| Diskussion |   |
|---|
Unsere Studie ergab, dass das Thyreoidektomie-Bett-Rezidiv charakteristische sonographische Merkmale aufweist, Dazu gehören eine hypoechoische Echogenität im Vergleich zum angrenzenden fibrösen Fettgewebe, eine nachweisbare interne Vaskularität auf Farbdoppler- oder Power-Doppler-Bildern sowie Läsionen, die Mikroverkalkungen oder grobe Verkalkungen enthalten können oder nicht. Mikroverkalkungen wurden bei einer Minderheit (36 %) der Patienten mit einem Rezidiv und bei keinem Patienten ohne Rezidiv festgestellt, so dass dieser Befund zwar spezifisch, aber nicht besonders sensitiv für die Diagnose einer bösartigen Erkrankung ist (ähnlich wie der Befund von Mikroverkalkungen bei primären Schilddrüsenläsionen). Obwohl verdächtige Läsionen im Thyreoidektomie-Bett zur pathologischen Bestätigung perkutan biopsiert werden sollten, kann eine gut informierte Entscheidung über den Grad des Verdachts auf eine Läsion sowie die Wahrscheinlichkeit einer diagnostischen Biopsie dabei helfen, die Biopsie von Läsionen im Thyreoidektomie-Bett zu steuern.
Sonographische Befunde von Lymphknotenbefall bei Schilddrüsenkrebsrezidiven sind von mehreren Autoren gut beschrieben worden, aber die sonographischen Befunde von Thyreoidektomie-Bettrezidiven wurden nur in einigen wenigen Studien beschrieben. Frasoldati et al. stellten fest, dass 60 % ihrer Rezidive im Thyreoidektomie-Bett auftraten, und berichteten, dass Ultraschall zur Erkennung von Rezidiven empfindlicher ist als Tg-Serumspiegel und 131I-Ganzkörperscans. Sie kommentierten zwar häufige sonographische Befunde von Rezidiven (d. h., hypoechoisches Erscheinungsbild, runde oder ovale Form, inhomogenes Muster, intraläsionale punktförmige Verkalkungen und diffuse Hypervaskularität), aber sie überprüften nicht die tatsächlichen Ultraschallbilder und unterschieden die sonographischen Befunde bei Läsionen des Thyreoidektomiebetts nicht von der Lymphknotenbeteiligung.
In einer Studie von Shin et al. aus dem Jahr 2007 wurde das Rezidiv des Thyreoidektomiebetts speziell mit Hilfe von Ultraschall untersucht. In dieser Studie kamen die Autoren zu dem Schluss, dass sie gutartiges Gewebe ohne Feinnadelaspiration nicht von einem Rezidiv unterscheiden konnten. Obwohl Shin et al. nur 70 % ihrer Läsionen als hypoechoisch bezeichneten, stellten sie fest, dass die restlichen 30 % deutlich hypoechoisch waren. Dieser Befund eines hypoechoischen Rezidivs im Thyreoidektomie-Bett ähnelt unseren Ergebnissen, bei denen die überwiegende Mehrheit der Rezidive hypoechoisch war; wir fanden in unserer Studie nur eine Läsion mit einem gemischten hypo- und hyperechoischen Erscheinungsbild. Shin et al. untersuchten ebenfalls die Vaskularität, aber nur 65 % ihrer Rezidive wurden mit Farbdoppler untersucht. In ihrer Studie waren nur 23 % der Läsionen mit einem Rezidiv vaskulär, was sich deutlich von unserer Feststellung unterscheidet, dass bei rezidivierenden Malignomen zu 100 % eine Vaskularität nachweisbar war. Dies könnte mit Unterschieden in der Technik und dem Fehlen von Power-Doppler-Bildgebung in der Studie von Shin et al. zusammenhängen, die etwas niedrigere Schallköpfe (7-12 MHz) im Vergleich zu den in unserer Studie verwendeten Schallköpfen (15 MHz) verwendeten.
Unserer Erfahrung nach besteht eine häufige Herausforderung in der Entscheidung, ob sehr kleine Thyreoidektomie-Bett-Läsionen von weniger als 6 mm Größe biopsiert werden sollen. Bei einer solch geringen Größe ist es schwierig, restliches Schilddrüsengewebe von einer rezidivierenden Erkrankung zu unterscheiden, und wie unsere Studie gezeigt hat, steigt die Nichtdiagnoserate der perkutanen Biopsie bei winzigen Läsionen sprunghaft an. Wenn es sich bei der ursprünglichen Diagnose um ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom handelt, könnte man argumentieren, dass die im Allgemeinen indolente Natur der Krankheit eine serielle Beobachtung winziger Läsionen erlaubt. Die überarbeiteten Behandlungsrichtlinien der American Thyroid Association weisen darauf hin, dass der Nutzen der Behandlung kleiner metastasierender Lymphknoten mit einer Größe von 5-8 mm nicht bewiesen ist; daher ist der Nutzen der Diagnose dieser kleinen Läsionen unklar. Darüber hinaus sollte die Entscheidung, eine Läsion am Thyreoidektomie-Bett zu operieren, mit Bedacht getroffen werden, da die Komplikationsrate bei einer Reoperation in diesem Bereich möglicherweise höher ist. Die reoperative Schilddrüsenchirurgie ist aufgrund des Narbengewebes, der verzerrten Anatomie und des erhöhten Verletzungsrisikos für den Nervus laryngeus recurrentis und die Nebenschilddrüsen eine technische Herausforderung. Wenn jedoch ein Wachstum der Läsion dokumentiert ist, die Tg-Werte erhöht sind oder die Läsionen bei PET/CT- oder 131I-Untersuchungen FDG-avid sind, kann eine perkutane Biopsie bei einer niedrigeren Größenschwelle mit der Absicht durchgeführt werden, durch eine chirurgische Resektion oder eine radiojodhaltige ablative Therapie mit 131I zu behandeln.
Es ist keine Überraschung, dass das anfängliche Staging der Patienten mit einem Rezidiv in unserer Studie zeigte, dass die meisten von ihnen in einem höheren Stadium (Stadium III) waren. Diese Ergebnisse unterstützen die Richtlinien der American Thyroid Association, die eine „…fortgesetzte Ultraschallüberwachung mit regelmäßiger Überwachung in Abhängigkeit vom Risiko des Patienten für eine erneute Erkrankung und dem Tg-Status“ empfehlen. Das Zeitintervall für die regelmäßige Überwachung und die absolute Dauer der Ultraschallüberwachung sind jedoch nicht klar definiert und müssen weiter untersucht werden.
Unsere Studie hatte mehrere Einschränkungen. Erstens handelte es sich um eine retrospektive Studie, und daher erfüllten die für die Biopsie ausgewählten Läsionen bereits einige (klinische oder sonographische) Kriterien für den Verdachtsgrad, der eine Biopsie rechtfertigt. Obwohl eindeutige Kriterien für verdächtige Läsionen des Thyreoidektomiebetts nicht festgelegt wurden, können einige Befunde, die in metastatischen Lymphknoten gesehen werden (vergrößerte, hypoechoische, vaskuläre und Mikroverkalkungen), bis zu einem gewissen Grad für Läsionen des Thyreoidektomiebetts verwendet werden, um die sonographische diagnostische Genauigkeit zu erhöhen.
Zweitens hatten wir eine kleine Anzahl negativer Läsionen. Es gab eine ganze Reihe von Läsionen, die aufgrund ihres klinischen Erscheinungsbildes und der Ultraschalluntersuchung als negativ eingestuft wurden, aber diese Läsionen wurden nicht biopsiert und wurden daher nicht in unsere Analysegruppe aufgenommen. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, können wir nicht vorschreiben, dass alle negativen Läsionen biopsisch nachgewiesen werden müssen, weshalb die Anzahl der biopsisch nachgewiesenen negativen Läsionen in unserer Studie geringer ist. Die relativ geringe Zahl negativer Ergebnisse deutet darauf hin, dass die diagnostischen Kriterien, anhand derer bestimmt wird, ob eine Läsion überhaupt biopsiert werden sollte, hervorragend sind. Bis jetzt sind spezifische diagnostische Kriterien für die Auswahl der zu biopsierenden Läsionen am Thyreoidektomie-Bett nicht eindeutig festgelegt worden, und es war unser Ziel, zu bestimmen, welche sonographischen Befunde die biopsieerprobten positiven Läsionen aufweisen.
Eine weitere Einschränkung unserer Studie besteht darin, dass wir das pathologische Profil der nicht diagnostischen Läsionen nicht bestimmen konnten. Einige dieser Läsionen könnten jedoch sehr kleine Rezidive darstellen, die relativ indolent wachsen und einfach zu klein sind, um ein Rezidiv zu bestimmen, während andere Granulationsgewebe oder gutartiges Gewebe darstellen könnten. Wir haben festgestellt, dass die nicht-diagnostischen Läsionen tendenziell viel kleiner waren als die Läsionen, bei denen ein Rezidiv festgestellt wurde, und wir waren der Meinung, dass allein diese Feststellung einen Bericht wert ist. Wir räumen jedoch ein, dass ein Cutoff von 6 mm nur eine theoretische Untergrenze darstellt und dass es Überschneidungen gibt zwischen dem, was für eine Biopsie in Frage kommt, und dem, was zu einer nicht diagnostischen Biopsie führen kann, abhängig von Faktoren wie der technischen Fertigkeit des Operateurs, dem Halshabitus des Patienten und postoperativen Veränderungen. Obwohl wir keine chirurgische Bestätigung erhalten haben, sollten Proben, die als nicht diagnostisch eingestuft werden, durch eine serielle Ultraschalluntersuchung verfolgt werden. Wenn die Läsionen wachsen, kann zu diesem Zeitpunkt eine erneute Biopsie in Betracht gezogen werden. Die relativ indolente Natur der meisten dieser Läsionen spricht eher für eine Beobachtung als für eine aggressive chirurgische Resektion. Obwohl die Nachbeobachtungszeit bei den Patienten in unserer Studie relativ kurz war, wurde bei keiner der Läsionen ein Wachstum beobachtet.
Das primäre Ziel unserer Studie war es, sonographische Befunde von Rezidiven im Thyreoidektomie-Bett zu erheben. Ein sekundäres Ergebnis unserer Studie war jedoch die unterschiedliche Sensitivität der Tg-Spiegel bei der Erkennung eines Thyreoidektomie-Bett-Rezidivs. Der TSH-stimulierte Tg-Spiegel ist ein empfindlicherer Test zum Nachweis eines Rezidivs als der nicht TSH-stimulierte oder TSH-supprimierte Tg-Spiegel. (Mit TSH-Stimulation gilt ein Tg-Spiegel als erhöht, wenn er > 2 μg/L beträgt, und ohne TSH-Stimulation gilt der Tg-Spiegel in unserer Einrichtung als erhöht, wenn er > 1 μg/L beträgt.) Eine Einschränkung bei der Bewertung der Tg-Sensitivität in unserer Studie besteht darin, dass weniger als die Hälfte der Patienten (42 %) zum Zeitpunkt der Überprüfung der Tg-Werte eine TSH-Stimulation hatten, was zum Teil zu der geringeren Sensitivität von Tg im Vergleich zu den Angaben in der Literatur geführt haben könnte. Bei der separaten Analyse der TSH-stimulierten Patienten ergab die Tg-Sensitivität jedoch nur 67 %, was immer noch unter der in der Literatur angegebenen Sensitivität (90 %) liegt. Dieser Befund spiegelt möglicherweise eine geringere Erhöhung des Tg-Spiegels bei einem Rezidiv im Thyreoidektomie-Bett im Vergleich zu einem Rezidiv an anderen Stellen wider, muss aber weiter untersucht werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei Patienten, die sich einer Thyreoidektomie wegen Schilddrüsenkrebs unterzogen haben, eine sonographische Überwachung des Thyreoidektomie-Betts und der zervikalen Lymphknoten wichtig ist. Zu den Kriterien für Knoten im Thyreoidektomie-Bett, die für eine ultraschallgestützte Biopsie in Betracht gezogen werden sollten, gehören ein hypoechoisches Erscheinungsbild, eine nachweisbare interne Vaskularität auf Farb- oder Power-Doppler und eine Größe von weniger als 6 mm, da die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs hoch ist.