Reparatur von Risswunden im Gesicht und auf der Kopfhaut: Teil 1

Eine dringende Botschaft: Die Behandlung von Risswunden im Gesicht und an der Kopfhaut erfordert ein Verständnis für die besondere Anatomie, eine solide Reparaturtechnik und die Berücksichtigung der Erwartungen des Patienten an die Kosmese.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA

Risswunden an der Kopfhaut und im Gesicht werden häufig in der Notfallversorgung behandelt. Obwohl diese Verletzungen sowohl für den Patienten als auch für den Arzt beängstigend sein können, sind die grundlegenden Prinzipien und Techniken für die Reparatur bereits gut bekannt. Wenn man systematisch vorgeht und die besonderen anatomischen Gegebenheiten des Gesichts berücksichtigt, kann der Notarzt diese Wunden sicher und mit optimalen Ergebnissen versorgen. Neben der Anwendung eines soliden technischen Ansatzes für die Reparatur ist das Verstehen und Eingehen auf die Erwartungen und Bedenken der Patienten ein wichtiger Bestandteil der Bewertung und Behandlung dieser Verletzungen. Da entstellende Risswunden im Gesicht erhebliche emotionale und psychologische Probleme verursachen können, muss die langfristige kosmetische Wirkung ein zentraler Bestandteil der Entscheidungsfindung bei der Behandlung sein.

In dieser zweiteiligen Serie werden wir die Behandlung von Wunden im Gesicht und an der Kopfhaut, die am häufigsten in der Notfallversorgung auftreten, überprüfen. Anatomische Überlegungen, die sich auf die Beurteilung und Behandlung dieser Verletzungen auswirken, werden ebenso untersucht wie die Schritte, die für eine optimale Reparatur erforderlich sind.
Allgemeiner Ansatz
Die Ziele der Versorgung von Risswunden sind die Vermeidung von Infektionen und das Erzielen einer praktischen und kosmetisch akzeptablen Narbe. Risswunden im Gesicht und an der Kopfhaut können mit Blutverlust, Veränderungen des mentalen Status oder Erstickungsgefahr verbunden sein. Daher muss die Erstversorgung eine Beurteilung der Stabilität und der Hämodynamik sowie die Beachtung der ABC-Leitlinien (d. h. Atemwege, Atmung und Kreislauf) umfassen. Vor der Behandlung ist eine gründliche Anamnese erforderlich, wobei sorgfältig auf Faktoren geachtet werden muss, die die Wundheilung beeinträchtigen könnten.

Anatomische Überlegungen
Ein grundlegendes Verständnis der Anatomie und der neurovaskulären Versorgung des Gesichts ist von entscheidender Bedeutung, bevor eine Diskussion über die Bewertung und Behandlung von Risswunden geführt wird. Risswunden im Gesicht beinhalten oft traumatische Verletzungen von Nerven und Gefäßen, die erhebliche Auswirkungen auf die Heilung, das Erscheinungsbild und die neurologische Funktion haben können. Darüber hinaus erfordert die Reparatur dieser Verletzungen eine genaue Kenntnis der Anatomie und Kosmese, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Da die Regionalanästhesie ein wichtiger Bestandteil einer erfolgreichen Reparatur des empfindlichen Gesichts- und Kopfhautgewebes ist, ist die Kenntnis der Anatomie der Hirnnerven von größter Bedeutung.

Anatomisch gesehen erstreckt sich die Kopfhaut anterior von den supraorbitalen Kämmen bis zum äußeren Hinterhaupthöcker posterior. Seitlich verläuft die Grenze zu den Schläfenlinien. Die Kopfhaut ist aus fünf Schichten aufgebaut: Der Haut (Epidermis und Dermis), der dichten oberflächlichen Faszie (Faser-Fett-Gewebe), der Galea aponeurotica, dem lockeren areolären Bindegewebe und dem Perikranium oder Periost.

In der dichten oberflächlichen Schicht befindet sich eine reiche Versorgung mit venösen und arteriellen Blutgefäßen. Diese Gefäße ziehen sich bei einer Risswunde nicht zurück, was wichtig ist, da jede oberflächliche Risswunde zu erheblichen Blutungen mit Hypovolämie und Hypotonie führen kann.

Der größte Teil der Empfindungen im Gesicht wird vom Hirnnerv V (Trigeminus) vermittelt, der drei Hauptabschnitte hat: den ophthalmischen, den maxillären und den mandibulären. Der ophthalmische Teil (V1) versorgt das obere Drittel des Gesichts, einschließlich der Augen und der Nase bis hinunter zur Spitze. Der Oberkieferteil (V2) versorgt das Mittelgesicht über den Nervus infraorbitalis mit Gefühlen. Der Unterkieferteil (V3) versorgt das untere Drittel des Gesichts mit Gefühlen.

Zu den wichtigen Muskeln des Gesichts gehören die Mimikmuskeln, die vom Hirnnerv VII (Nervus facialis) innerviert werden, der durch einen engen Kanal im Schläfenbein verläuft. Gesichtsfrakturen sind häufig mit einer Verletzung dieses Nervs verbunden. Die Kaumuskeln werden vom fünften Nerv, dem Nervus trigeminus, der die Kieferbewegungen steuert, sowie von den Nerven IX und X (Glossopharyngeus bzw. Vagus), die die Gaumenbewegungen steuern, innerviert.
Kopfhautverletzungen
Die Erstuntersuchung einer Kopfhautverletzung sollte eine rasche Beurteilung auf potenziell lebensbedrohliche Situationen umfassen, beginnend mit der Beurteilung der ABCs, um die Stabilität des Patienten zu bestimmen. Zu den relevanten Fragen zur Anamnese gehören der Mechanismus der Verletzung und die damit verbundenen Symptome. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Frage nach Symptomen gewidmet werden, die mit einer schwereren Kopfverletzung oder Gehirnerschütterung einhergehen. Veränderungen des mentalen Status, der Koordination, der Sprache und des Verhaltens sollten beurteilt werden, und das Risiko einer gleichzeitig bestehenden Verletzung der Halswirbelsäule sollte durch die Beurteilung von Nackenschmerzen, Stehversagen, Schwäche, Parästhesien und Taubheitsgefühlen ermittelt werden. Bei der Befragung eines Patienten über den Verletzungsmechanismus sollte die Möglichkeit eines Fremdkörpers untersucht werden. Alle dem Patienten verschriebenen Medikamente sollten auf mögliche Nebenwirkungen überprüft werden, die zu der Verletzung beigetragen haben oder die Heilung beeinträchtigen könnten. Auch der Freizeitkonsum von Drogen und Alkohol sollte untersucht werden.

Eine methodische Untersuchung ist für jeden Patienten mit einer Kopfhautverletzung von entscheidender Bedeutung. Bei einer gründlichen Untersuchung der Kopfhaut sollten Anzeichen für einen erhöhten intrakraniellen Druck (ICP) wie Übelkeit, Erbrechen, starre, erweiterte oder nicht reagierende Pupillen und ein veränderter mentaler Status ausgeschlossen werden. Bei den meisten Risswunden der Kopfhaut besteht die Erstversorgung darin, 15 Minuten lang direkten Druck auf die Wunde auszuüben, mit oder ohne Lidocain plus Epinephrin, um eine Blutstillung zu erreichen. Das Vorhandensein von starken Blutungen oder Hämatomen rechtfertigt eine Abklärung der hämatologischen Pathologie (d. h. Hämophilie und andere Faktorenmängel).

Eine angemessene Beleuchtung und Blutstillung sind wichtig, um sicherzustellen, dass etwaige Fremdkörper identifiziert werden können. Wenn die Situation es zulässt, kann auch eine rasche Beurteilung auf Gehirnerschütterung mit Hilfe von Schnellbeurteilungsinstrumenten wie dem Sport Concussion Assessment Tool (SCAT) durchgeführt werden, das eine rasche neurologische Beurteilung ermöglicht.

Bei der Untersuchung sollten die Merkmale der Risswunde notiert werden, einschließlich des Zeitpunkts der Verletzung sowie der Form, Länge und vor allem der Tiefe der Wunde. Der Zeitpunkt der Verletzung ist wichtig, da die Reparatur von Risswunden durch primären Verschluss zeitabhängig ist. Bei Wunden, die durch sekundäre Intention geheilt werden, besteht ein erhöhtes Risiko der Narbenbildung. Die Beteiligung der Galea sollte beachtet werden, da sie eine Reparatur erfordert, um eine Deformierung zu verhindern.

Indikationen für die Bildgebung. Die neurologische Bildgebung ist ein wichtiger Faktor bei einem Kopftrauma und kann, sofern verfügbar, in der Notaufnahme bei Patienten eingesetzt werden, die als stabil gelten und bei denen kein Risiko für eine gleichzeitige Verletzung der Halswirbelsäule besteht. Eine Computertomographie (CT) ist bei Patienten gerechtfertigt, die ihre Verletzungen durch Stürze, stumpfe Gewalteinwirkung oder im Zusammenhang mit Drogen und Alkohol erlitten haben. Zur Beurteilung von Gesichts- und Kopfhauttraumata werden Schichtaufnahmen nicht mehr bevorzugt. Eine Bildgebung zum Ausschluss einer intrakraniellen Verletzung ist auch in Fällen mit freiliegenden Knochen gerechtfertigt. Wenn Fremdkörper in Frage kommen, können Röntgenbilder verwendet werden, um röntgendichte Objekte wie Glas zu erkennen, während Ultraschall nicht röntgendichte Materialien erkennen kann.

Vorbereitung und Technik der Wundversorgung. Obwohl die Wundspülung eine gängige Praxis bei der Reparatur von Risswunden ist, zeigen Untersuchungen, dass Wundinfektionen aufgrund der reichhaltigen Blutzufuhr zur Kopfhaut selten sind. Bei sauberen, nicht kontaminierten Kopfhautwunden hat die Spülung vor dem primären Verschluss daher keinen Einfluss auf die Infektionsrate oder das kosmetische Erscheinungsbild.1

Die Anästhesie für die Kopfhautreparatur kann mit Lidocain und Epinephrin durchgeführt werden (ausgenommen Nase, Augenlider und Ohren). (Epinephrin ist enthalten, um bei Bedarf eine zusätzliche Hämostase zu gewährleisten.) Obwohl Haare von einigen als Verunreinigung angesehen werden, ist eine Haarentfernung vor dem Verschluss nur dann erforderlich, wenn das Vorhandensein der Haare das Legen oder Verknoten der Naht erschwert.2 Die Haare können leicht mit derselben bakteriziden Lösung gereinigt werden, die für die Risswunde verwendet wurde.

Für die Reparatur der meisten einfachen Risswunden der Kopfhaut können Klammern verwendet werden, die den Vorteil haben, dass sie schneller und kostengünstiger sind als Nähte und ähnliche Ergebnisse liefern (Abbildung 1).

Andererseits sollten Klammern NICHT für Risswunden mit Beteiligung der Galea verwendet werden. Als Verankerungspunkt des Frontalis-Muskels muss die Galea separat repariert werden, um Deformierungen und Asymmetrien im Gesichtsausdruck zu vermeiden (Abbildung 2). Die Reparatur kann mit resorbierbaren 3,0- oder 4,0-Nähten (z. B. Vicryl, Monocryl usw.) in einer einfach unterbrochenen Technik erfolgen. Neben der Erhaltung der Muskulatur verhindern Galealreparaturen subgalealeale Infektionen und die Ausbreitung von Infektionen in der gesamten Kopfhaut.

Seltener, aber ebenso wirksam für den Verschluss von Kopfhautwunden ist die Hair Apposition Technique (HAT). Diese Technik eignet sich am besten für hämostatische Wunden, die weniger als 10 cm lang sind und wenn das Kopfhaar länger als 3 cm ist. Bei der HAT werden die gegenüberliegenden Haarsträhnen mit einer einfachen Drehung zusammengeführt und mit einem Tropfen Gewebekleber verschlossen.3

Ampirische Antibiotika sind bei Risswunden der Kopfhaut in der Regel nicht indiziert, aber bei Bisswunden (Tier- und Menschenbiss) und stark verschmutzten Risswunden gerechtfertigt. Alle Erwachsenen mit Risswunden an der Kopfhaut sollten gegen Tetanus (Td) oder Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten (Tdap) geimpft werden, wenn ihr Impfstatus unklar ist. Kopfhautverletzungen, die keinen Druckverband erfordern, können offen gelassen und nach 24 bis 48 Stunden vorsichtig mit Wasser und Seife gewaschen werden. Klammern oder nicht resorbierbares Nahtmaterial können nach 5 bis 7 Tagen entfernt werden.
Stirnverletzungen
Stirnverletzungen sind sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen häufig und können bei den Patienten wegen der möglichen Narbenbildung in einem gut sichtbaren Bereich einige Ängste hervorrufen. Die Spannungsfalten auf der Stirn werden hier ausführlich besprochen, weil ein Verständnis für sie notwendig ist, um ein gutes kosmetisches Ergebnis zu erzielen.

Spannungsfalten. Entspannte Hautspannungslinien (RSTLs) verlaufen im Allgemeinen rechtwinklig zur Richtung der darunter liegenden Muskulatur (Abbildung 3). Die Reparatur von Risswunden in Richtung der Spannungslinien kann dazu beitragen, die Narbenbildung zu minimieren und die besten ästhetischen Ergebnisse zu erzielen.4 Eine horizontale Risswunde an der Stirn beispielsweise steht unter minimaler Spannung, da sie parallel zu den Spannungslinien verläuft, während eine vertikale Risswunde klaffender und schwieriger zu reparieren ist und mit mehr Narbenbildung heilen wird. Die Forschung zeigt, dass eine Reparatur gemäß den RSTLs der Schlüssel zu weniger Narbenbildung ist und tatsächlich wichtiger ist als die Reparaturtechnik.5 Dennoch ist es wichtig, dass Ärzte in der Notfallversorgung die Patienten über die Erwartungen an das chirurgische Ergebnis in Fällen beraten, in denen eine Narbenbildung wahrscheinlicher ist. Die Revision von Narben durch einen plastischen Chirurgen ist immer eine Option, aber wenn es Bedenken hinsichtlich des Aussehens gibt, sollte eine frühzeitige Überweisung und ein primärer Verschluss mit kosmetischen Techniken in Betracht gezogen werden.

Vorbereitung und Technik der Reparatur. Der erste Schritt bei der Vorbereitung auf die Reparatur einer Risswunde an der Stirn besteht darin, die Wunde sorgfältig auf Fremdkörper zu untersuchen, um eine traumatische Tätowierung zu verhindern, ein Phänomen, das auftritt, wenn Fremdkörper im Gewebe zurückgehalten werden. Die Anästhesie bei Risswunden an der Stirn hängt von der Größe der Wunde ab. Bei kleinen Risswunden kann 1 %iges Lidocain oder LET (Lidocain 4 %, Epinephrin 0,1 % und Tetracain 0,5 %) lokal angewendet werden, aber wenn die Verletzung den größten Teil der Stirn bedeckt, kann eine regionale Blockade mit Lidocain angebracht sein.

Bei Risswunden an der Stirn wird oft die Verwendung von Klebstoffen wie Octylcyanoacrylat (Dermabond® und Histocryl®) in Betracht gezogen. Es ist jedoch unerlässlich, dass die Anbieter von Notfallbehandlungen die Bedingungen für die Verwendung dieser Produkte genau kennen und mit der richtigen Anwendungstechnik vertraut sind. (Einen ausführlichen Artikel über Klebstoffe finden Sie in der Dezember-Ausgabe 2013 der JUCM unter Using Tissue Adhesives in Urgent Care). Um eine optimale kosmetische Wirkung von Klebstoffen zu erzielen, muss die Blutstillung abgeschlossen sein und eine perfekte Ausrichtung der Ränder gewährleistet sein. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Vermeidung von Klebstofftropfen, insbesondere in die Augen und Lippen. In Situationen, in denen die Risswunde unregelmäßig ist, klafft oder die Annäherung der Ränder nicht gewährleistet werden kann, sollte ausschließlich Nahtmaterial verwendet werden. Die Gesichtshaut gehört zu den dünnsten Hautpartien des menschlichen Körpers und ist daher anfällig für Risse und Dellen, ein Risiko, das durch die Wahl der kleinsten geeigneten Nahtgröße minimiert werden kann. In den meisten Fällen wird Nahtmaterial der Größe 6.0 (Monofilament oder Rapid Absorb) in einer Technik mit mehreren kleinen „Bissen“ das Risiko mindern.

Hauspflege und Nachsorge. Bei Risswunden an der Stirn ist ein Verband normalerweise nicht erforderlich. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die Stelle sauber zu halten, indem sie ihr Gesicht zweimal täglich sanft waschen (aber nicht schrubben) und danach aktuelle Antibiotika auftragen.

Augenlid- und Augenbrauenrisse
Augenbrauenrisse werden am häufigsten durch ein stumpfes Trauma im supraorbitalen Bereich verursacht. Bei jeder Risswunde am Auge (Augenbraue, Augenlid usw.) ist eine vollständige und sorgfältige Untersuchung des Auges erforderlich, bevor eine Reparatur durchgeführt wird. Die Untersuchung sollte eine Beurteilung der Sehschärfe und der extraokularen Bewegung, eine ophthalmologische Inspektion auf Hyphemata und eine Fluoreszeinfärbung auf Hornhautabschürfungen umfassen.

Bei Verletzungen des medialen Canthus oder des medialen Drittels des Ober- oder Unterlids sollte der Verdacht auf eine Verletzung des kanalikulären Drainagesystems bestehen und eine augenärztliche Beurteilung erforderlich sein. Obwohl kanalikuläre Verletzungen eine fachärztliche Konsultation erfordern, können sie bis zu 48 Stunden nach der Verletzung repariert werden, falls dies erforderlich ist (am Wochenende/nach Feierabend). Eine Abdeckung des Auges kann erforderlich sein, um die Wunde bis zur Nachuntersuchung sauber und trocken zu halten.

Bei Verletzungen der Augenbraue und des Augenlids ist es wichtig, auf klinische Anzeichen zu achten, die den Verdacht auf tiefere Verletzungen wecken können. Starke Tränen können beispielsweise auf eine Verletzung des Tränenkanals hindeuten, während ein akutes Schielen nach der Verletzung auf eine Verletzung des Ligamentum palpebrale mediale hinweist. Darüber hinaus sollte jede Verletzung des Auges, die zu einer Vorwölbung des Fettgewebes aus der Wunde führt, Anlass zur Besorgnis über einen Riss des Orbitaseptums geben, und eine akute Ptose nach einer Verletzung kann auf eine Verletzung des Levator palpebrae superioris hinweisen. Die Bereitschaftsärzte sollten auch eine niedrige Schwelle für die Durchführung einer CT-Untersuchung haben, um die Augenhöhlen zu inspizieren und Frakturen auszuschließen, wenn periorbitale Ödeme und Ekchymosen vorhanden sind.

Wenn bei der Untersuchung eine penetrierende Verletzung des Augapfels festgestellt oder vermutet wird (Tabelle 1), sollte die Untersuchung abgebrochen und der Patient sofort an einen Augenarzt überwiesen oder in die Notaufnahme gebracht werden. NICHT am Auge manipulieren, keinen Druck auf den Augapfel ausüben, das Auge abdecken oder den Augeninnendruck messen.

Vorbereitung und Technik der Reparatur. Bei Risswunden an der Augenbraue sollten die Augenbrauenhaare niemals rasiert werden, da das Nachwachsen nicht garantiert werden kann. Bei Risswunden, die kürzer als 0,25 cm sind und sich oberhalb oder unterhalb der Augenbraue befinden, ist eine Naht nicht erforderlich; es können Steri-Strips oder ein topisches Dreifach-Antibiotikum (z. B. Neomycin) verwendet werden.1

Wenn eine Naht erforderlich ist, sollte die Augenbraue ausreichend mit normaler Kochsalzlösung gespült werden (wobei darauf zu achten ist, dass das Auge geschützt wird) und die Augenbraue mit LET oder Lidocain mit oder ohne Epinephrin betäubt werden. Bei Risswunden an den Augenlidern sollte nur Lidocain verwendet werden, da Epinephrin kontraindiziert ist. Zum Nähen sind resorbierbare (6.0) oder permanente Nähte (6.0 oder 7.0 Nylon) geeignet. Bei tiefen Risswunden muss möglicherweise jede Gewebeschicht einzeln repariert werden, und es sollte darauf geachtet werden, dass die Wundränder anatomisch korrekt ausgerichtet sind (Abbildung 4).

Dies kann erreicht werden, indem zuerst der obere und untere Rand genäht wird. Beim Nähen der Augenlider muss besonders darauf geachtet werden, dass die Nadel nicht durch das Augenlid gestochen wird. Außerdem darf beim Nähen von Lidwunden niemals Druck auf den Augapfel ausgeübt werden.

Klebstoffe für Augenbrauenverletzungen. In Anbetracht der einfachen Anwendung und der Schmerzfreiheit von Hautklebstoffen sind die Anbieter von Notfallbehandlungen möglicherweise versucht, diese für die Reparatur von Risswunden an den Augenbrauen zu verwenden. Bei Standard-Hautklebern mit niedriger Viskosität aus Octylcyanoacrylat (OCA) besteht die Gefahr der Migration, und es sind große Sorgfalt und viel Geschick erforderlich, um eine versehentliche Tarsorrhaphie zu vermeiden. Hochviskoses OCA wird mit einer deutlich geringeren Migration in Verbindung gebracht als niedrigviskose Produkte.6 Selbst bei hochviskosen Klebstoffen ist im Bereich des Auges große Vorsicht geboten. Bei Augenlidverletzungen sollten Klebstoffe ganz vermieden werden.

Nachbehandlung. Bei Risswunden an Augenbrauen oder Augenlidern umfasst die Nachsorge eine Tetanusprophylaxe, eine Überweisung und Nachsorge nach Bedarf sowie klare Anweisungen für die häusliche Pflege. Die Rissstelle sollte zweimal täglich sanft gereinigt werden; es können auch örtliche Antibiotika aufgetragen werden. Die Nähte können nach 3 bis 5 Tagen entfernt und bei Bedarf Steri-Strips angebracht werden.
Schlussfolgerung
Wenn ein Patient mit einer Risswunde im Gesicht oder an der Kopfhaut vorstellig wird, muss sich der Notarzt zunächst darauf konzentrieren, Erstickungsgefahren auszuschließen, den Blutverlust zu kontrollieren und Infektionen zu verhindern. Bei der Entscheidungsfindung über die Wundversorgung muss auch die langfristige kosmetische Wirkung berücksichtigt werden, da die Möglichkeit einer Entstellung besteht. Um das bestmögliche Ergebnis für Patienten mit Verletzungen der Kopfhaut, der Stirn, der Augenlider oder der Augenbrauen zu gewährleisten, sind ein Verständnis der Anatomie und die Anwendung geeigneter Reparaturtechniken, wie sie hier beschrieben sind, von entscheidender Bedeutung. In Teil 2 dieses Artikels, der in der nächsten Ausgabe erscheint, wird das Vorgehen bei Risswunden an Ohr, Nase, Wange, Lippen und Zunge untersucht.
Referenz

1. Ehrardt CR. Eyebrow Laceration Repair. Ambulatory Care Procedures for the Nurse Practitioner. 2003 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Oral and maxillofacial surgery. John Wiley & Sons, 2012.
2. Trott AT. Wunden und Risswunden: Notfallversorgung und Verschluss. Elsevier Health Sciences. 2012.
3. Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
4. Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Oral and maxillofacial surgery. John Wiley & Sons, 2012.
5. Borges AF. Relaxed skin tension lines. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
6. Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluation of a new high-viscosity octylcyanoacrylate tissue adhesive for laceration repair: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.