Solitärer Lungenknoten

Einführung und Definition

Der solitäre Lungenknoten (SLN) ist definiert als eine einzelne, relativ kugelförmige radiologische Trübung mit einer Größe von bis zu 3 cm, die von belüftetem Lungenparenchym umgeben ist. Außerdem sollten keine anderen Anomalien wie Atelektase, Hilusvergrößerung oder Pleuraerguss vorliegen.

Fokale pulmonale Läsionen, die größer sind (>3 cm), werden als Lungenmassen klassifiziert. Sie gelten bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig.

Knötchen mit einer Größe von weniger als 8-10 mm werden als „kleine“ oder „subzentimetrische“ Lungenknötchen eingestuft. Sie müssen anders behandelt werden, da ihr bösartiges Potenzial im Vergleich zu größeren Knoten sehr gering ist.

Knoten werden auf der Grundlage der CT-Abschwächung weiter als solide, subsolide oder nichtsolide klassifiziert. Ein solider Knoten ist ein Knoten, der das gesamte Lungenparenchym in seinem Inneren vollständig verdunkelt. Subsolide Knoten sind solche, deren Teile solide sind, und nichtsolide Knoten sind solche, die keine soliden Teile aufweisen. Subsolide und nicht-solide Knoten haben im Vergleich zu soliden Knoten eine höhere Wahrscheinlichkeit, bösartig zu sein.

Epidemiologie

SLN ist ein häufiger Zufallsbefund bei Röntgenaufnahmen der Brust. Frühere Berichte über die Inzidenz basierten auf Röntgenaufnahmen der Brust (CXR). Mit dem zunehmenden Einsatz der Computertomographie (CT) des Brustkorbs steigt die Inzidenz drastisch an, insbesondere wenn kleinere Knoten, die nur auf der CT-Untersuchung erkennbar sind, mit einbezogen werden. Einige Studien berichten, dass bis zu 50 % der Raucher im Alter von 50 Jahren oder älter Lungenknoten in der Computertomographie des Brustkorbs aufweisen.

Interessanterweise können viele solitäre Lungenknoten, die auf Röntgenbildern des Brustkorbs festgestellt werden, falsch positiv sein. In einer Studie, die auch subzentimetergroße Knoten einschloss, wurden mehr als die Hälfte der auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs gefundenen Knoten durch Niedrigdosis-CT-Scans nicht bestätigt.

In einer Studie, die zwischen 2006 und 2012 in einem großen integrierten Gesundheitssystem durchgeführt wurde, stieg die jährliche Häufigkeit der CT-Bildgebung des Brustkorbs bei allen erwachsenen Mitgliedern von 1,3 % auf 1,9 %. Die Häufigkeit der Identifizierung von Knoten stieg bei allen durchgeführten Untersuchungen von 24 % auf 31 %. Während die jährliche Rate der Thorax-CTs von 15,4 auf 20,7 pro 1.000 Personenjahre anstieg, erhöhte sich die Rate der identifizierten Knoten von 3,9 auf 6,6 pro 1.000 Personenjahre. Die Rate der neuen Lungenkrebsdiagnosen blieb jedoch stabil. Diese Studie schätzt, dass bei mehr als 1,5 Millionen erwachsenen Amerikanern jedes Jahr ein Lungenknoten entdeckt wird. Die häufigere Identifizierung von Knoten ging nicht mit einer Zunahme der Diagnose von Krebsknoten einher.

Bedeutung von Lungenknoten

Die Möglichkeit, dass es sich bei einem einzelnen Lungenknoten um eine potenziell heilbare Form des Bronchialkarzinoms handelt, macht ihn äußerst bedeutsam. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate für resezierte bösartige SLN kann bis zu 80 % betragen, ist aber bei inoperablen bronchogenen Karzinomen extrem niedrig. Daher ist eine frühere Diagnose äußerst wichtig. Die Inzidenz der Bösartigkeit von SLN ist sehr unterschiedlich; Daten aus Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Mehrzahl der bei Computertomographien (CT) entdeckten Lungenknoten gutartig ist. Einer der wichtigsten Faktoren ist die Größe der Läsion.

Die häufigsten Ursachen für gutartige Lungenknötchen sind infektiöse Granulome (wie Tuberkulose, Histoplasmose usw.), unspezifische Granulome, Hamartome usw. Mehrere andere, weniger häufige Ursachen wie Fibrose und Atelektase wurden in der Literatur als Ursachen für gutartige Knoten beschrieben.

Die häufigsten Ursachen für bösartige Lungenknoten sind Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom und solitäre Metastasen.

Faktoren zur Vorhersage der Möglichkeit einer Bösartigkeit

Einer der ersten Schritte bei der Bewertung solitärer Lungenknoten ist die Einschätzung der „Vortest“-Wahrscheinlichkeit. Mehrere klinische und radiologische Faktoren helfen dem Kliniker bei der Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer Malignität. Es gibt mehrere Prognosemodelle zur Abschätzung des Malignitätsrisikos bei Lungenknoten. Die klinische Beurteilung ist eine alternative Möglichkeit zur Schätzung der Vortestwahrscheinlichkeit.

Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs ist erforderlich, um auf dem Röntgenbild der Brust die Nachahmung eines Lungenknotens auszuschließen (z. B. Schatten auf der Brustwarze, Rippenläsionen usw.) und um die wichtigen radiologischen Variablen klar zu definieren. Ein CT mit Kontrastmittel ist vorzuziehen, da es helfen kann, die Anreicherung des Knotens zu bestimmen und das Mediastinum besser zu beurteilen. Wird eine Biopsie empfohlen, hilft die CT bei der Festlegung des Vorgehens.

Wichtige Prädiktoren für das maligne Potenzial eines solitären Lungenknotens werden im Folgenden erörtert:

Alter

Klinisch gesehen ist das Alter einer der unabhängigen Prädiktoren für Malignität. Daher sind Knoten bei älteren Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit bösartig als bei jüngeren Patienten.

Raucherbiografie

Es ist allgemein bekannt, dass Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern ein höheres Risiko für Lungenkrebs haben. Je länger die Zeit seit dem Rauchstopp ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit.

Krebsvorgeschichte

Eine frühere Krebserkrankung außerhalb des Brustkorbs hat sich als unabhängiger Prädiktor für die Vorhersage des bösartigen Potenzials erwiesen.

Größe

Radiologisch gesehen ist die Größe einer der wichtigsten Prädiktoren. Läsionen mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm haben ein sehr hohes malignes Potenzial und sollten daher bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig angesehen werden. Läsionen, die kleiner als 1 cm sind, haben ein geringeres bösartiges Potenzial, und die Fleischner-Gesellschaft hat gesonderte Leitlinien für die Behandlung solcher „kleinen“ Knoten herausgegeben.

Lage

Die Lage der Knoten in der Lunge ist ein weiterer wichtiger Prädiktor, da Knoten in den oberen Lappen eher bösartig sind. Obwohl die Ätiologie dieser Vorliebe unklar ist, könnte eine höhere Konzentration von inhalierten Karzinogenen eine Möglichkeit sein.

Verkalkung

Die Verkalkung des Knotens ist eines der wichtigsten radiologischen Zeichen für die Gutartigkeit, aber nur, wenn das Muster charakteristisch ist. Verkalkungen sollten besser durch eine CT-Untersuchung als durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs beurteilt werden, da deren Empfindlichkeit sehr gering ist.

Muster der Verkalkung

Diffuse, zentrale und laminare Muster deuten auf eine gutartige Läsion hin, während Popcorn-Muster der Verkalkung auf Hamartome hindeuten. Andererseits schließt ein punktförmiges, gesprenkeltes oder exzentrisches Kalzifizierungsmuster eine bösartige Läsion nicht aus.

Wachstumsrate

Ein weiterer sehr wichtiger Vorhersagefaktor ist die Wachstumsrate. Beginnen Sie niemals mit der Beurteilung eines Lungenknotens, ohne ihn mit früheren radiologischen Aufnahmen zu vergleichen. Dies gilt für die meisten zufällig diagnostizierten radiologischen Anomalien.

Verdopplungszeit

Die Verdopplungszeit der meisten bösartigen Läsionen liegt zwischen 20 und 300 Tagen. Das Volumen der Läsion verdoppelt sich zuerst, bevor die Größe zunimmt. Als Faustregel gilt: Bleibt die Größe des Lungenknotens mehr als zwei Jahre lang stabil, ist er gutartig. In sehr seltenen Fällen kann es jedoch Ausnahmen geben.

Läsionsmerkmale

Knötchen mit glatter Kontur sprechen für gutartige Läsionen, während ein lobulierter oder spikulierter Rand stark auf eine bösartige Erkrankung hindeutet. Luftbronchogramme werden nicht nur bei Pneumonien, sondern auch bei bösartigen Knoten beobachtet. Ein Enhancement nach intravenösem Kontrastmittel ist charakteristisch für bösartige Knoten aufgrund ihrer hohen Vaskularität.

Wanddicke

Bei einer echten kavitatorischen Läsion beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit mehr als 80 %, wenn die maximale Wanddicke mehr als 15 mm beträgt.

Modelle zur Vorhersage des Bösartigkeitsrisikos

Unter Verwendung der oben erläuterten Risikofaktoren wurden mehrere Modelle zur Abschätzung des bösartigen Potenzials von Lungenknoten erstellt. Zwei erwähnenswerte Modelle und die wichtigsten Prädiktoren, die in diesen Modellen verwendet werden, sind:

Mayo-Clinic-Modell

Vorgeschichte von extrathorakalem Krebs
Knötchenmorphologie
aktuelles oder früheres Rauchen
Lokalisation – obere Lunge
Durchmesser des Knotens
Alter

Veterans Affairs Modell

Gegenwärtiges oder früheres Rauchen
Alter
Durchmesser des Moduls
Zeit seit Raucherentwöhnung

Brock Universitätsmodell

Alter
Geschlecht
Krebs in der Familie
Emphysem
Knotengröße
Knotentyp (nicht fest, teilweise solide vs. solide)
Lokalisation des Knötchens
Anzahl der Knötchen
Vernarbung

Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Flächen unter der Receiver-Operating-Characteristic-Curve für beide Modelle, so dass sie bei der Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit gleich genau waren.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose von SLN ist breit gefächert und kann grob in bösartige und gutartige Kategorien unterteilt werden.

Bösartige Ursachen

1. Primäre Lungenmalignität: Die besorgniserregendste Möglichkeit einer SLN ist ein primäres Lungenmalignom. In abnehmender Häufigkeit sind die folgenden Ursachen für bösartige SLN zu nennen: Adenokarzinom (macht fast die Hälfte aller bösartigen SLN aus), Plattenepithelkarzinom, undifferenziertes nicht-kleinzelliges Karzinom, kleinzelliger Lungenkrebs und bronchoalveoläres Karzinom.

2. Metastasierung: Solitäre Metastasen machen etwa 10 % der bösartigen SLN aus. Sarkome, Brustkrebs, Dickdarmkrebs, Nierenzellkarzinom und maligne Melanome gehören zu den häufigsten bösartigen Erkrankungen, die Lungenmetastasen verursachen.

3. Seltene Tumoren: Karzinoide Tumore, Teratome, Lymphome sind weitere Möglichkeiten.

Benigne Ursachen

1. Infektiöse Ursachen: Infektiöse Granulome machen die Mehrheit der gutartigen SLN aus. Die häufigsten infektiösen Ursachen für SLN sind Tuberkulose, Histoplasmose, Nocardiose, Pilzmycetome und Lungenentzündung.

2. Gutartige Tumore: Das Hamartom ist einer der gutartigen Tumore, die SLN verursachen können.

3. Entzündliche Ursachen: Sarkoidose, rheumatoide Arthritis und Wegner-Granulomatose gehören zu den entzündlichen Erkrankungen, die SLN verursachen.

Diagnostische Bewertung

Zur Bewertung des solitären Lungenknotens stehen mehrere radiologische Untersuchungen zur Verfügung, die unterschiedliche Merkmale aufweisen.

Röntgenaufnahme des Brustkorbs

Der erste Schritt bei der Diagnose ist eine sorgfältige Überprüfung der Röntgenaufnahme des Brustkorbs, wenn möglich durch einen Radiologen. Es werden zwei Ansichten empfohlen, obwohl die seitliche Projektion Knoten übersehen kann. Achten Sie immer auf Artefakte wie Brustwarzenschatten. Mehrere Studien haben gezeigt, dass viele solitäre Knoten beim Röntgen der Brust übersehen werden können.

Die Subtraktionsradiographie mit doppelter Energie

Diese neue Technik hat die Fähigkeit der Radiographie, Knoten zu erkennen, deutlich verbessert. Dieses digitale Radiographiesystem ist jedoch noch nicht weit verbreitet.

Computertomographie des Brustkorbs

Die Computertomographie ist empfindlicher und spezifischer als das Röntgen des Brustkorbs. Je dünner die Schichtdicke ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Knoten entdeckt wird. Frühere radiologische Aufnahmen des Brustkorbs müssen immer mit neuen Bildern verglichen werden, wenn ein Knoten entdeckt wird. CT-Scans liefern spezifischere Informationen über die Lage und die Merkmale des Knotens.

Computertomographie-Densitometrie:

Dies ist eine empfindliche Technik, aber nicht spezifisch. Diese Technik wird jedoch nicht mehr verwendet.

Magnetresonanztomographie

Sie wird derzeit nicht für die SLN-Bewertung empfohlen.

FDG-PET

Dies ist einer der heute in der Onkologie am häufigsten verwendeten Tests. Es handelt sich um einen nicht-invasiven Funktionstest. FDG ist ein Analogon von Glukose, das selektiv von bösartigen Zellen aufgenommen wird. FDG reichert sich in diesen Zellen an und beginnt Photonen zu emittieren, da FDG ein Positronen emittierendes Radionuklid ist. Diese Photonen werden vom PET-Scanner erfasst, und die Computersoftware lokalisiert die Anomalie anhand dieser Informationen.

Eine unkontrollierte Hypoglykämie könnte zu einem falsch negativen Befund führen, aber dies wird nicht allgemein akzeptiert. Einige bösartige Tumore wie Karzinoide und muzinöse Adenokarzinome können ebenfalls einen falsch-negativen Befund verursachen.

Die PET-Untersuchung wird bei Patienten mit geringer bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit einer bösartigen Erkrankung empfohlen und NICHT bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit einer bösartigen Erkrankung.

Nachfolgend sind die invasiven diagnostischen Ansätze aufgeführt, die bei der Behandlung von SLN zur Verfügung stehen:

Transthorakale Nadelbiopsie

Die transthorakale Biopsie wird in der Regel CT-geführt, kann aber auch unter Durchleuchtung durchgeführt werden. Obwohl die Sensitivität der Nadelbiopsie von mehreren Faktoren abhängt, scheint die CT-Führung in mehreren Studien eine höhere Sensitivität zu haben als die fluoroskopische Führung. Eine der häufigsten Komplikationen ist der Pneumothorax, doch treten größere Komplikationen, die einen Eingriff erfordern, nur in etwa 5 % der Fälle auf. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass nicht-diagnostische Biopsien eine Malignität nicht ausschließen.

Bronchoskopie

Obwohl viele Faktoren die Wahl zwischen Bronchoskopie und transthorakaler Biopsie beeinflussen, sind die wichtigsten die Nähe zur Luftröhre und zu anderen wichtigen zentralen Atemwegen, die Größe der Läsion und die Präferenz des Operateurs.

Ansatz zur Behandlung eines solitären Lungenknotens

Die Behandlung eines solitären Lungenknotens hängt von der Wahl zwischen folgenden Strategien ab:

Watchful waiting with close follow-up
Nonurgical biopsy, which includes CT-guided transthoracic and bronchoscopic biopsy
Surgery

Nach den 2013 ACCP Guidelines werden SLNs in folgende Gruppen eingeteilt:

8 mm oder größer
Läsionen kleiner als 8 mm
Nicht solide
Teilweise solide (>50% gemahlenes Glas)
Mehrere subsolide Knoten

Acht Millimeter werden als Cut-Acht Millimeter werden als Grenzwert verwendet, da das Malignitätsrisiko bei einer Läsionsgröße von 8 mm oder mehr deutlich ansteigt.

Allgemeines Vorgehen bei Lungenknoten:

Wenn der Knoten auf dem Röntgenbild der Lunge (CXR) erkannt wird, sollte ein CT des Brustkorbs durchgeführt werden (vorzugsweise mit Dünnschnitten durch den Knoten), um den Knoten zu charakterisieren.
CXR oder CT-Scan sollten mit früheren Bildgebungen verglichen werden, falls verfügbar. Wenn der Knoten seit mindestens 2 Jahren stabil ist, muss keine zusätzliche diagnostische Untersuchung durchgeführt werden. Auch wenn die Läsion ein gutartiges Verkalkungsmuster aufweist, sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich.

Einzelne solide Lungenknoten mit einer Größe zwischen 8 mm und 30 mm

Schätzen Sie die Vortestwahrscheinlichkeit vorzugsweise anhand validierter Modelle und kategorisieren Sie die Vortestwahrscheinlichkeit als niedrig, moderat oder hoch, basierend auf einem Score von <5%, 5%-65% bzw. >65%.
Knoten mit geringer Vortestwahrscheinlichkeit: Eine serielle Überwachung mit Niedrigdosis-Dünnschicht-CT-Scans ohne Kontrastmittel sollte nach 3 bis 6, 9 bis 12 und 18 bis 24 Monaten durchgeführt werden.
Knoten mit geringer bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit (5 %-65 %): Eine funktionelle Bildgebung, vorzugsweise mit PET, sollte zur Charakterisierung des Knotens durchgeführt werden. Eine Überwachung mit seriellen CT-Scans wird empfohlen, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit gering ist (<30%-40%) und die Ergebnisse eines funktionellen Bildgebungstests wie PET oder dynamisches CT negativ sind oder wenn ein umfassend informierter Patient diesen nicht aggressiven Behandlungsansatz bevorzugt.
Bei Knoten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit für Malignität (>65%) sollte keine funktionelle Bildgebung zur Charakterisierung des Knotens durchgeführt werden, sondern eine chirurgische Diagnose angestrebt werden. (Siehe Abbildung 1).

Abbildung 1.n

Subzentimeter große solitäre Lungenknoten (kleiner oder gleich 8 mm)

Das Management basiert auf zwei Hauptpunkten: Größe des Knotens und Vorhandensein von Risikofaktoren für Malignität.

1. Patienten ohne Risikofaktoren für Malignität

Kleiner als oder gleich 4 mm – Nachuntersuchung ist fakultativ.
Mehr als 4 mm bis 6 mm – Nachuntersuchung nach 12 Monaten. Wenn stabil, keine weitere Nachuntersuchung empfohlen.
Mehr als 6 mm bis 8 mm – Nachuntersuchung zwischen 6-12 Monaten empfohlen. Wenn stabil, wird eine Nachuntersuchung zwischen 18 und 24 Monaten empfohlen.

2. Patienten MIT Risikofaktoren für Malignität

Kleinere oder gleiche 4 mm – Nachuntersuchung nach 12 Monaten. Wenn stabil, wird keine weitere Nachuntersuchung empfohlen.
Mehr als 4 mm bis 6 mm – Nachuntersuchung zwischen 6 und 12 Monaten empfohlen. Wenn stabil, wird eine Nachuntersuchung zwischen 18 und 24 Monaten empfohlen.
Mehr als 6 mm bis 8 mm – Nachuntersuchung nach 3-6 Monaten, zweite Nachuntersuchung nach 9-12 Monaten und dritte Nachuntersuchung nach 24 Monaten.

Nicht-solide Knoten:

Nicht-solide Knoten mit einem Durchmesser von <5 mm erfordern keine weitere Untersuchung.
Nicht-solide (rein gemahlene) Knoten mit einem Durchmesser von >5 mm, jährliche Überwachung mit Brust-CT für mindestens 3 Jahre wird empfohlen.
Nicht solide Knoten >1 cm, können eine frühzeitige Nachuntersuchung nach 3 Monaten erfordern, gefolgt von einer nicht-chirurgischen Biopsie und/oder einer chirurgischen Resektion bei persistierenden Knoten.

Teilsolide Knoten:

Bei Personen mit einem teilsoliden Knoten sollte nach 3 Monaten eine CT-Untersuchung wiederholt werden, um die Persistenz des Knotens zu bestätigen. Wenn der Knoten persistiert und eine feste Komponente <5 mm hat, wird eine jährliche CT-Untersuchung für mindestens 3 Jahre empfohlen. Wenn ein persistierender Knoten eine feste Komponente ≥5 mm hat, wird eine Biopsie oder chirurgische Resektion empfohlen.

Mehrere subsolide Knoten:

Grundglasknoten ≤5 mm: Folge-CT-Untersuchung nach 2 und 4 Jahren.

Grundglasknötchen >5 mm ohne dominante Läsion: Bestätigen Sie das Fortbestehen der Knötchen durch eine erneute CT-Untersuchung nach 3 Monaten. Falls persistierend, jährliche CT-Untersuchung bis zu 3 Jahren.

Dominanter Knoten mit teilweise festem oder festem Bestandteil: Bestätigen Sie die Persistenz des Knötchens durch Wiederholung der CT-Untersuchung nach 3 Monaten. Bei Persistenz wird eine Biopsie oder chirurgische Resektion empfohlen.

Schlussfolgerung

Ein solitärer Lungenknoten ist eine der häufigsten zufälligen radiologischen Anomalien. Es wird erwartet, dass die Inzidenz mit dem zunehmenden Einsatz von CT-Scans in der heutigen Zeit ansteigen wird. Obwohl SLN eine bösartige Lungenerkrankung darstellen können, bei der ein frühzeitiges Eingreifen lebensrettend sein kann, sind die meisten SLN gutartig. Die Unterscheidung zwischen bösartigen und gutartigen Knoten ist komplex und beruht, wie oben beschrieben, auf mehreren Faktoren. Knoten, die kleiner oder gleich 8 mm sind, werden aufgrund der geringen Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit anders behandelt.

Unsere Empfehlungen basieren auf den ACCP-Leitlinien von 2013, den aktuellen medizinischen Leitlinien für SLN.

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