Schmerzbeurteilung: Review of Current Tools

Fachleute im Gesundheitswesen, die Schmerzen behandeln, benötigen objektive Messungen, die sowohl emotionale als auch sensorische Aspekte der Schmerzerfahrung eines Patienten berücksichtigen. Dies ist alles andere als eine leichte Aufgabe.

Schmerz ist von Natur aus subjektiv und könnte als emotionale Reaktion auf eine persönliche Erfahrung betrachtet werden. Tatsächlich ist emotionales Leiden ein wichtiger und vielleicht unterschätzter Aspekt anhaltender Schmerzen.1 Gleichzeitig sind Schmerzen allgegenwärtig und jedem vertraut, und sie sind nach wie vor einer der häufigsten Gründe dafür, dass Amerikaner das Gesundheitssystem in Anspruch nehmen.2

Akute Schmerzen sind in der Regel einfacher zu quantifizieren als chronische Schmerzen. Die Beobachtung der Zeit bis zur Reaktion auf verschiedene schädliche Reize im Versuchsstadium kann sowohl für Menschen als auch für Tiere ein objektives Maß darstellen. Bei chronischen Schmerzen gibt es jedoch häufig keinen offensichtlichen schädlichen Schmerzreiz. Er wird in der Regel entweder auf der Grundlage von Selbstauskünften des Patienten oder durch Beobachtung des Verhaltens des Patienten gemessen, was zu unzuverlässigen Ergebnissen führen kann.3

Aktuelle Schmerzmetriken

Reguläre Schmerzbewertungen sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie chronischer Schmerzen. Das ideale Instrument zur Schmerzbeurteilung würde einen numerischen Score oder eine andere objektive Messgröße liefern, einfach zu handhaben sein, von den Patienten leicht verstanden werden und reproduzierbare Ergebnisse mit guter Spezifität und Sensitivität liefern. Es gibt eine Reihe klinisch getesteter und validierter Schmerzskalen (klicken Sie hier für eine vollständige Auflistung).4-28

Zu den in den USA am häufigsten verwendeten Schmerzskalen gehört die visuelle Analogskala (VAS).29 Bei der VAS wird dem Patienten eine 100-mm-Linie gezeigt und er wird gebeten, auf den Bereich der Linie zu zeigen, der seine Schmerzen beschreibt, wobei das linke Ende der Skala „keine Schmerzen“ und das rechte Ende „die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen“ bedeutet. Die bekannteste pädiatrische Schmerzskala ist die Wong-Baker FACES-Skala, bei der dem Kind sechs Gesichter gezeigt werden – von einem lächelnden, glücklichen Gesicht bis hin zu einem heftig weinenden Gesicht – und es wird gefragt, welches Gesicht sein aktuelles Schmerzniveau am besten repräsentiert.20

Schmerz äußert sich auf vielfältige Weise (funktionelle Einschränkungen, emotionale Symptome, körperliche Empfindungen und Verhaltensänderungen), und der Arzt sollte darauf achten, das Instrument zur Schmerzbeurteilung zu wählen, das den Symptomen und Bedingungen des Patienten am ehesten entspricht. Schon dies kann zu Verwirrung führen, da Schmerzskalen nicht austauschbar sind – eine Bewertung von 10 auf einer Skala entspricht nicht unbedingt demselben Wert auf einer anderen. Darüber hinaus messen Schmerzskalen nicht nur die Schmerzintensität, sondern berücksichtigen auch Aspekte, die sich im Laufe der Zeit ändern, wie funktionelle Einschränkungen, emotionale Aspekte und Verhaltensmuster.

Um diese Messwerte zu ermitteln, stützen sich Schmerzskalen entweder auf die Selbstauskunft des Patienten, auf eine medizinische Fachkraft oder in einigen Fällen auf ein Elternteil, ein Familienmitglied oder eine Pflegeperson. Selbstberichte können im Laufe der Zeit konsistent sein oder auch nicht, wurden aber in vielen Studien zur Schmerzbewertung validiert.

Die Sprache des Schmerzes ist entscheidend für seine zuverlässige Bewertung. Längere, umfassendere Schmerzbeschreibungen sind für den Patienten möglicherweise leichter zu erfassen und zu kategorisieren als Schmerzbeschreibungen wie „mäßige Schmerzen“ oder „Schmerzen, die sich verschlimmern“

Es kann auch klinisch sinnvoll sein, Schmerzen nicht nach ihrer Intensität zu beurteilen, sondern danach, wie stark und auf welche Weise sie die Funktion beeinträchtigen. Für einen Patienten mit chronischen Schmerzen kann es beispielsweise wichtiger sein, dass er sich bequem einen Film ansehen kann, als dass er auf einer numerischen Bewertungsskala einen Punkt verliert. Schmerzskalen können auch emotionale Komponenten des Schmerzes und Symptome psychischer Belastung wie Depression, Angst und Stress vernachlässigen.

Trotz lobenswerter Bemühungen um die Entwicklung von Messinstrumenten, die das Schmerzniveau im Laufe der Zeit genau und konsistent messen, erfüllt keines der vielen verfügbaren Instrumente diese Aufgabe perfekt. Aus diesem Grund wurde vor 15 Jahren die Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) entwickelt, um die von bestimmten chronischen Schmerzpatienten geforderte Breite, die für eine hektische klinische Praxis erforderliche Einfachheit und die Vielseitigkeit für ein breites Spektrum von Patienten zu bieten.

Neue Bewertungsskalen

Die IPCPS besteht aus einer kombinierten Schmerzskala, einer kombinierten Funktionsskala, einer kombinierten Depressionsskala und der kombinierten Angstskala (siehe Tabellen 1-4). Die neuen Bewertungsinstrumente, die von den Autoren entwickelt wurden, versuchen, das gesamte Spektrum der Schmerzerfahrung zu berücksichtigen und können eine genauere Methode zur Bewertung und Dokumentation chronischer Schmerzen bieten.

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Wie IPCPS die Schmerzintensität misst

IPCPS bewertet die Schmerzintensität auf der bekannten 11-Punkte-Skala, wobei 0 „kein Schmerz“ und 10 „der schlimmstmögliche vorstellbare Schmerz“ bedeutet.“ Wichtiger als die Zahlen auf der Skala sind jedoch die klaren Definitionen der verschiedenen Schmerzzustände. Mit diesen zusätzlichen Beschreibungen und Beispielen sind Schmerzpatienten möglicherweise besser in der Lage, ihre eigenen Erfahrungen mit der Schmerzintensität zu kontextualisieren und zu bewerten.

Der anfängliche Bericht wird vom Patienten ohne Unterstützung durch das Behandlungsteam ausgefüllt. Während des Arzttermins bespricht der Arzt das ausgefüllte Formular mit dem Patienten (und eventuellen Begleitpersonen). Es steht jedem frei, Fragen zu stellen. Mit etwas Diskussion und Klärung kann der Patient ein besseres Verständnis für den Schmerzintensitätswert gewinnen und seinen ursprünglichen Bericht überarbeiten, um unnötige Fehler oder unangemessen hohe oder niedrige Werte zu vermeiden.

Da die Schmerzintensität bei chronischen Schmerzpatienten schwanken kann, ist es wichtig, dass die Ärzte die Schmerzen häufig und konsequent mit dem IPCPS bewerten.

Wie der IPCPS die funktionelle Beeinträchtigung einbezieht

Chronische Schmerzen beeinträchtigen die Funktion und können wiederum das Wohlbefinden, die Unabhängigkeit und die Fähigkeit des Patienten, den normalen Aktivitäten des täglichen Lebens nachzugehen, beeinflussen. Eine Standardmessung der Funktion ist der Functional Independence Measure (FIM), ein 18 Punkte umfassender Fragebogen, der 13 motorische Funktionen (einschließlich Essen, Körperpflege und Baden) und 5 kognitive Funktionen (einschließlich Ausdruck, soziale Interaktion und Gedächtnis) beschreibt, die von den Patienten individuell auf einer Skala von 0 bis 7 bewertet werden.30 Je höher die Punktzahl, desto unabhängiger ist der Patient bei der Ausführung der jeweiligen Aufgabe. Die FIM-Skala setzt voraus, dass der Kliniker in ihrer Anwendung geschult ist und den Patienten bei der Ausführung bestimmter Aufgaben beobachtet.

Die IPCPS verwendet eine modifizierte FIM-Skala, die sich für eine Vielzahl von Erkrankungen eignet und mit dem Schmerzintensitätsanteil der IPCPS übereinstimmt. Die FIM-Skala wurde von der ursprünglichen Skala von 0 bis 7 auf eine 11-Punkte-Skala umgestellt, wobei 0 für „perfekte Funktion“ und 10 für „vollständige Behinderung“ steht. Außerdem können die Patienten ihre Werte selbst angeben, anstatt ihre Leistung von einem Arzt bewerten zu lassen. Wie bei der Schmerzintensitätsskala wird jede Zahl in Worten beschrieben, so dass der Patient seine Funktionseinschränkungen kontextualisieren kann.

Wie IPCPS Depressionen und Angstgefühle einbezieht

Scham, Schuldgefühle, Demütigung, Verlegenheit und seelische Niederlagen werden als „selbstbewusste Emotionen“ kategorisiert und sind bei chronischen Schmerzpatienten im Vergleich zu Kontrollpatienten deutlich häufiger anzutreffen.31 Solche selbstbewussten Emotionen verschlimmern die Schmerzintensität, und mentale Niedergeschlagenheit steht in signifikantem Zusammenhang mit der Behinderung.31 Katastrophisieren kann auch chronische Schmerzzustände verschlimmern.32

Dennoch können chronische Schmerzpatienten, die aufgefordert werden, ihre inneren Erfahrungen zu quantifizieren, ihre depressiven Symptome überschätzen.33 Zusätzlich zu den Items zu Depression und Angst in Schmerzbewertungsskalen gibt es validierte Bewertungsinstrumente, die zur spezifischen Messung dieser Symptome verwendet werden können. Diese Bewertungssysteme sind jedoch manchmal komplex oder erfordern einen speziell geschulten Arzt, um den Test durchzuführen.34

Die Angabe von Depressions- und Angstwerten in einem VAS-Format ermöglicht es, den Patienten häufig über einen bestimmten Zeitraum zu bewerten, was eine Reihe von Werten ermöglicht, die Aufschluss über das Fortschreiten der Symptomatik, die Schmerzen und die Behandlungsergebnisse geben können.35 Da die VAS-Werte numerisch sind, werden Lese- und Schreibkenntnisse sowie sprachliche oder kulturelle Barrieren vermieden, die auftreten können, wenn Ärzte versuchen, Patienten dazu zu bringen, ihren Gemütszustand zu beschreiben.36 Insgesamt sind VAS-Tests einfach, leicht zu handhaben, schnell, kostengünstig und praktisch für Kliniken mit hohem Praxisaufkommen und unterschiedlichen Patientengruppen.37

Das Team der Poliklinik Indiana hatte sich zum Ziel gesetzt, die Metrik für die emotionale Komponente der Ratingskala so festzulegen, dass sie Depressionen und Angstzustände so genau klassifizieren kann, dass die Patienten ihren emotionalen Zustand korrekt und objektiv selbst angeben können. Obwohl Angst und Depression beides psychische Erkrankungen sind, die sich auf Schmerzen auswirken können, erfordern sie separate Skalen, da es sich um grundlegend unterschiedliche Zustände handelt.

Es ist wichtig zu erkennen, dass die Diagnose einer schweren depressiven Störung (MDD) nicht voraussetzt, dass sich der Patient depressiv fühlt. Anhedonie zusammen mit anderen Symptomen wie Müdigkeit und Konzentrationsschwäche reichen für die Diagnose einer MDD aus. Aus diesem Grund wurde der Fragebogen um den Punkt „Lebensfreude“ erweitert, um Patienten mit einem gewissen Grad an Anhedonie besser identifizieren zu können.

Der Einsatz der IPCPS in der Praxis

Die IPCPS besteht aus vier ähnlich aufgebauten Testinstrumenten, die jeweils sowohl verbale Beschreibungen als auch numerische Bewertungen für die Patienten enthalten. Nach den Erfahrungen der Poliklinik in Indiana in den letzten 15 Jahren ist es am sinnvollsten, alle 4 Tests bei Patienten mit komplexen und chronischen Schmerzen durchzuführen, auch bei solchen, die nicht besonders depressiv erscheinen oder keine nennenswerten funktionellen Beeinträchtigungen aufweisen. Auch wenn diese Testinstrumente auf den ersten Blick langatmig erscheinen mögen, werden sie dem Patienten nach den ersten Anwendungen vertraut. Die Patienten können dann diese vier Aspekte ihres Lebens (Schmerzintensität, Funktion, Depression und Angst) innerhalb weniger Minuten bewerten. Die textlichen Beschreibungen der verschiedenen Bewertungen können auch als Ausgangspunkt für eingehendere Gespräche über die Erfahrungen des Patienten dienen.

Weitere Studien sind erforderlich, um IPCPS zu validieren und mit etablierteren Schmerzskalen zu vergleichen (alle Skalen stehen zum Herunterladen zur Verfügung)

Addiction Monitoring Tool for Chronic Pain

Die Risiken und der Nutzen einer langfristigen Opioidtherapie zur Behandlung chronischer Schmerzen können sich im Laufe der Zeit verändern. Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Sucht ist ein häufiges, kontinuierliches Risiko, das mit potenziellem Missbrauch und Abhängigkeit verbunden ist, während psychosoziale Probleme sowie komorbide medizinische und psychische Erkrankungen dynamische Faktoren sein können.38

Das Screening Tool for Addiction Risk (STAR) wurde entwickelt, um potenziell abweichende Verhaltensweisen bei Patienten zu beurteilen, die eine Langzeit-Opioidtherapie beginnen.39 Der STAR soll vor Beginn einer Langzeit-Opioidbehandlung eingesetzt werden und berücksichtigt verschiedene psychosoziale Faktoren sowie andere substanzbezogene Risiken.39 Einige der Fragen in der ursprünglichen Version des STAR beschränken die kontinuierliche Bewertung psychosozialer Faktoren. Andere wichtige Fragen, die sich auf schwerwiegendere abweichende Verhaltensweisen beziehen, fehlen ebenfalls.40

Die Poliklinik von Indiana in Indianapolis hat daher mit Genehmigung der Entwickler des STAR eine modifizierte Version erstellt, um potenzielle Veränderungen, die im Verlauf einer langfristigen Opioidtherapie auftreten können, sowie illegale Verhaltensweisen zu berücksichtigen. Der überarbeitete STAR-IPC enthält insgesamt 15 Fragen, ist einfach zu bewerten und in weniger als 5 Minuten auszufüllen (Tabelle 5). In Kombination mit anderen Risikomanagement-Strategien kann er dazu beitragen, potenzielle Risiken aufzuzeigen, Änderungen in der Überwachungspraxis zu empfehlen oder die Überweisung in eine Suchtbehandlung oder das vollständige Absetzen von Opioiden zu rechtfertigen.

Tabelle 5 als PDF herunterladen

Die STAR-IPC-Version weist mehrere Einschränkungen auf. Sie ist nicht als Lügendetektor gedacht und sollte nicht ohne zusätzliche Überwachungsstrategien eingesetzt werden, wie z. B. Drogenscreenings, Kommunikation mit anderen Anbietern und den Angehörigen des Patienten, Einsicht in die Krankenakten und PDMPs. Die überarbeitete Version wurde noch nicht validiert und erfordert zusätzliche Studien. Sie könnte noch verbessert werden, indem eine Frage zum Gebrauch von Benzodiazepinen hinzugefügt wird.

Danksagungen: Der Autor dankt Jo Ann LeQuang und Scott de Long von LeQ Medical in Angleton, Texas, die bei der Bearbeitung und dem Korrekturlesen dieses Manuskripts geholfen haben. Die Autorin dankt auch Teresa Hall, OT, für ihre entscheidenden Beiträge zur Entwicklung der in diesem Artikel vorgestellten Skalen. Adam Goff, BA, analysierte verfügbare Depressions- und Angstskalen mit entsprechender Bibliographie. Kritiken von Bruce Durell, MD, und Linda Prokai, PA-C, halfen bei der Ausarbeitung der Skalen. Er dankt auch Paul Adams für seine redaktionelle Unterstützung und John Wiedelman für die Gestaltung der Skalen.

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