Abstract
Die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (LSG) erfreut sich zunehmender Beliebtheit bei der Behandlung von morbider Adipositas. Es handelt sich um ein einfaches, kostengünstiges Verfahren, das innerhalb kurzer Zeit zu einer deutlichen Gewichtsabnahme führt. Die LSG ist ein sicheres Verfahren mit einer niedrigen Komplikationsrate. Die auftretenden Komplikationen können jedoch zu Morbidität und sogar Mortalität führen. Die wichtigsten Komplikationen sind Klammernahtblutungen, Strikturen und Klammernahtlecks. In diesem Beitrag wird ein Patient vorgestellt, bei dem 16 Monate nach einer LSG ein Klammernahtleck auftrat. Es wird ein Überblick über die aktuelle Literatur zu dieser Komplikation gegeben und eine Strategie für das Management von Magenlecks nach LSG vorgeschlagen.
1. Einleitung
Morbide Adipositas ist in den westlichen Kulturen zu einer verbreiteten Epidemie geworden und breitet sich langsam auf den Rest der Welt aus. Bis zum Jahr 2025 werden schätzungsweise 40 % der amerikanischen Gesellschaft krankhaft fettleibig sein. Obwohl viele diätetische Therapien zur Verfügung stehen, scheinen die Patienten am besten auf chirurgische Eingriffe anzusprechen.
Aktuelle chirurgische Strategien sind das laparoskopisch verstellbare Magenband (LAGB), die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (LSG), der laparoskopische Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGBP) und die laparoskopische biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (LBPD-DS) .
Die LSG hat sich aufgrund ihrer Einfachheit und geringen Komplikationsrate durchgesetzt. Die LSG wurde erstmals im Jahr 2000 von Gagner und Patterson als Teil eines duodenalen Switch-Verfahrens durchgeführt. Regan et al. schlugen die Sleeve-Gastrektomie als ersten Schritt der Magenbypass-Operation als alternatives Verfahren bei adipösen Patienten mit hohem Risiko vor, um die Mortalität und Morbidität zu senken. Gegenwärtig ziehen viele Chirurgen die Magenbypass-Operation als eigenständiges Verfahren in Betracht, das fettleibigen Patienten eine erhebliche Gewichtsreduktion ermöglicht. Es hat sich gezeigt, dass es so effektiv ist wie eine Reduzierung des Übergewichts um 60-70 % innerhalb von 3 Jahren .
Die physiologische und anatomische Begründung für die Wirksamkeit der LSG wird auf die Verringerung der Gesamtkapazität des Magens zurückgeführt, was einen restriktiven Effekt verdeutlicht. Darüber hinaus ist eine orexigene/anorexigene hormonelle Veränderung aufgrund der Entfernung der Ghrelin-produzierenden Zellen des Fundus offensichtlich.
Die LSG ist ein einfaches chirurgisches Verfahren, das zu einer niedrigen Komplikationsrate mit unbedeutenden langfristigen Ernährungsdefiziten führt, insbesondere im Vergleich zu anderen alternativen, aggressiveren bariatrischen Verfahren. Zu den Komplikationen gehören hauptsächlich Blutungen aus der Klammernaht, Strikturen (in der Regel im mittleren oder distalen Teil des Restmagens) und als schwerste und gefährlichste Komplikation Klammernahtleckagen. Die gemeldeten Raten von Magenlecks aus der Klammernaht liegen bei 1,4-2,5 % für primäre Sleeve-Gastrektomien und bei 16-20 % für reoperative Eingriffe, bei denen zuvor eine Magenoperation durchgeführt wurde.
Das Ziel dieses Artikels ist es, eine einzigartige Präsentation eines späten Magenlecks zu präsentieren und einen Überblick über den aktuellen Ansatz zur Behandlung von Magenlecks nach LSG zu geben.
2. Fallbericht
2.1. Chirurgische Technik
Vorangegangene Veröffentlichungen haben das Verfahren der LSG akribisch im Detail beschrieben. Das Verfahren begann mit der Verabreichung von 15 mmHg im Peritoneum. Es werden 4 Trokare platziert: ein 15 mm, zwei 10 mm und ein 5 mm. Ein 32F-Bougie wird vom Anästhesisten in den Magen eingeführt, um den Chirurgen bei der Durchführung einer entsprechenden Teilung zu unterstützen. Von 2-3 cm proximal des Pylorus bis 1 cm distal des His-Winkels wird der Magen mit einem Endo GIA Klammernahtgerät (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) geteilt, wobei ein Magenbeutel mit einem Fassungsvermögen von 60-80 ml zurückbleibt. Vor der Klammerung werden Gefäße mit größerer Krümmung mit dem LigaSure-Gerät (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA) geteilt.
2.2. Patient
Ein 42-jähriger Mann stellte sich mit langjähriger morbider Adipositas mit einem BMI von 45 und einem Gewicht von 148 Kilogramm vor. Zu seinen Begleiterkrankungen gehörte ein mit Enalapril behandelter Bluthochdruck. Die vorherige chirurgische Anamnese war eine LAGB im Jahr 2001 mit einem BMI von 40 und einem Gewichtsverlust von 35 Kilogramm. Diese Operation führte zu einer Gewichtsabnahme von 140 auf 105 Kilogramm innerhalb von 2 Jahren. Im März 2009 wurde das verstellbare Magenband aufgrund einer erneuten Gewichtszunahme zur Vorbereitung auf die LSG entfernt. Die LSG mit Verstärkungsnähten, die zwei Monate später durchgeführt wurde, verlief ereignislos; der Patient wurde 2 Tage lang stationär behandelt, ohne dass es zu postoperativen Komplikationen kam. Anschließend wurde er nach Hause entlassen. Innerhalb eines Jahres nach dem Eingriff nahm der Patient an 3 Nachuntersuchungen teil, die alle unauffällig verliefen. Er hat 55 Kilogramm Übergewicht verloren. Beachten Sie, dass sich der Patient in diesem Zeitraum keiner endoskopischen Untersuchung unterzogen hat.
Sechzehn Monate nach der LSG stellte sich der Patient mit Fieber von 39°C, Schmerzen im linken Oberbauch und Schüttelfrost für die Dauer von zwei Wochen im Krankenhaus vor. Die Laborbefunde waren bis auf eine Leukozytose von /L unauffällig. Bei der körperlichen Untersuchung war der Unterleib schmerzempfindlich.
Die CT-Untersuchung ergab einen cm großen Abszess mit Luft-Flüssigkeitsspiegel entlang der subdiaphragmatischen Grenze in der Nähe der gastroösophagealen Verbindung (Abbildung 1). Es wurde kein Magenleck festgestellt. Der Abszess wurde mit einem 7-French-Drainageschlauch drainiert. Es wurden 200 ml eitriges Material abgelassen.
Die CT-Untersuchung ergab einen Abszess mit einer Größe von einem Zentimeter, der sich entlang der subdiaphragmatischen Grenze in der Nähe der gastroösophagealen Verbindung befand. Im CT wurde kein Magenleck festgestellt. Der Abszess wurde mit einem 7-französischen Drainageschlauch drainiert (Pfeil).
Bei der Gastrografin-Schluck-Durchleuchtung wurde kein Leck festgestellt (Abbildung 2). Die Gastrografin-Fluoroskopie wurde durch die Drainagesonde durchgeführt und imitierte ein „Gastrografin-Fistulographie“-Bild (Tubogramm), das das Magenleck erfolgreich darstellte (Abbildung 3). Bei der oberen Endoskopie mit Methylenblau-Test wurde die Fistelöffnung eindeutig identifiziert und 2 cm distal der squamokolumnaren Junktionsstelle (Z-Linie) lokalisiert (Abbildung 4). Die Fistel wurde mit einem neu entwickelten 10-mm-Metallclip (Ovesco-Produkt, Ovesco Endoscopy GmbH, Tübingen, Deutschland) hermetisch verschlossen (Abbildung 5).
Gastrografin-Durchleuchtung des oberen Gastrointestinaltrakts; es wurde kein Leck festgestellt (Pfeil zeigt auf „Hülse“).
Gastrografin-Fluoroskopie durch die Drainagesonde, die eine „Gastrografin-Fistulographie“ (Tubogramm) imitiert und das Magenleck erfolgreich darstellt (Pfeil).
Bei der oberen Endoskopie mit MB-Test wurde die Fistelöffnung eindeutig identifiziert und 2 cm distal der Squamocolumnar Junction (-Linie) lokalisiert (Pfeil).
Die Fistel wurde hermetisch verschlossen, indem ein neu entwickelter 10-mm-Metallclip über dem Endoskop eingesetzt wurde.
Drei Wochen später stellte sich der Patient erneut mit leichten Schmerzen in der linken Flanke vor. Die CT-Bildgebung zeigte, dass die Clips an Ort und Stelle waren und kein Hinweis auf ein erneutes Leck vorlag. Die Drainage wurde noch bei der gleichen Visite entfernt.
3. Diskussion
Die LSG wird zu einem sehr beliebten eigenständigen chirurgischen Verfahren bei der Behandlung von morbider Adipositas. Von den wenigen Komplikationen sind die häufigsten und wichtigsten Klammerblutungen, Strikturen (in der Regel im mittleren oder distalen Teil des Restmagens) und die schwerste und gefährlichste Komplikation Klammerleckagen. Die Berichte über Magenlecks nach LSG liegen zwischen 0,7 % und 5,3 % (Mittelwert 2,3 %). Magenlecks treten am ehesten im proximalen Drittel des Magens auf, in der Nähe des gastroösophagealen Übergangs, aufgrund des hohen Magendrucks mit beeinträchtigter peristaltischer Aktivität und Ischämie.
Csendes et al. haben ein Klassifizierungssystem für Magenlecks entwickelt, das auf drei Parametern beruht: Zeitpunkt des Auftretens nach der Operation, Ausmaß oder Schweregrad und Ort. Die drei Kategorien sind frühe Lecks, die 1-4 Tage nach der Operation auftreten, mittlere Lecks, die 5-9 Tage nach der Operation auftreten, und späte Lecks, die am Tag 10 oder später nach der Operation auftreten. Dieser Fallbericht ist insofern einzigartig, als es sich um eine seltene Langzeitform eines Magenlecks nach LSG handelt. Er zeigt, dass die Nachsorge bei LSG-Komplikationen verlängert werden sollte, insbesondere bei Patienten mit erhöhten Risikofaktoren. Der Schweregrad von Magenlecks wird unterteilt in Typ I: subklinische Lecks, die als lokale Lecks ohne Auslaufen oder Ausbreitung auftreten, und Typ II: Lecks, die zur Ausbreitung oder Diffusion in die Bauch- oder Pleurahöhle führen. Es wurde festgestellt, dass extraluminale Magenlecks, wenn sie nicht sofort und korrekt behandelt werden, zu Magen-Haut-Fisteln, Peritonitis, Abszessen, Sepsis, Organversagen und Tod führen können.
Die Ursache für ein Magenleck ist ein Hinweis auf eine Anomalie oder ein Versagen des normalen Heilungsprozesses des Gewebes. Es besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass lokale Risikofaktoren, die zu einem Leck beitragen, eine gestörte Heilung der Nahtlinie aufgrund einer Klammerdehiszenz, eine schlechte Durchblutung und eine Infektion sind. Diese Risikofaktoren tragen zu einem Sauerstoffmangel und einer anschließenden Ischämie des Gewebes bei. Csendes et al. bezweifeln direkt, dass die Klammernaht-Dehiszenz ein wahrscheinlicher Risikofaktor ist, was auf die Effizienz des ENDOGIA-Geräts zurückzuführen ist, mit dem drei Klammernahtlinien gesetzt werden. Es wird behauptet, dass die eigentliche Ursache für diese Leckagen in einer Form der thermischen Schädigung des Gewebes durch die laparoskopischen Instrumente wie die Endoklammern oder Elektrokauterisationsgeräte liegt. Baker schlägt zwei Hauptkategorien von Lecks vor: klassische ischämische Lecks, die in der Regel zwischen 5-6 Tagen nach der Operation auftreten, und mechanische Gewebelecks, die in der Regel innerhalb von 2 Tagen nach der Operation auftreten. In dem hier vorgestellten Fall eines Magenlecks 16 Monate nach einer LSG ist der genaue Mechanismus unklar. Die Diagnose eines Magenlecks kann schwierig sein, da die Symptome von asymptomatisch bis hin zu einem schweren septischen Schock reichen können. Die üblichen Symptome können septischer Natur sein: Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Leukozytose, Abdominalschmerzen und Peritonitis. Burgos et al. berichten, dass in einer Serie von 7 Lecks bei 214 Patienten (3,3 %) das erste Anzeichen für ein frühes Leck eine Tachykardie war. In einer anderen Serie von 9 Lecks bei 210 Patienten behaupten Hamilton et al., dass eine Tachykardie von 120 Schlägen pro Minute (bpm) das wichtigste diagnostische Zeichen für ein Magenleck sein kann. Csendes et al. berichteten, dass Fieber der wichtigste und klinische Indikator für ein Magenleck ist. In ihrer Serie von 16 Magenlecks bei 343 Patienten (4,66 %) wurde in allen drei Kategorien von Lecks – früh, mittel und spät – durchgängig Fieber festgestellt. Interessanterweise war Fieber das häufigste und am frühesten erkannte Anzeichen, noch vor der Bestätigung des Vorhandenseins eines Lecks durch radiologische Technik. Im vorliegenden Fall war Fieber das erste und durchgängigste Symptom, was den Gedanken unterstreicht, dass die ersten offensichtlichen Symptome bei der Diagnosestellung von besonderer Bedeutung sind.
Es gibt derzeit kein Protokoll, das zeigt, wie man ein Magenleck handhabt und behandelt. In der Literatur sind sich die Autoren jedoch einig, dass der Zeitpunkt der Diagnose eine wichtige Rolle bei der Entscheidung über die Invasivität und Dringlichkeit der Behandlung spielt. Eine frühe Diagnose (3 Tage) hat nachweislich eine bessere Prognose, wenn sie sofort chirurgisch behandelt wird: entweder laparoskopische oder offene Ausschwemmung, Anlegen einer Drainage und erneutes Vernähen des Lecks, wenn sich das Gewebe noch in einem frühen Entzündungsstadium befindet. Späte Diagnosen können konservativer behandelt werden: Einlegen einer Drainage, enterale Ernährung, NPO, hochdosierter Protonenpumpenhemmer und Breitbandantibiotika. Wöchentliche fluoroskopische Untersuchungen werden empfohlen, um eine ordnungsgemäße Heilung zu gewährleisten und festzustellen, ob eine invasivere Behandlung erforderlich ist.
Nach dem ersten internationalen Konsensgipfel für die Sleeve-Gastrektomie umfasste die Behandlung von Leckagen frühes Übersähen, Drainage (CAT oder offen), endoskopisches Clipping und persistierende Fisteln, die Fibrinkleber, Stents, Roux-Schleife und sogar eine vollständige Gastrektomie erfordern. Nguyen et al. haben Erfolge bei der Behandlung von Magenlecks mit endoskopischem Stenting gezeigt. Da der Stent nur bei Lecks in der proximalen und mittleren Magenhülse für eine ordnungsgemäße Abdichtung sorgen kann, sollte er als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden. In ihrer jüngsten Studie haben Bege et al. einen erfolgreichen Ansatz für die endoskopische Behandlung von postbariatrischen Fistelkomplikationen vorgeschlagen. Es besteht aus drei Schritten: Spülung und Drainage der perianastomotischen Flüssigkeit (natürliche endoskopische transluminale endoskopische Chirurgie „NOTES“), Fistelumleitung durch Einsetzen eines abgedeckten Stents und schließlich Verschluss der Fistel durch Clips oder Kleber (entweder Fibrin oder Cyanoacrylat). Bege et al. haben eine sichere und wirksame Behandlungsmodalität für Komplikationen bei postbariatrischen Eingriffen aufgezeigt, die dazu ermutigt, die Erstbehandlung mit endoskopischen Techniken durchzuführen und unnötige chirurgische Eingriffe zu vermeiden.
Ein wichtiger Punkt, der angesprochen werden muss, ist die Frage, wie diese Lecks vermieden werden können. Da die genaue Ätiologie der meisten Lecks nicht sicher definiert werden kann, sollten die chirurgischen Techniken als ein Bereich betrachtet werden, der für Verbesserungen offen ist. Es besteht Einigkeit darüber, dass thermische Schäden, die durch die laparoskopischen Geräte verursacht werden, ein Faktor sein können, der zur Entstehung von Magenlecks beiträgt. Nach Baker und Armstrong und vielen anderen ist es ratsam, das zu manipulierende Gewebe vorsichtig zu komprimieren und die Position beizubehalten, um genügend Zeit für den Austritt von Flüssigkeiten und das problemlose Setzen der Klammern zu haben. Ein Konsens der sanften Kompression für etwa 10 Sekunden sollte ausreichen, um das Trauma des Gewebes zu reduzieren.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die LSG als alleinige Behandlung der Wahl bei morbider Adipositas beliebt ist. Es hat sich gezeigt, dass sie äußerst erfolgreich ist, wenn es darum geht, das Übergewicht der Patienten innerhalb kurzer Zeit zu reduzieren. Darüber hinaus trägt eine kurze Liste von Komplikationen zu ihrer Attraktivität als Behandlung bei. Unter anderem kann ein Magenleck nach einem LSG-Eingriff eine sehr ernste, lebensbedrohliche Komplikation sein, die sofort behandelt werden muss. Derzeit gibt es in der Literatur noch keinen absoluten Algorithmus für das Management und die Behandlung von Magenlecks; es besteht jedoch ein Konsens darüber, dass der Zeitpunkt der Diagnose, der Schweregrad und die Lokalisation bei der Erstellung eines Behandlungsplans eine Rolle spielen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.