Es gibt verschiedene Methoden zur schnellen Beurteilung der Erfolgswahrscheinlichkeit einer Trachealintubation. Ein Instrument zur schnellen Beurteilung ist das LEMON-Gesetz, das im Folgenden beschrieben wird. Ein Patient in extremis ist möglicherweise nicht in der Lage, bei allen Abschnitten der LEMON-Beurteilung zu kooperieren.
L: Schauen Sie von außen
Die Beurteilung der Schwierigkeit eines Atemwegs anhand äußerer physischer Merkmale ist nicht empfindlich (nicht alle Patienten, die einen schwierigen Atemweg haben, scheinen vor der Intubation auch einen schwierigen Atemweg zu haben), aber recht spezifisch (die meisten Patienten, die einen schwierigen Atemweg zu haben scheinen, haben tatsächlich einen schwierigen Atemweg). Körperliche Merkmale wie ein kleiner Unterkiefer, eine große Zunge und ein kurzer Stiernacken sind allesamt Warnzeichen für einen schwierigen Atemweg.
E: Bewerten Sie die 3-3-2-Regel
Die Erfolgschancen erhöhen sich, wenn der Patient in der Lage ist, drei seiner eigenen Finger zwischen die Zähne zu schieben, drei Fingerbreiten zwischen dem Zungenbein und dem Mentum unterzubringen (siehe hyomental distance im ersten Bild unten) und zwei Fingerbreiten zwischen dem Zungenbein und dem Schildknorpel unterzubringen (siehe thyrohyoid distance im zweiten Bild unten).
Hyomentalabstand (3 Fingerbreiten). 
Thyrohyoider Abstand (2 Fingerbreiten). M: Mallampati-Klassifikation
Die Mallampati-Klassifikation wird idealerweise durchgeführt, wenn der Patient mit offenem Mund und herausgestreckter Zunge sitzt, ohne zu phonieren. Bei vielen Patienten, die aus dringenden Gründen intubiert werden, ist diese Art der Beurteilung nicht möglich. Eine grobe Beurteilung kann in Rückenlage durchgeführt werden, um die Größe der Mundöffnung und die Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, dass die Zunge und der Oropharynx Faktoren für eine erfolgreiche Intubation sind (siehe Abbildung unten).
Mallampati-Klassifikation. O: Obstruktion
Eine Obstruktion der oberen Atemwege ist ein Anzeichen für einen schwierigen Atemweg. Drei Anzeichen für eine Obstruktion der oberen Atemwege sind Schwierigkeiten beim Schlucken von Sekreten (sekundär zu Schmerzen oder Obstruktion), Stridor (ein ominöses Zeichen, das auftritt, wenn < 10 % des normalen Kalibers des Atemwegsumfangs frei sind) und eine gedämpfte (heiße Kartoffel-) Stimme.
N: Halsmobilität
Die Unfähigkeit, den Hals zu bewegen, beeinträchtigt die optimale Visualisierung der Stimmritze während der direkten Laryngoskopie. Die Immobilisierung der Halswirbelsäule bei Traumata (mit einer C-Manschette) kann die normale Beweglichkeit beeinträchtigen, ebenso wie die intrinsische Unbeweglichkeit der Halswirbelsäule aufgrund von Erkrankungen wie Spondylitis ankylosans oder rheumatoider Arthritis.
Vorbereitung
Überprüfen Sie, ob die Intubationsausrüstung funktionstüchtig ist.
Untersuchen Sie den Patienten auf schwierige Atemwege (empfohlene Methode siehe Abschnitt Beurteilung schwieriger Atemwege unten). Wenn der Patient die Kriterien für einen schwierigen Atemweg erfüllt, kann eine Schnellintubation (RSI) ungeeignet sein. Eine Alternative können Non-Paralysis-Verfahren sein. Die Unterstützung des Anästhesiepersonals kann erforderlich sein.
Intravenösen Zugang legen.
Wichtige Medikamente aufziehen und Reihenfolge der Verabreichung festlegen (Einleitungsmedikamente unmittelbar gefolgt von Lähmungsmedikamenten).
Mögliche Kontraindikationen für Medikamente prüfen.
Notwendige Überwachungsgeräte anbringen.
Endotrachealtubusmanschette auf Dichtigkeit prüfen.
Funktionierende Glühbirne am Laryngoskopspatel sicherstellen.
Präoxygenierung
100% Sauerstoff über eine Maske für 3 Minuten verabreichen, um Stickstoff auszuwaschen. Dies geschieht ohne Überdruckbeatmung mit dichtem Verschluss.
Auch wenn dies in einer Notfallsituation nur selten möglich ist, kann der Patient 8 lebenswichtige Atemzüge (so tief wie möglich) mit 100 % Sauerstoff einnehmen. Studien haben gezeigt, dass dies eine Apnoe-induzierte Entsättigung für 3-5 Minuten verhindern kann.
Unterstützen Sie die Beatmung mit einem Beutel-Ventil-Masken-System (BVM) nur, wenn dies erforderlich ist, um eine Sauerstoffsättigung von 90 % zu erreichen.
Vorbehandlung
Erwägen Sie die Verabreichung von Medikamenten, um die mit der Intubation verbundenen unerwünschten Wirkungen zu mildern.
Weitere Informationen finden Sie unter Anästhesie.
Lähmung durch Induktion
Verabreichen Sie ein schnell wirkendes Induktionsmittel, um einen Bewusstseinsverlust herbeizuführen.
Verabreichen Sie einen neuromuskulären Blocker unmittelbar nach dem Induktionsmittel.
Diese Medikamente sollten als intravenöser Push verabreicht werden.
Schutz und Lagerung
Obwohl das klinische Dogma vorschreibt, dass das Sellick-Manöver (fester Druck auf den Krikoidknorpel, um den proximalen Ösophagus zu komprimieren) eingeleitet werden sollte, um ein Regurgitieren des Mageninhalts zu verhindern, gibt es in der Literatur keine Belege für diese Technik, die sogar die Sicht auf den Kehlkopf behindern kann.
Beginnen Sie mit diesem Manöver, sobald Sie den Beginn der Bewusstlosigkeit feststellen.
Halten Sie den Druck während der gesamten Intubationssequenz aufrecht, bis die Position des ET-Tubus verifiziert ist. Beachten Sie, dass eine korrekte Sicht auf den Kehlkopf nachweislich am besten durch die bimanuelle Methode erreicht wird und verwendet werden sollte, wenn die Stimmbänder mit dem Sellick-Manöver nicht sichtbar sind.
Die klassische Lehre besagt, dass der Druck auf das Krikoid das Risiko einer Magenregurgitation in die Lunge verringert. In einer Studie von Smith et al. lag die Speiseröhre jedoch bei mehr als 50 % der Probanden teilweise seitlich der Luftröhre. Außerdem waren in einer Ultraschallstudie 29 von 33 Speiseröhren teilweise nach links von der Luftröhre verschoben. In einer Meta-Analyse zeigten Butler und Sen, dass es kaum Belege für die Annahme gibt, dass der Druck auf den Ringknorpel das Aspirationsrisiko bei RSI verringert.
Positionierung mit Nachweis
Visualisieren Sie den ET-Tubus, der durch die Stimmbänder verläuft.
Bestätigen Sie die Platzierung des Tubus. Beobachten Sie den Farbwechsel auf einem qualitativen endtidalen Kohlendioxidgerät oder verwenden Sie einen kontinuierlichen endtidalen Kohlendioxidmonitor (ET-CO2). Verwenden Sie die 5-Punkt-Auskultationsmethode: Hören Sie jedes seitliche Lungenfeld, die linke Axilla und die linke supraklavikuläre Region auf gute Atemgeräusche ab. Über dem Magen sollte keine Luftbewegung auftreten. Zwei Pilotstudien haben gezeigt, dass die Ultraschalluntersuchung die Passage eines Trachealtubus in die Luftröhre oder die Speiseröhre zuverlässig nachweisen kann, ohne dass es zu einer unbeabsichtigten Belüftung des Magens kommt.
Siehe Bildtafel unten.
Linke Tafel: Bettseitige Ultraschalluntersuchung des vorderen Halses zur korrekten Erkennung des Endotrachealtubus vor der Anwendung der Überdruckbeatmung. Mittlere Tafel: Korrekte Platzierung des Endotrachealtubus in der Luftröhre, da die Speiseröhre normalerweise nicht sichtbar ist. Rechte Tafel: Falsche Platzierung des Endotrachealtubus in der linksseitigen Speiseröhre. Verwendet mit Genehmigung des Springer-Verlags. Postintubationsmanagement
Den ET-Tubus an Ort und Stelle befestigen.
Maschinelle Beatmung einleiten.
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs anfertigen. Beurteilen Sie den pulmonalen Status. Beachten Sie, dass dieses Verfahren die Platzierung nicht bestätigt, sondern die Höhe über der Carina beurteilt. Vergewissern Sie sich, dass keine Hauptstammintubation stattgefunden hat.
Verabreichen Sie geeignete Analgetika und Sedativa, um den Patienten zu beruhigen, den O2-Bedarf zu verringern und den ICP zu senken.
Video-unterstützte Laryngoskopie (VAL)
VAL bietet den Vorteil, dass die optischen Achsen im Mund, Rachen und Kehlkopf nicht mehr ausgerichtet werden müssen, um den Eingang der Stimmritze zu visualisieren, und ist daher effektiver. Leider birgt die Standard-ETTI über DL, die von ungeschultem medizinischem Personal oder von Personen, die sie nur gelegentlich durchführen, durchgeführt wird, ein hohes Fehlerrisiko. In mehreren Studien, in denen die Erfolgsquote der ETTI über DL von medizinischem Hilfspersonal, Medizinstudenten und Anästhesieanfängern untersucht wurde, lag die anfängliche Erfolgsquote zwischen 35 % und 65 %. Es hat sich gezeigt, dass zur Verbesserung der Erfolgsrate von DL auf über 90 % etwa 47-56 Intubationen erforderlich wären. In krassem Gegensatz dazu hat sich gezeigt, dass VAL leicht erlernt werden kann und mit minimalem Schulungsaufwand sehr erfolgreich ist. In einer prospektiven Studie wurden 37 Anfänger in VAL mit DL verglichen, und es wurde festgestellt, dass erstere eine um 14 % höhere Erfolgsquote und 14 % weniger Ösophagusintubationen erbrachte. Nouruzi-Sedeh et al. untersuchten medizinisches Personal ohne vorherige Erfahrung in der ETTI (Sanitätsschüler, Krankenschwestern und Medizinstudenten) und verglichen nach einer kurzen didaktischen/Manikin-Sitzung ihre Laryngoskopiefähigkeiten im Operationssaal zwischen VAL und DL. Wie in vielen anderen ähnlichen Studien zeigte sich, dass VAL bei Nicht-Medizinern ohne vorherige Laryngoskopie-Erfahrung zu einer signifikant höheren Erfolgsquote (93 %) im Vergleich zu DL (51 %) führte. Es wurde auch festgestellt, dass sich die Probanden nach nur fünf ETTIs dramatisch verbesserten; sie erreichten mit VAL fast eine Erfolgsquote von 100 %. Eine Metaanalyse untersuchte VAL im Vergleich zu DL in 17 Studien mit 1 998 Patienten. Das gepoolte relative Risiko für nicht schwierige Intubationen lag bei 1,5 und für schwierige Intubationen bei 3,5; die Autoren kamen zu dem Schluss, dass VAL die Visualisierung der Glottis verbessert, insbesondere bei Patienten mit potenziell schwierigen Atemwegen.
VAL ist jetzt sowohl als tragbares Gerät, das an einem Laryngoskop befestigt wird, als auch als eigenständiges Gerät, das zum Patientenbett gerollt wird, erhältlich. Die Verwendung ist oft eine Frage der persönlichen Vorliebe oder der institutionellen Verfügbarkeit.
Sehen Sie sich die Bilder und das Video unten an.
Einrichten für die videounterstützte Laryngoskopie. Verwendet mit Genehmigung des Springer-Verlags. Video-Demonstration der Leichtigkeit der videounterstützten Laryngoskopie bei der Ausrichtung der oralen, pharyngealen und laryngealen Atemwegsachse und der Glottisansicht. Verwendet mit Genehmigung des Springer-Verlags.
Blick auf die Glottis mittels videogestützter Laryngoskopie. Verwendet mit Erlaubnis des Springer-Verlags.