Hintergrund: Glukokortikoide spielen bei der Behandlung der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) eine wichtige Rolle. Allerdings können supraphysiologische Dosen die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA) unterdrücken. Eine Unterdrückung der HPA-Achse, die zu einer verminderten Cortisolreaktion führt, kann eine beeinträchtigte Stressreaktion und eine unzureichende Wirtsabwehr gegen Infektionen verursachen, die nach wie vor eine Ursache für Morbidität und Tod sind. Die Suppression tritt in der Regel in den ersten Tagen nach Absetzen der Glukokortikoidtherapie auf, die genaue Dauer ist jedoch unklar. Diese Übersichtsarbeit ist die zweite Aktualisierung einer bereits veröffentlichten Cochrane Übersichtsarbeit.
Zielsetzungen: Untersuchung des Auftretens und der Dauer der Unterdrückung der HPA-Achse nach (jedem Zyklus der) Glukokortikoidtherapie bei ALL im Kindesalter.
Suchmethoden: Wir durchsuchten das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 11), MEDLINE/PubMed (von 1945 bis Dezember 2016) und Embase/Ovid (von 1980 bis Dezember 2016). Darüber hinaus durchsuchten wir Referenzlisten relevanter Artikel, Konferenzberichte (der International Society for Paediatric Oncology und der American Society of Clinical Oncology von 2005 bis einschließlich 2016 und der American Society of Pediatric Hematology/Oncology von 2014 bis einschließlich 2016) sowie Datenbanken mit laufenden Studien (das International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN)-Register über http://www.controlled-trials.com, das Register der National Institutes of Health (NIH) über www.clinicaltrials.gov, und die International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über apps.who.int/trialsearch) am 27. Dezember 2016.
Auswahlkriterien: Alle Studiendesigns, außer Fallberichte und Patientenserien mit weniger als 10 Kindern, die die Auswirkungen einer Glukokortikoidtherapie bei ALL im Kindesalter auf die Funktion der HPA-Achse untersuchen.
Datenerhebung und Analyse: Zwei Autoren führten unabhängig voneinander die Studienauswahl durch. Ein Review-Autor extrahierte die Daten und bewertete das „Risk of bias“; ein weiterer Review-Autor überprüfte diese Informationen.
Hauptergebnisse: Wir identifizierten 10 Studien (insgesamt 298 Kinder; wir identifizierten zwei Studien für diese Aktualisierung), darunter zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die die Nebennierenfunktion bewerteten. Keine der eingeschlossenen Studien untersuchte die HPA-Achse auf der Ebene des Hypothalamus, der Hypophyse oder beider. Aufgrund der erheblichen Unterschiede zwischen den Studien konnten wir die Ergebnisse nicht zusammenfassen. Alle Studien wiesen Probleme mit dem Risiko einer Verzerrung auf. Die eingeschlossenen Studien zeigten, dass eine Nebenniereninsuffizienz bei fast allen Kindern in den ersten Tagen nach Beendigung der Glukokortikoidbehandlung bei ALL im Kindesalter auftritt. Die meisten Kinder erholten sich innerhalb weniger Wochen, aber eine kleine Anzahl von Kindern hatte eine andauernde Nebenniereninsuffizienz, die bis zu 34 Wochen andauerte.In den einbezogenen Studien wurden mehrere Risikofaktoren für eine (anhaltende) Nebenniereninsuffizienz untersucht. Zunächst untersuchten drei Studien, darunter zwei RCTs, den Unterschied zwischen Prednison und Dexamethason in Bezug auf das Auftreten und die Dauer der Nebenniereninsuffizienz. In den RCTs wurden keine Unterschiede zwischen den Prednison- und Dexamethason-Armen festgestellt. In der anderen (Beobachtungs-)Studie erholten sich Kinder, die Prednison erhielten, früher als Kinder, die Dexamethason erhielten. Zweitens schien die Behandlung mit Fluconazol die Dauer der Nebenniereninsuffizienz zu verlängern, was in zwei Studien untersucht wurde. In einer dieser Studien wurde berichtet, dass dieser Effekt nur dann auftrat, wenn die Kinder Fluconazol in einer höheren Dosis als 10 mg/kg/d erhielten. Schließlich wurde in zwei Studien das Vorhandensein von Infektionen, Stressepisoden oder beidem als Risikofaktor für eine Nebenniereninsuffizienz untersucht. In einer dieser Studien (einer RCT) fanden die Studienautoren keinen Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Infektion/Stress und einer Nebenniereninsuffizienz. In der anderen Studie wurde festgestellt, dass eine erhöhte Infektion mit einer längeren Dauer der Nebenniereninsuffizienz verbunden war.
Schlussfolgerungen der Autoren: Wir kamen zu dem Schluss, dass eine Nebenniereninsuffizienz häufig in den ersten Tagen nach Beendigung der Glukokortikoidtherapie bei ALL im Kindesalter auftritt, aber die genaue Dauer ist unklar. Es lagen keine Daten über die Werte des Hypothalamus und der Hypophyse vor; daher konnten wir keine Schlussfolgerungen zu diesen Ergebnissen ziehen. Kliniker können in Erwägung ziehen, in den ersten Wochen nach Absetzen der Glukokortikoidtherapie bei ALL im Kindesalter eine Glukokortikoid-Ersatztherapie zu verschreiben, um das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen zu verringern. Besondere Aufmerksamkeit sollte Patienten gewidmet werden, die eine Fluconazol-Therapie und möglicherweise ähnliche Antimykotika erhalten, da diese Behandlungen die Dauer der Nebenniereninsuffizienz verlängern können, insbesondere wenn sie in einer Dosis von mehr als 10 mg/kg/d verabreicht werden.Schließlich wäre es wichtig, die Beziehung zwischen der vorliegenden Infektion/Stress und der Nebenniereninsuffizienz in einer größeren, speziell für diesen Zweck konzipierten Studie weiter zu untersuchen.