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Dieses von der SAGES angenommene Dokument wurde während der jüngsten SADDW-Kolorektalkampagne verbreitet…….
Personen mit Symptomen oder Anzeichen, die das Vorhandensein von Darmkrebs oder Polypen vermuten lassen, sollte eine geeignete diagnostische Untersuchung angeboten werden.
Screening-Programme sollten mit einer Risikoklassifizierung des einzelnen Patienten auf der Grundlage der persönlichen, familiären und medizinischen Vorgeschichte beginnen, die den geeigneten Ansatz für das Screening bei dieser Person bestimmt.
Männern und Frauen mit durchschnittlichem Risiko sollte ab dem Alter von 50 Jahren ein Screening auf Darmkrebs angeboten werden.
Sie sollten über die Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden informiert werden und die Möglichkeit haben, ihre eigenen Präferenzen bei der Auswahl der Screening-Methode einzubringen.
Nach einem auffälligen Screening-Test muss eine vollständige Untersuchung des Dickdarms erfolgen, vorzugsweise durch eine Koloskopie (oder eine flexible Sigmoidoskopie und einen Doppelkontrast-Bariumeinlauf, wenn eine Koloskopie nicht möglich ist)
Personen mit erhöhtem Risiko sollten mittels Koloskopie untersucht werden. Zu dieser Gruppe gehören:

1. Patienten mit früheren kolorektalen Karzinomen
2. Patienten mit adenomatösen Polypen in der Vorgeschichte
3. Patienten mit einer Grunderkrankung, die für kolorektales Karzinom prädisponiert, z. B. entzündliche Darmerkrankungen

Die Gesundheitsdienstleister, die diese Tests durchführen, sollten über entsprechende Kenntnisse verfügen, und die Tests sollten korrekt durchgeführt werden. Es sollten Standards und Arbeitsverfahren festgelegt werden.
Das Screening muss mit Bemühungen einhergehen, die Beteiligung von Patienten und Gesundheitsdienstleistern zu optimieren, sowohl bei der Erstuntersuchung als auch bei der erneuten Untersuchung in den empfohlenen Abständen.
Screening von Personen mit durchschnittlichem Risiko

1. Test auf okkultes Blut im Stuhl
   Ein jährlicher oder zweijährlicher Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) senkt die Sterblichkeit an Darmkrebs nachweislich um 21 %. Zu den Nachteilen dieser Screening-Methode gehören eine geringe Befolgungsrate, hohe Falsch-Positiv-Raten, die zu einer Koloskopie mit den damit verbundenen Kosten, Unannehmlichkeiten und Komplikationen führen, sowie hohe Falsch-Negativ-Raten. Je nach Art des Tests müssen die Patienten möglicherweise ihre Ernährung einschränken und beispielsweise auf rotes Fleisch verzichten. Dies kann die Compliance weiter verringern.
   Bei einem positiven Test auf okkultes Blut im Stuhl sollte eine Koloskopie durchgeführt werden, da diese Untersuchung dem Doppelkontrast-Bariumeinlauf in ihrer Genauigkeit überlegen ist.
2. Flexible Sigmoidoskopie
   Eine alle fünf Jahre durchgeführte Sigmoidoskopie reduziert nachweislich die Todesfälle durch Darmkrebs um bis zu zwei Drittel bei Läsionen in Reichweite des Sigmoidoskops. Das Krebsrisiko oberhalb dieses Bereichs wurde nicht verringert. Es hat sich gezeigt, dass eine Wiederholung der Untersuchung alle 5 Jahre optimal ist. Dieses Intervall ist kürzer als bei der Koloskopie und spiegelt die geringere Empfindlichkeit der Sigmoidoskopie wider, da weniger Teile des Dickdarms untersucht werden, aber auch eine weniger gründliche Untersuchung, da die Vorbereitung des Darms oft nicht optimal ist, die unterschiedliche Erfahrung der Untersucher und die Auswirkungen des Unbehagens der Patienten, die die Tiefe der Einführung des Sigmoidoskops einschränken.
   Wird bei der Sigmoidoskopie ein Adenom gefunden, sollte die Entscheidung, eine Koloskopie durchzuführen, individuell getroffen werden. Studien haben gezeigt, dass eine positive Sigmoidoskopie, gefolgt von einer Koloskopie, 70-80 % der fortgeschrittenen proximalen Neoplasien aufdecken und die Krebsinzidenz um 80 % senken würde.
3. Kombinierter FOBT und flexible Sigmoidoskopie
   Der jährliche FOBT und die fünfmal jährlich durchgeführte Sigmoidoskopie sind eine weitere Methode zur Früherkennung von kolorektalem Krebs. Dieser Ansatz wurde jetzt in einer randomisierten Kontrollstudie untersucht. Bei der Sigmoidoskopie wurden 70 % der Patienten mit fortgeschrittener Neoplasie entdeckt, und die zusätzliche Durchführung eines einmaligen FOBT erhöhte die Rate auf 76 %. In einer anderen Studie wurde eine signifikante zusätzliche Ausbeute durch die Hinzufügung der Sigmoidoskopie zum FOBT-Test nachgewiesen. In der kombinierten Gruppe wurden dreimal so viele Krebserkrankungen und fünfmal so viele große adenomatöse Polypen festgestellt. Die Nachteile dieses Ansatzes sind die zusätzlichen Kosten, die Unannehmlichkeiten und die Komplikationen, die mit beiden Tests verbunden sind, wobei der Gewinn an Wirksamkeit ungewiss ist.
4. Koloskopie
   Die Koloskopie ist in der Lage, Läsionen sowohl im distalen als auch im proximalen Dickdarm zu erkennen, und es besteht die Möglichkeit, die bei dieser Untersuchung gefundenen Polypen zu entfernen. Es wird ein Abstand von 10 Jahren zwischen den Untersuchungen nach einer negativen Koloskopie empfohlen. Dies beruht auf der Feststellung, dass die Verweildauer von der Entwicklung adenomatöser Polypen bis zur Umwandlung in Krebs im Durchschnitt auf mindestens 10 Jahre geschätzt wird. Weniger als 6 % der klinisch wichtigen Adenome werden bei der Koloskopie übersehen. Jüngste Studien haben bestätigt, dass 50 bis 65 % der Patienten mit fortgeschrittener proximaler Neoplasie keine distalen Kolonneoplasmen aufwiesen.
   Die Kosten, Unannehmlichkeiten und Komplikationen müssen bei der Empfehlung der Koloskopie als Screening-Methode berücksichtigt werden. Die Koloskopie ist möglicherweise nicht überall verfügbar, und das Fachwissen über die Durchführung der Untersuchung ist sehr unterschiedlich.
5. Doppelkontrast-Bariumeinlauf
   Doppelkontrast-Bariumeinlauf (DCBE), der alle 5 Jahre angeboten wird, wurde zur Darmkrebsvorsorge eingesetzt. Die DCBE hat eine geringere Sensitivität als die Koloskopie bei der Entdeckung von Krebs und großen Polypen, und die Untersuchung erlaubt weder die Entfernung von Polypen noch die Biopsie von Krebs. Falsch-positive Untersuchungen können aufgrund des Vorhandenseins von Stuhl auftreten. Auf eine abnormale DCBE-Untersuchung muss eine Koloskopie folgen.
   Die DCBE-Untersuchung wird wegen der geringeren Kosten, der Untersuchung des gesamten Dickdarms, der breiten Verfügbarkeit und der Erkennung von etwa der Hälfte der großen Polypen angeboten. Die Kombination von DCBE und Sigmoidoskopie wird für das Screening nicht empfohlen.
   In einer Überwachungspopulation wurden mit DCBE 53 % der adenomatösen Polypen mit einer Größe von 6-10 mm und 48 % der Adenome mit einer Größe von >1 cm entdeckt.

Diskussion
Das „durchschnittliche Risiko“ für Darmkrebs in der westlichen Welt wird auf 6 % geschätzt. Es hat sich gezeigt, dass Screening-Strategien das Risiko für Darmkrebs verringern. Die Herausforderung besteht darin, dieses Wissen der breiten Öffentlichkeit, den Leistungserbringern im Gesundheitswesen und den Kostenträgern zu vermitteln und dann den Screening-Prozess abzuschließen.
Das Darmkrebs-Screening ist komplexer als das Screening auf Brust- und Gebärmutterhalskrebs, bei dem nur eine Art von Test erforderlich ist (Mammographie, Pap-Abstrich).
Damit das Screening erfolgreich ist, müssen die Ärzte daran denken, es anzubieten, die Patienten müssen diesen Rat annehmen, die Krankenkassen müssen die Kosten für das Screening und die Nachuntersuchungen übernehmen, und die Organisationen, die die Patienten betreuen, müssen über Systeme verfügen, mit denen sie nachverfolgen können, ob das Screening stattgefunden hat, und die sie daran erinnern, wenn es nicht stattgefunden hat.
Das fortgeschrittene Kolorektalkarzinom ist eine verheerende Krankheit, die mit geeigneten Screening-Methoden verhindert werden kann. Vor diesem Hintergrund starten die Südafrikanische Gesellschaft für Gastroenterologie (SAGES) und ihre verwandten Berufsgruppen eine Kampagne zur Darmkrebsvorsorge. Ziel ist es, die Angehörigen der Gesundheitsberufe, die gefährdete Öffentlichkeit und die Geldgeber zu sensibilisieren und zum Handeln anzuregen. Die Initiative wird während der Südafrikanischen Woche der Verdauungskrankheiten (SADDW) im August 2003 ihren Höhepunkt erreichen.