Schlaflosigkeit bei älteren Erwachsenen
Von Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; und Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 S. 24
Die Leistungserbringer müssen erkennen, dass Schlafschwierigkeiten, die zu funktionellen Problemen am Tag führen, erkannt und angemessen behandelt werden müssen.
Besonders bei älteren Erwachsenen ist Schlaflosigkeit eine der häufigsten Beschwerden in der Primärversorgung.1 Obwohl gelegentliche Schlafstörungen ein relativ geringes Problem darstellen können, können anhaltende Schlafprobleme sehr ernst sein und zu Störungen bei der Selbstversorgung, der Teilnahme an wertvollen Aktivitäten und der Aufrechterhaltung des sozialen Lebens führen – alles Dinge, die für das Wohlbefinden im Alter entscheidend sind. Schlaflosigkeit kann auch zu erheblichen körperlichen und psychischen Störungen beitragen oder diese widerspiegeln.2
Was ist Schlaflosigkeit?
Wie „Angst“ und „Depression“ hat „Schlaflosigkeit“ sowohl eine alltägliche Bedeutung als auch eine technische Bedeutung als psychiatrische Diagnose. Im allgemeinen Sprachgebrauch kann Schlaflosigkeit bedeuten, dass man eine schlechte Nacht hat und es schwer hat, den nächsten Tag zu überstehen, oder dass man eine beträchtliche Anzahl von schlechten Nächten hat, die es schwierig machen, angemessen zu funktionieren.
Fachlich gesehen ist eine Schlaflosigkeit eine von 11 Schlafstörungen, die im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen, 5. Zu den Beschwerden am Tag gehören häufig Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, traurige Stimmung, Langeweile, Reizbarkeit, geringe Motivation und körperliche Beschwerden wie Schmerzen und Gleichgewichtsstörungen. Schlaflosigkeit wird auch durch die Häufigkeit – mindestens dreimal pro Woche – und die Dauer – über einen Zeitraum von drei Monaten oder länger – definiert. Häufigere und länger andauernde Schlaflosigkeitssymptome können zu einer schwereren Funktionsbeeinträchtigung führen.
In der Praxis ist es jedoch wichtig zu verstehen, dass es keine definierten Maßstäbe für klinisch signifikante Schlafstörungen gibt. Eine Funktionsbeeinträchtigung während des Tages, unabhängig von der Häufigkeit oder Dauer der Schlafstörungen, erfordert eine ärztliche Abklärung auch ohne eine technisch präzise Diagnose der Insomnie.
Diagnose von Schlaflosigkeit
Die Diagnose von Schlaflosigkeit kann schwierig sein. Zeitliche Schwankungen der Schlaflosigkeitssymptome sind häufig. Patienten mit Schlaflosigkeit können scheinbar zufällige Episoden von Schlaflosigkeit haben, wiederkehrende Episoden, die Wochen bis Monate dauern und von Perioden guten Schlafs unterbrochen werden, oder nächtliche Schlaflosigkeit, die über Jahre anhält. In allen Fällen muss die Schlafstörung mit einem Leidensdruck und einer Beeinträchtigung des Tagesablaufs einhergehen, um eine Insomnie zu diagnostizieren.
Insomnie kann sich als eigenständige Störung entwickeln, ohne dass eine medizinische Ursache vorliegt. Umgekehrt kann sie als Symptom einer körperlichen oder psychiatrischen Erkrankung beginnen und sich schließlich verselbstständigen.
Um der klinischen Bedeutung der Diagnose einer Schlafstörung unabhängig von gleichzeitigen medizinischen oder psychiatrischen Erkrankungen Rechnung zu tragen, unterscheidet sich die Definition von Schlaflosigkeit im DSM-5 von den Definitionen in früheren Versionen. Vor allem gibt es keine formale Unterscheidung mehr zwischen „primärer“ und „sekundärer“ Schlaflosigkeit. Anstatt zwischen Schlaflosigkeit, die durch andere Erkrankungen verursacht wird (sekundäre Schlaflosigkeit), und Schlaflosigkeit, die dies nicht ist, zu unterscheiden, betont das DSM-5 die Tatsache, dass Schlaflosigkeit häufig mit anderen psychischen und/oder körperlichen Störungen einhergeht, von diesen beeinflusst wird und diese beeinflusst.4
Mit anderen Worten, der diagnostische Prozess beruht nicht auf dem Ausschluss verschiedener Störungen, die häufig zusammen mit Schlaflosigkeit auftreten, sondern auf der Identifizierung aller komorbiden Erkrankungen, die Schlaflosigkeitssymptome verschlimmern oder daraus resultieren können. Beispiele hierfür sind Anfallsleiden, Schmerzsyndrome, psychiatrische Störungen oder Drogenkonsum und andere Schlafstörungen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf obstruktive Schlafapnoe, Störungen der zirkadianen Phase und Restless-Leg-Syndrom. So kann beispielsweise ein Patient mit obstruktiver Schlafapnoe auch an Schlaflosigkeit leiden und eine Behandlung benötigen, um die Schlafprobleme zu beenden oder zu lindern und die Funktionsfähigkeit zu verbessern.
Schlaflosigkeit im Alter
Ist Schlaflosigkeit im Alter normal? Sie tritt mit dem Alter sicherlich häufiger auf,5 und es gibt altersbedingte Veränderungen im Schlafverhalten, wie z. B. weniger Schlafstunden, weniger Tiefschlaf, frühere Schläfrigkeit und früheres Aufwachen.6
Aber Schlafstörungen, die zu alltäglichen Funktionsproblemen führen, sollten bei älteren Menschen nicht einfach als normaler Bestandteil des Alterns abgetan werden. In der Tat kann die Behandlung von Schlafstörungen bei älteren Menschen zu erheblichen Verbesserungen des Gedächtnisses, der Konzentrationsfähigkeit, der Lebensfreude und zu einem geringeren Bedarf an langfristiger Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und den Führungsaufgaben führen.7
Behandlung von Schlaflosigkeit
Da Schlaflosigkeit mit mehreren Erkrankungen zusammenhängen kann, müssen die Maßnahmen oft multimodal sein und Kombinationen von Ansätzen umfassen, z. B. die Unterstützung von Verhaltensänderungen, Psychotherapie und Medikamenten.
Darüber hinaus ist es wichtig, gemeinsam mit den Patienten Behandlungsziele festzulegen, die nicht nur ihre Schlafprobleme betreffen, sondern auch die Beseitigung ihrer Symptome am Tag und ihres Leidensdrucks durch die Schlaflosigkeit.
Zu den Maßnahmen zur Überwindung oder Verbesserung der Schlaflosigkeit gehören Medikamente, Schlafhygiene – Verhaltens-, Lebensstil- und Umgebungsanpassungen zur Förderung einer guten Nachtruhe -, kognitive Verhaltenstherapie für Schlaflosigkeit (CBT-I), alternative Maßnahmen wie Meditation oder Yoga und Hausmittel.
Screening und Bewertung
Nicht alle Patienten mit Schlaflosigkeit bringen diese als Beschwerde zu einem Arzt. Ältere Patienten und ihre Betreuer gehen zum Beispiel oft davon aus, dass Schlafstörungen ein normaler Bestandteil des Alterns sind. Daher ist es wichtig, bei Routineuntersuchungen nach dem Schlaf zu fragen. Wenn es ein Schlafproblem gibt, ist es wichtig, einige Details zu erfahren, indem man den Patienten die folgenden Fragen stellt:
– Ist das Problem das Einschlafen, das Durchschlafen, das zu frühe Aufwachen oder das mangelnde Gefühl der Erfrischung am Morgen?
– Was ist die Art der Beschwerden – ist es Unruhe, die Unfähigkeit, eine bequeme Schlafposition zu finden, zitternde Beine, Sodbrennen oder Schmerzen?
– Was weckt Sie auf – schlechte Träume, Angst, Lärm oder andere Reize?
– Was geht Ihnen durch den Kopf, wenn Sie nachts wach liegen – grübeln Sie, haben Sie Gewissensbisse, machen Sie sich Sorgen um die Arbeit oder die Familie?
– Stehen Sie auf, um zur Toilette zu gehen? Wie oft? Ist es schwierig, danach wieder einzuschlafen? Sind Sie auf dem Weg zur Toilette schon einmal gestürzt?
– Nehmen Sie Koffein, Alkohol, Marihuana oder illegale Drogen? Wann? Es ist besonders wichtig, den Alkoholkonsum einzuschätzen, der eine weit verbreitete und zu wenig beachtete Selbsthilfemethode ist, um den Schlaf herbeizuführen.
– Wie ist Ihre Schlafumgebung – wie ist die Qualität der Matratze und des Kissens, wie sind die Licht- und Geräuschverhältnisse in der Umgebung? Inwieweit werden elektronische Geräte wie Fernseher, Computer und andere Geräte im Schlafzimmer vor oder nach dem Schlafengehen benutzt?
– Haben Sie einen Bettpartner? Ist der Partner durch Schnarchen oder Unruhe aufgefallen? Stört der Partner Ihren Schlaf? Gibt es ein Problem in der Beziehung?
– Wann gehen Sie zu Bett? Zu welcher Zeit wachen Sie auf? Ist der Schlafzyklus zu früh oder zu spät, um sich dem Tagesablauf anzupassen?
– Machen Sie tagsüber Nickerchen?
– Üben Sie tagsüber körperliche Aktivitäten aus?
Es ist wichtig, sowohl die Vorgeschichte des Problems als auch die aktuellen Symptome zu untersuchen. Die Faktoren, die die Schlaflosigkeit ursprünglich ausgelöst haben, sind möglicherweise nicht dieselben wie die, die die Schlaflosigkeit aufrechterhalten.
Ebenso wichtig ist es, Lösungsversuche zu bewerten. Denken Sie daran, dass manche Patienten ihre eigenen Lösungen gefunden haben, die mit den Grundsätzen der Schlafhygiene übereinstimmen können oder auch nicht. Manche Menschen finden zum Beispiel, dass Lesen im Bett oder ein Snack, von denen Schlafexperten im Allgemeinen abraten, ihnen hilft, wieder einzuschlafen.
Es ist auch wichtig, gleichzeitig auftretende körperliche und psychische Probleme zu untersuchen, die zu schlechtem Schlaf beitragen können oder auch nicht. Zu den häufigen körperlichen Begleiterkrankungen gehören Muskel- und Skelettschmerzen, Migräne, Atemprobleme, saures Reflux und sogar andere Schlafstörungen wie Apnoe.
Zu den häufigen psychologischen Begleiterkrankungen gehören Stress, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, Depressionen, Angstzustände, posttraumatische Belastungsstörungen, Gedächtnisstörungen und/oder Demenz sowie Störungen durch Drogenkonsum.
Medikamente
Schlafmittel, sowohl rezeptfreie als auch verschreibungspflichtige, werden häufig sowohl bei gelegentlicher als auch bei anhaltender Schlaflosigkeit eingesetzt, und sie können kurzfristig (zwei bis vier Wochen) sicher von Nutzen sein, sollten aber langfristig nur mit großer Vorsicht eingesetzt werden, da sie zu den folgenden Problemen beitragen können:
– Beeinträchtigung eines guten Schlafs;
– Missbrauchs- und Suchtpotenzial;
– Sturz- und Fahrrisiken bei unwissentlicher kognitiver Beeinträchtigung; und
– Risiken unerwünschter Arzneimittelwechselwirkungen.
Ein vorsichtiger Gebrauch ist besonders wichtig für ältere Menschen, bei denen die richtige Dosierung schwer zu bestimmen sein kann und bei denen Wechselwirkungen und Nebenwirkungen häufig sind. Das vielleicht wichtigste Problem sind Stürze, die eine der Hauptursachen für vorzeitige Behinderungen und Todesfälle bei älteren Erwachsenen sind.
Zu den häufig verschriebenen Schlafmitteln gehören Hypnotika wie Ambien, Antihistaminika, die in rezeptfreien Medikamenten enthalten sind, und Benzodiazepine wie Restoril. Zu den potenziell nützlichen Psychopharmaka gehören Antipsychotika wie Quetiapin und Antidepressiva wie Escitalopram.
Leider werden Antipsychotika und Antidepressiva häufig gegen Schlaflosigkeit verschrieben, auch wenn bei den Patienten keine psychische Störung diagnostiziert wurde. (Depressionen sind eine häufige Fehldiagnose, wahrscheinlich weil Schlaflosigkeit ein häufiges Symptom einer schweren depressiven Störung ist. Die korrekte Diagnose einer schweren depressiven Störung erfordert eine Kombination von Symptomen, zu denen entweder tiefe Traurigkeit – oder andere Stimmungsschwankungen – und/oder Anhedonie gehören).8 Sowohl Antipsychotika als auch Antidepressiva sind mit erheblichen Risiken für ältere Menschen verbunden, darunter vorzeitige Invalidität und Mortalität, insbesondere aufgrund von Stürzen und Herzerkrankungen.9,10 Darüber hinaus sind Benzodiazapine bei älteren Erwachsenen in der Regel kontraindiziert.
Im Allgemeinen sind nicht-pharmakologische Maßnahmen für die Langzeitbehandlung vorzuziehen.
Schlafhygiene
Es kann hilfreich sein, Patienten mit anhaltenden Schlafproblemen zu motivieren, ihr Verhalten und ihren Lebensstil zu ändern, die sich auf den Schlaf auswirken, und ihre Schlafumgebung zu modifizieren. Dies ist vor allem bei Patienten mit leichteren, weniger hartnäckigen Schlafproblemen sinnvoll und nicht bei Patienten mit einer tatsächlich diagnostizierbaren Schlaflosigkeit.11
Die Listen der Verhaltens-, Lebensstil- und Umweltveränderungen variieren, aber es scheint eine allgemeine Übereinstimmung über Faktoren zu geben, die das Schlafverhalten beeinflussen können, einschließlich der folgenden12,13:
– Nickerchen stören den Nachtschlaf und sollten vermieden werden.
– Es ist wichtig, einen Schlafrhythmus mit bestimmten täglichen Aufsteh- und Zubettgehzeiten festzulegen und einzuhalten, es sei denn, dies ist wirklich unmöglich.
– Das Bett nur zum Schlafen und für den Sex nutzen, nicht zum Lesen, Arbeiten oder Fernsehen im Bett.
– Es ist wichtig, eine bequeme Schlafumgebung zu haben.
– Substanzen wie Koffein und Alkohol vor dem Schlafengehen können das Einschlafen oder Durchschlafen beeinträchtigen.
– Essen kurz vor dem Schlafengehen kann den Schlaf stören, obwohl ein leichter Snack kein Problem darstellt.
– Körperliche Aktivität wie ein zügiger Spaziergang am Tag kann hilfreich sein, aber Bewegung kurz vor dem Schlafengehen ist es nicht.
– Im Bett zu liegen, während man nicht schlafen kann, ist kontraproduktiv. Es ist besser, aufzustehen und dann wieder ins Bett zu gehen, wenn man sich müde fühlt.
– Entspannungstechniken können sehr hilfreich sein.
Wie bei allen Empfehlungen an Patienten, ihr Verhalten und ihren Lebensstil zu ändern, sollte man nicht erwarten, dass die Patienten das Empfohlene auch tun, selbst wenn sie damit einverstanden sind. Es ist wichtig, nachzuprüfen, ob die Patienten ihre Schlafgewohnheiten geändert haben.
Motivation zur Veränderung ist der Schlüssel. In einigen Fällen können weitere Informationen über die Bedeutung des Schlafs, die langfristigen Folgen von Schlafmangel und andere schlafbezogene Informationen dazu beitragen, die Patienten zu motivieren, ihre Gewohnheiten zu ändern. In anderen Fällen nützen rationale Appelle nichts. Langjährige Gewohnheiten, die sich über ein ganzes Leben erstrecken, sind äußerst schwer zu ändern. Hausärzte, die in der motivierenden Gesprächsführung geübt sind, werden ihren Patienten wahrscheinlich erfolgreicher bei der Veränderung helfen können.
CBT-I
Wenn die Vermittlung von Informationen über Schlafhygiene nicht zu den gewünschten Ergebnissen führt, sollte der Patient idealerweise an eine psychiatrische Fachkraft überwiesen werden, die in der Durchführung von CBT-I geschult ist, einer evidenzbasierten Intervention, die sowohl einzeln als auch in Gruppen wirksam ist.14,15
Die vier Hauptkomponenten von CBT-I umfassen die folgenden16:
– Ein rigoroser Prozess der Schlafeinschränkung. Dazu gehört das Zubettgehen und Aufstehen zu Zeiten, die auf den einzelnen Patienten abgestimmt sind.
– Auf den Patienten zugeschnittene Anweisungen zur Stimuluskontrolle. Dazu gehören Beleuchtung und Geräusche im Schlafzimmer sowie die Konditionierung des Gehirns darauf, das Bett nur mit Schlaf und Sex zu assoziieren, und das Verlassen des Bettes, wenn der Patient nachts aufwacht und nicht schnell wieder einschläft.
– Auf den Patienten zugeschnittene Schlafhygieneerziehung.
– Kognitive Strategien, um die Sorgen, das Grübeln oder den Kummer des Patienten über die Schlafschwierigkeiten zu verringern.
Ein Schlaftagebuch wird verwendet, um den Schlaf zu überwachen.
Als Ergebnis der CBT-I verbringen die Patienten möglicherweise weniger Zeit im Bett und weniger Zeit mit Schlafen, aber sie profitieren von einem verbesserten konsolidierten Schlaf. Diese Vorteile, die möglicherweise erst nach acht Wochen eintreten, können mit Hilfe von Rückfallprävention, wie z. B. der Wiedereinführung von Schlafbeschränkungen und anderen Veränderungen, die möglicherweise nachgelassen haben, von langer Dauer sein.
Genau wie bei der Aufnahme eines neuen Sportprogramms kann es für die Patienten anfangs schwierig sein, den Schlaf einzuschränken. Es ist wichtig, ihnen mitzuteilen, dass ihr Schlaf etwas schlechter werden kann, bevor er besser wird, damit sie nicht entmutigt werden und aufgeben.
Das vielleicht größte Problem bei der CBT-I ist der Zugang zu ihr. Selbst in Gegenden, in denen es viele Angebote gibt, kann es schwierig sein, eine in der CBT-I geschulte psychologische Fachkraft zu finden, insbesondere für ältere Erwachsene, für die psychologische Dienste im Allgemeinen Mangelware sind.
Es gibt derzeit mehrere Bemühungen, dieses Problem anzugehen. Dazu gehören die stufenweise Betreuung, die eine geringere Beteiligung des Arztes erfordert,17 Selbsthilfe,18 telefonische Unterstützung zur Selbsthilfe,19 und Online-Therapien, einschließlich Apps für Mobiltelefone.20,21 Obwohl diese Arten von Maßnahmen besser sein können als gar nichts, ist die von einem Arzt geleitete CBT-I der Goldstandard.
Alternative Maßnahmen
Zusätzlich zu den oben genannten pharmakologischen und nicht-pharmakologischen medizinischen Maßnahmen gibt es eine Reihe von alternativen Maßnahmen, die hilfreich sein können. Dazu gehören eine Reihe „natürlicher“ Substanzen wie Melatonin, das für ältere Erwachsene, deren Schlafzyklus verzögert ist, nützlich sein kann, aber wahrscheinlich nicht für die Behandlung echter Schlaflosigkeit geeignet ist. Die Autoren gehen hier nicht auf andere Substanzen ein, da ihre Sicherheit und Wirksamkeit umstritten sind.
Andere alternative Maßnahmen konzentrieren sich auf die Herstellung entspannter Zustände. Dazu gehören Stressabbau, Muskelentspannung, Imaginationstraining, Meditation, Achtsamkeit, Yoga, tiefe Atemübungen wie die yogische Atmung und Sport (allerdings nicht vor dem Schlafengehen, da dies anregend ist). Auch Akupunktur scheint bei manchen Menschen hilfreich zu sein.
Hausmittel
Viele Menschen mit Schlafproblemen entwickeln ihre eigenen Mittelchen. Einige davon, wie der Konsum von Alkohol oder Marihuana, können auf Dauer kontraproduktiv sein. Andere Hausmittel können jedoch auf individueller Basis gut funktionieren, unabhängig davon, ob sie mit den Grundsätzen der Schlafhygiene übereinstimmen oder nicht. Manche Menschen lesen sich zum Beispiel gerne im Bett in den Schlaf oder nehmen ein Buch oder ein digitales Lesegerät zur Hand, um nach dem Aufwachen wieder einzuschlafen. Andere sehen gerne fern oder lassen es sogar die ganze Nacht laufen. Manche Menschen stellen fest, dass ein kleiner Snack das Aufstoßen des Magens beruhigt und ihnen hilft, einzuschlafen oder wieder einzuschlafen. Sexuelle Aktivitäten, einschließlich Selbstbefriedigung, helfen manchen Menschen beim Einschlafen oder Wiedereinschlafen. (Ja, viele ältere Menschen haben Sex.)
Schlussfolgerung
Schlafstörungen sind ein häufiges Problem älterer Menschen, aber sie sind nicht normal und sollten nicht einfach als Teil des Alterns ignoriert werden. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, die in diesem Artikel vorgestellt wurden und die wirksam sein können. Das Ergebnis kann nicht nur ein besserer Schlaf sein, sondern auch ein insgesamt besseres Funktionieren und eine deutliche Verringerung der offensichtlichen Abhängigkeit.
– Traci J. Speed, MD, PhD, ist Forschungsbeauftragte in der Abteilung für Psychiatrie und Verhaltenswissenschaften an der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, ist außerordentlicher Professor an der Columbia University School of Social Work in New York City.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, ist stellvertretende Vizepräsidentin für Ausbildung und Qualitätsverbesserung der Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, ist Präsidentin der Mental Health Association of New York City, Inc.
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PROTOTYPISCHE INSOMNIE-FÄLLE
Edna verlor ihren Mann, mit dem sie fast 60 Jahre verheiratet war, als sie 82 Jahre alt war. Sie litt unter schwerer, aber nicht abnormaler Trauer und nahm allmählich das Leben mit alten Freunden und ehrenamtlicher Arbeit wieder auf. Jeden Abend um 18 Uhr nahm sie zwei Drinks zu sich – wie sie und ihr Mann es in all den Jahren ihrer Ehe getan hatten. Sie merkte nicht, dass ihr Körper das zweite Getränk nicht mehr vertragen konnte. Sie begann, vor dem Abendessen einzuschlafen. Wenn sie aufwachte, wärmte sie ein Tiefkühlgericht auf und aß es schnell, während sie fernsah. Im Allgemeinen konnte sie zu ihrer üblichen Schlafenszeit nicht einschlafen, also sah sie weiter fern, bis sie einschlief. Aber sie schlief nicht lange und war mehrmals pro Nacht auf und ab. Mit der Zeit fühlte sie sich tagsüber zu müde, um ihrer ehrenamtlichen Arbeit nachzugehen und ihre Freunde zu besuchen. Sie blieb zu Hause und isolierte sich zunehmend. Sie begann, früher am Tag zu trinken. Der Kreislauf der Schlafstörungen setzte sich fort, bis sie eines Tages, als sie sich sehr schläfrig fühlte, stürzte und sich die Hüfte brach. Das war der Anfang vom Ende für sie.
Als Adam 69 Jahre alt war, hatte er auf dem Weg zur Arbeit einen schweren Autounfall. Die Schäden an seinen Beinen und seinem Rücken erforderten eine Operation, gefolgt von fast einem Jahr Reha und Physiotherapie, bis er mit einem Stock gehen konnte. Die Schmerzen variierten von leicht bis stark, aber er war nie ohne sie, besonders nachts, wenn er im Bett lag. Seine Ärzte hatten ihm opiathaltige Schmerzmittel empfohlen, aber er wollte nicht abhängig werden. Er nahm rezeptfreie Medikamente und lebte ansonsten mit den Schmerzen. Aber das Schlafen war schwierig. Normalerweise schlief er ein, aber Schmerzen und oft auch der Harndrang weckten ihn. Das Aufstehen aus dem Bett und der Gang zur Toilette verschlimmerten die Schmerzen, so dass sein Schlaf sehr gestört war. Wenn er morgens aufstand, war er müde. Er hatte nicht mehr die geistigen Fähigkeiten, die er vor dem Unfall gehabt hatte – es fiel ihm schwer, sich zu konzentrieren, mit Zahlen zu arbeiten, und es war schwierig, mit Kollegen in Kontakt zu treten. Er ging unglücklich in den Ruhestand.
Jane war Geschäftsführerin eines großen Unternehmens gewesen, in dem leitende Angestellte mit 70 Jahren in den Ruhestand gehen mussten. Sie hatte nie gut geschlafen. Zwischen ihrer Arbeit und ihrer Familie musste sie zu viel jonglieren und Verantwortung übernehmen. Nachts neigte sie dazu, über den nächsten Arbeitstag oder über ihre Kinder nachzudenken, aber sie gehörte zu den Menschen, die mit sehr wenig Schlaf auskamen. Nach ihrer Pensionierung grübelte sie nachts weiter, aber es gab keine wirklichen Probleme zu lösen, so dass sie ein Gefühl der Unruhe ohne Substanz entwickelte, was sie als sehr störend empfand. Sie stand auf, lief umher, las ihre E-Mails und hatte Mühe, wieder einzuschlafen. Tagsüber war sie zunehmend reizbar und entfremdete sich von Familie und Freunden. Sie war einsam und fand nichts Sinnvolles, dem sie ihre Zeit widmete. Das Schlafen wurde immer schwieriger, sie wurde immer nervöser und unangenehmer. Es war ein Teufelskreis, der ihr einen schönen, erholsamen und wohlverdienten Ruhestand verdarb.