Rolle der Sarkopenie-Definition und -Diagnose in der klinischen Versorgung: Moving from Risk Assessment to Mechanism-Guided Interventions

Diese Ausgabe enthält eine Stellungnahme des Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 zusammen mit unterstützenden Originalstudien.2-5 SDOC wurde 2016 vom National Institute on Aging und der Foundation for the National Institutes of Health mit dem Hauptziel gegründet, evidenzbasierte und klinisch relevante Grenzwerte für Magermasse und Kraft zu identifizieren.1 Insgesamt bestätigen die Hauptergebnisse des SDOC die Bedeutung der langsamen Ganggeschwindigkeit und der Handgriffstärke bei der Definition des Sarkopenie-Phänotyps, während die Einbeziehung der mittels Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) gemessenen mageren Muskelmasse in Frage gestellt wird.

Sarkopenie ist ein geriatrischer Zustand mit erheblichen Auswirkungen auf die Gesundheit, die funktionelle Unabhängigkeit und die Lebensqualität älterer Erwachsener.6, 7 Definiert als Abnahme der Muskelmasse und -qualität mit einer zugrunde liegenden multifaktoriellen Ätiologie, wurde Sarkopenie als geriatrisches Syndrom betrachtet.8 Jüngste Bemühungen, Sarkopenie-Diagnose und -Management in den klinischen Bereich zu verlagern und den Einsatz spezifischer pharmakologischer Interventionen9 zu unterstützen, folgten jedoch einem translationalen Weg, der zuvor für die Knochenmineraldichte (BMD; Abbildung 1) verfolgt wurde. Infolgedessen wurde die Sarkopenie mit der Schaffung eines spezifischen ICD-10-Codes (International Classification of Diseases, Tenth Revision) im Jahr 2016 in gewisser Weise als neue Krankheit10 rekonzeptualisiert.11

Die Möglichkeit, Sarkopenie als Diagnose zu kodieren, hat unter Klinikern für Aufregung gesorgt. Dennoch stellt die Umstellung dieses klinischen Konstrukts von einem multifaktoriellen geriatrischen Syndrom mit seinen vielen Begleitumständen auf die Konzeptualisierung einer einzigen krankheitsbezogenen Diagnose eine Herausforderung dar. In der Medizin werden Grenzwerte benötigt, um Zielvorgaben für Interventionen und Ziele für das klinische Management festzulegen. Kliniker verlassen sich jedoch nach wie vor auf viele willkürliche Entscheidungen und kontingente Situationen (d. h. aktuelles Wissen über die Krankheit, Prioritäten bei der Formulierung der Diagnose, Verfügbarkeit und Zugang zu diagnostischen Dienstleistungen). Dies gilt insbesondere für die Geriatrie.12 Geriater sind es gewohnt, die Grenzwerte flexibel zu handhaben, da sie sich bewusst sind, dass eine einzelne kategoriale Variable, insbesondere wenn sie isoliert von anderen relevanten Faktoren betrachtet wird, allein wahrscheinlich keinen großen Unterschied in der Versorgung gebrechlicher älterer Erwachsener macht. Die Heterogenität dieser Bevölkerungsgruppe macht deutlich, dass flexiblere und weniger kategorische Ansätze erforderlich sind.

Zu diesem Zweck erklärt der SDOC im Hauptartikel, dass „die Leistungsmerkmale dieser Grenzwerte je nach Alter, Rasse/ethnischer Zugehörigkeit, Begleiterkrankungen und Bevölkerung variieren.“ Daher sollten die in diesen Analysen abgeleiteten geschlechtsspezifischen Cutpoints in weiteren unterschiedlichen Populationen, einschließlich klinischer Populationen mit spezifischen Erkrankungen, evaluiert werden. „1 Darüber hinaus hängt die Prävalenz von Muskelschwäche, wie auch von Patel et al.5 gezeigt, weitgehend von dem Konstrukt ab, das jede Variable definiert. Mit anderen Worten: Jedes Mal, wenn die Indikatoren für die Muskelkraft geändert werden, erhält man andere Ergebnisse, und daher ändert sich auch das, was wir als Sarkopenie betrachten. In ähnlicher Weise zeigen die von Grosicki et al. durchgeführten Analysen, wie Änderungen der Variablen und Schwellenwerte die Prävalenz (und die wahrscheinlichen Merkmale) der Zielpopulation erheblich verändern.3 Es ist also offensichtlich, dass die Wahl eines standardisierten Ansatzes zur Bewertung der kritischen Komponenten der Sarkopenie ein gewisses Maß an Unsicherheit, Variabilität und manchmal sogar Willkür mit sich bringen kann.

Die daraus resultierende Unklarheit wird durch die pragmatischen Anpassungen, die bei der Anwendung dieser epidemiologischen Erkenntnisse auf Personen im klinischen Umfeld berücksichtigt werden müssen, noch verstärkt. Beispielsweise unterscheidet sich eine Person mit einem Body-Mass-Index (BMI; ein eindeutig suboptimaler, aber weit verbreiteter Parameter zur Definition von Adipositas) von 29,9 kg/m2 biologisch, phänotypisch oder klinisch wahrscheinlich nicht von einer Person mit einem BMI von 30 kg/m2, und doch werden die beiden Personen aufgrund solcher dezimaler Unterschiede in verschiedene Kategorien eingeteilt. Im Zusammenhang mit Sarkopenie werden die heterogenen biologischen, klinischen und sozialen Komplexitäten, die das Individuum betreffen, sowie die unterschiedlichen Eigenschaften des Personals und des Ortes, an dem solche Bewertungen durchgeführt werden, unweigerlich eine Rolle bei den Entscheidungen über die Wahl der Variablen, der Grenzwerte (insbesondere in der Screening-Phase) und der endgültigen Definitionen des betreffenden Zustands spielen. Aus all diesen Gründen könnte man argumentieren, dass eine eindeutige „Goldstandard-Variable“ und/oder die „besten Cutpoints“ sich schlecht aus der Welt der Epidemiologie und der Computermodellierung in die reale klinische Welt übertragen lassen.

Anstatt jedoch solche Bemühungen aufzugeben, sehen wir diese Herausforderungen als Chancen, die uns helfen, unseren Weg besser zu finden. Indem wir jedes Individuum als einen Fall an sich mit all seinen individuellen Eigenheiten und Besonderheiten betrachten, schlagen wir vor, dass Cutpoints dieser Art nicht als Teil von binären Entscheidungsalgorithmen verwendet werden, sondern dass sie lediglich als ein wichtiges Element innerhalb einer multidimensionalen Bewertung all der verschiedenen Faktoren betrachtet werden, die letztendlich die Bedeutung der verschiedenen Arten und Subtypen von „Sarkopenie“ bei verschiedenen Individuen ausmachen können. Daher ist die Ermittlung des so genannten besten Cutpoints vielleicht am nützlichsten für die Prognose zu epidemiologischen, versicherungstechnischen und verwaltungstechnischen Zwecken und nicht für die klinische Versorgung.

SDOC schlägt außerdem vor, die DXA nicht in die Bewertung der Sarkopenie einzubeziehen,1 im Gegensatz zu mehreren anderen Konsensdokumenten zu diesem Thema, die die DXA trotz ihrer bekannten Einschränkungen weiterhin einbeziehen.10, 13, 14 Die von Manini et al. durchgeführten Klassifizierungs- und Regressionsbaumanalysen zeigen zweifellos die Überlegenheit der Muskelkraft gegenüber den DXA-Ergebnissen.4 Diese Ergebnisse werden auch durch die Arbeit von Cawthon et al. gestützt, die die Vorhersagefähigkeit verschiedener Sarkopenie-Komponenten für das Auftreten negativer gesundheitsbezogener Folgen untersuchten.2 Diese Empfehlungen stehen im Einklang mit den Erkenntnissen, dass Messungen der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Muskelkraft bei der Vorhersage von unerwünschten Ereignissen klinisch relevanter sein können als Messungen der Muskelmenge.15, 16

Auch wenn uns bewusst ist, dass die Erklärung Teil eines methodisch strengen Prozesses ist, kann die Aussage, dass „die durch DXA gemessene Magermasse nicht in die Definition von Sarkopenie einbezogen werden sollte „1 , die enorme Menge an Beweisen, die in den letzten zehn Jahren erbracht wurde, entwerten. Sie könnte dazu führen, dass Sarkopenie als weniger aussagekräftiges Konstrukt zurückbleibt, wenn die quantitative Bewertung der Skelettmuskulatur nicht berücksichtigt wird. Es ist nicht möglich, die Ergebnisse zu ignorieren, nur weil eine suboptimale Technik verwendet wurde, vor allem, wenn es keine klare Alternative gibt. Gleichzeitig können Kliniker ihre Aktivitäten auf diesem Gebiet nicht aufschieben, um auf eine weitere Sarkopenie-Definition zu warten, insbesondere jetzt, da dieser Zustand von den Gesundheits- und Regulierungsbehörden als eine interessante Entität anerkannt wird.11, 18 Die Infragestellung der am häufigsten verwendeten Methodik zur Bewertung einer kritischen Komponente des Konstrukts kann den Prozess behindern, der zur notwendigen Legitimierung der Sarkopenie in der klinischen Welt führt. Darüber hinaus erfordert die Zulassung pharmakologischer Interventionen aus regulatorischen Gründen die eindeutige Identifizierung eines spezifischen pathophysiologischen Weges, der durch einen klinischen Phänotyp (z. B. Muskelschwäche, Dysmobilität), eine klinisch anzuwendende Bewertungsmethode (z. B. Dynamometer, Ganggeschwindigkeitstest), ein biologisches Substrat (z. B. Skelettmuskelmasse) und validierte Biomarker definiert ist.

Was sollen Kliniker in der Zwischenzeit inmitten dieser sehr wichtigen Forschungsnuancen und laufenden Kontroversen tun? Wie in Abbildung 1A dargestellt, hat sich die BMD als validiertes und weithin akzeptiertes Maß herauskristallisiert, das das Frakturrisiko und die damit einhergehende Behinderung vorhersagen kann, und zwar zusätzlich zu dem Beitrag, den Mobilität und Gleichgewicht zum Sturzrisiko leisten. Gleichzeitig dient die BMD als Richtschnur für den Einsatz spezifischer, auf die Knochen ausgerichteter Maßnahmen, die nachweislich das Risiko bei älteren Frauen und Männern senken. Im Gegensatz dazu ist die Beziehung zwischen dem Muskel-„Gegenstück“ zur BMD und den klinischen Ergebnissen nicht nur viel schwächer, sondern auch nuancierter und komplexer (Abbildung 1B). Erstens sind die mittels DXA gemessene Skelettmuskelmasse und die Mobilitätsleistung eng miteinander verbunden und üben einen bidirektionalen positiven Einfluss aufeinander aus. Zweitens ist die Mobilitätsleistung ein viel stärkerer und zuverlässigerer Prädiktor für klinische Ergebnisse als die Muskelmasse. Drittens hoffen wir, dass neue, vorzugsweise nicht-invasive Techniken dazu beitragen werden, die Behandlung von Muskelschwund gezielter und mechanismusorientierter zu gestalten.

In Tabelle 1 sind unsere Empfehlungen an Kliniker aufgeführt, die auf diesen strengen und wichtigen SDOC-Analysen beruhen. Wir müssen die Sarkopenie in alle unsere klinischen Entscheidungen in Bezug auf ältere Erwachsene einbeziehen, jeden lehrbaren Moment nutzen, um unser angesammeltes Wissen in diesem Bereich mit Auszubildenden zu teilen, und den ICD-10-CM-Diagnosecode (M62.84) bei der Abrechnung verwenden. Obwohl die Verwendung von DXA-Messungen der Muskelmasse in der klinischen Routineversorgung derzeit nicht zu rechtfertigen ist, dürfen wir nicht zulassen, dass „das Perfekte zum Feind des Guten“ wird. Die Messung der Körperzusammensetzung (insbesondere mittels DXA angesichts der großen Streuung) kann immer noch nützlich sein, um klinische Beurteilungen zu bestätigen und eine mehr biologisch orientierte, auf die Person zugeschnittene Beurteilung des alternden Individuums vorzunehmen.

Angesichts der großen Bedeutung von Messungen der körperlichen Leistungsfähigkeit als modifizierbare Prädiktoren für wichtige klinische Ergebnisse bei geriatrischen Patienten müssen wir uns bemühen, solche Messungen in die tägliche klinische Praxis zu integrieren. Einfache Screening-Tests wie die Beobachtung der üblichen Gehgeschwindigkeit oder die Aufforderung an einen Patienten, fünfmal mit verschränkten Armen von einem Stuhl aufzustehen, sollten Teil unserer klinischen Routine sein. Wir müssen auch neue Möglichkeiten zur Einführung quantitativer Messungen der körperlichen Leistungsfähigkeit (z. B. der Gehgeschwindigkeit) in unsere klinische Praxis erforschen, so dass solche Informationen routinemäßig über das elektronische Krankenaktensystem (EMR) zur Verfügung stehen können.19 Leider haben EMR-Entwickler bei der Gestaltung ihrer Systeme im Allgemeinen nicht viel Rücksicht auf die besonderen Bedürfnisse älterer Patienten genommen und sind Softwareentwicklungen gefolgt, die größtenteils auf lokale Bedürfnisse und finanzielle Ressourcen abgestimmt sind. Zu diesem Zweck müssen wir individuell und kollektiv Lobbyarbeit bei biomedizinischen Informatikexperten, EMR-Anbietern, der EMR-Industrie und den Regulierungsbehörden leisten, um die entscheidende Bedeutung der Einbeziehung solcher Informationen als zusätzliches „Vitalzeichen“ für ältere Erwachsene zu verdeutlichen, das nicht weniger relevant ist als Gewicht, Blutdruck oder Herzfrequenz.20 Wir sehen dies als das fehlende Bindeglied, das zu einer verbesserten Erkennung, Überwachung und gezielten Behandlung des Rückgangs der körperlichen Leistungsfähigkeit bei unseren älteren Patienten führt.19 Dies wird es ermöglichen, dass die uns derzeit zur Verfügung stehenden Therapien (z. B. Bewegung, Ersatz von anabolen Steroiden, Vitamin-D-Substitution) und hoffentlich bald auch andere optimal, weitestgehend und am effektivsten eingesetzt werden können.

Ebenso wichtig ist es, den ICD-10-CM-Diagnosecode für Sarkopenie weiterzuentwickeln, um Untercodes zu schaffen, die die enorme Heterogenität der beitragenden Risikofaktoren, der zugrunde liegenden Mechanismen und letztlich der optimalen Therapien widerspiegeln. So muss beispielsweise die altersbedingte Sarkopenie, die mit unfreiwilligem Gewichtsverlust einhergeht, von der Sarkopenie im Zusammenhang mit Adipositas unterschieden werden. Darüber hinaus wird die Koexistenz anderer chronischer oder akuter Erkrankungen (z. B. Nierenversagen, Humanes Immundefizienz-Virus, Herzinsuffizienz, Krebs, COVID-19-Infektion) wahrscheinlich neue Schlüsselelemente einführen, die sowohl Ähnlichkeiten als auch Unterschiede zu den theoretischen Personen mit der so genannten reinen Alterssarkopenie aufweisen.