6 Halslymphknoten
Anatomie
Der Einsatz von Ultraschall hat sich bei der Untersuchung der oberflächlichen Strukturen des Kopfes und Halses als wesentlich sensitiver erwiesen als die klinische Beurteilung durch Palpation bei der Identifizierung und Interpretation der 200-300 Lymphknoten des Halses und der Weichteilveränderungen in dieser Region. Aufgrund der optimalen Darstellung der Halsweichteile und der hohen räumlichen Auflösung ist die diagnostische Ultraschalluntersuchung die Methode der ersten Wahl, da Lymphknoten mit einer Größe von mehr als 3 mm leicht zu erkennen sind. Der Patient wird in der Regel mit überstrecktem Hals untersucht (siehe Kapitel 3 und 4).
Abbildung 6.1 zeigt das histologische Erscheinungsbild eines typischen zervikalen Lymphknotens. Das sonographische Erscheinungsbild der Halslymphknoten im hochauflösenden Ultraschall spiegelt ihre Struktur wider und weist einige charakteristische Merkmale auf.
Die Halslymphknoten haben eine ovale oder ellipsoide Form. Innerhalb des Knotens gibt es im Allgemeinen eine hypoechoische Randzone, die von der zentralen hyperechoischen Hilarregion (den Markhöhlen mit Blutgefäßen und ableitenden Lymphgefäßen) unterschieden werden kann.
Klassifikation der zervikalen Lymphknoten
Größe und dreidimensionale Proportionen
Obwohl die Größe eines Lymphknotens am Hals als Klassifikationskriterium herangezogen werden kann, ist dies nicht unproblematisch. Aufgrund der typischen physiologischen Konfiguration der Halslymphknoten (oval/ellipsoid) sollte der Knoten immer in allen drei orthogonalen Ebenen gemessen werden: der Durchmesser wird in einer langen und zwei kurzen Achsen gemessen (Abb. 6.2a, b).
Perlen und Fallstricke
Es besteht die Gefahr der Verwechslung von Lymphknoten der Ebene II, die sich häufig am hinteren Rand der Unterkieferdrüse befinden, mit dem schräg oder im Querschnitt geschnittenen hinteren Bauch des Digastricus. Die gefiederte Struktur des Muskels kann einen Lymphknotenhilus imitieren. Eine Drehung der Sonde um 90° „über dem Befund“ ermöglicht eine schnelle Identifizierung.
Die meisten Arbeiten zur Beurteilung von Lymphknoten anhand ihrer Größe beziehen sich auf den Durchmesser der kurzen Achse. Die bestehenden Grenzwerte für die Größe der kurzen Achse, bei deren Überschreitung ein Lymphknoten als bösartig verdächtigt wird, variieren mit der Ebene des Knotens (Ebenen IB und II: ~8 mm; Ebenen IA, III, IV, V: ~5 mm). Wie die Routinepraxis zeigt, können diese Grenzwerte nicht uneingeschränkt angewendet werden. Kleine Knoten mit bösartigen Veränderungen haben oft Maße unterhalb des Cut-off-Wertes und umgekehrt können vergrößerte reaktive Lymphknoten (z.B. bei infektiöser Mononukleose) deutlich größer sein.
Entscheidend für die Beurteilung ist die klinische Gesamtkonstellation. Es gibt derzeit kein bildgebendes Verfahren, das eine sichere Klassifizierung von Mikrometastasen oder kleinen Metastasen mit einem maximalen Durchmesser von weniger als 3 mm erlaubt.
Echogenes Hilum („Hilar-Zeichen“) und Perfusionsmuster
In Graustufenbildern ist eine aus dem Zentrum des Knotens herausragende, zapfenförmige echogene Struktur zu sehen (Abb. 6.3, 6.4, 6.5). Sie wird manchmal als „Hilus-Zeichen“ oder „Hilus-Zeichen“ bezeichnet und ist ein normaler Bestandteil der Lymphknotenmorphologie. Das Fehlen dieser hyperechoischen zentralen Struktur in der Hilusregion kann als Kriterium für Malignität angesehen werden.
Maligne Transformation führt zu Veränderungen oder zum Verlust der Lymphknotenstruktur mit Verkleinerung oder Erosion des zentralen Hiluskomplexes.
Das „Hilus-Zeichen“ wird durch den Einsatz der farbkodierten Duplexsonographie (CCDS) bestätigt, die eine farbkodierte Hilusperfusion im echogenen zentralen Bereich zeigt. Im Hilum sind Blutgefäße zu sehen, die zum und vom Knoten führen und der histologischen Struktur entsprechen (Abb. 6.6; 
Video 6.1).
Das Perfusionsmuster kann zur Bestimmung der Angioarchitektur des Knotens verwendet werden, so dass eventuelle pathologische Veränderungen erkannt werden können. Tschammler und Mitarbeiter beschrieben verschiedene Muster für vergrößerte Lymphknoten bei CCDS, die auf einen malignen oder nicht malignen Ursprung hinweisen. Vergrößerte reaktive Lymphknoten zeigen ein vaskuläres Muster, das vom Hilum ausgeht und sich radial oder wie die Speichen eines Rades verzweigt (Abb. 6.5, 6.7, 6.8; 
Video 6.2).
Abweichungen von der normalen Struktur, die als verdächtig für eine Malignität angesehen werden können, umfassen eine dezentrale Vaskularität, eine periphere Perfusion oder einen avaskulären Fokus (Abb. 6.9). Bei dem charakteristischen Erscheinungsbild einer Metastase sind die Gefäße peripher um die Kapsel des Knotens verteilt (subkapsulär; Abb. 6.10; 
Video 6.3).
Lymphknotenform
Die Begründung für die Einbeziehung der Lymphknotenform als Kriterium für Bösartigkeit ist, dass ein ovaler/spindelförmiger Lymphknoten während eines Entzündungsprozesses an Volumen zunimmt. Die ovale oder spindelförmige Form wird beibehalten, wenn es sich um reaktive Veränderungen handelt (Abb. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), aber eine bösartige Umwandlung führt dazu, dass der Knoten runder wird.
Der Solbiati-Index (Cutoff-Wert 1,5 oder 2,0), der die Lymphknotenmorphologie als Verhältnis des Verhältnisses von langer zu kurzer Achse (L/S-Verhältnis) darstellt, wird häufig verwendet. Ein Knoten mit einem Index <2,0 ist verdächtig, bösartig zu sein.
Perlen und Fallstricke
Lymphknoten in den Ebenen IA und IB, der Nacken- und der Ohrspeicheldrüsenregion, haben normalerweise eine runde Form. Hüten Sie sich davor, bei der Beurteilung von Knoten in diesen Bereichen zu schnell einen Verdacht auf Bösartigkeit zu äußern.
Lymphknotengrenzen
Zervikale Lymphknoten sind in der Regel gut vom umgebenden Gewebe abgegrenzt und bei sonografischer Palpation frei beweglich. Neben der Darstellung der Impedanzschichten erlaubt die Zoomfunktion des Ultraschallsystems eine genaue Bestimmung der Bewegung des Knotens bei arterieller Pulsation aus der Umgebung (Abb. 6.14, 6.15; 
Videos 6.4, 6.5). Ist ein zervikaler Lymphknoten nicht eindeutig abgegrenzt, sollte zunächst überlegt werden, ob die Untersuchungsbedingungen ungünstig sein könnten.
Bei Anzeichen einer ausgedehnten Infiltration kann die Unterscheidung zwischen stark entzündlichen Veränderungen und neoplastischer Vergrößerung in der Regel anhand der klinischen Situation getroffen werden.
Bei entzündlichen Prozessen deutet eine schlechte Abgrenzung des Lymphknotens im Ultraschall auf einen über die Kapsel hinausreichenden Prozess, wie z. B. einen Abszess oder ein Phlegma, hin.
Bei maligner Transformation (Metastasierung, Lymphom) gelten schlecht definierte Ränder oder keulenförmige Verdickungen als Hinweis auf eine neoplastische Vergrößerung/Infiltration der Lymphknotenkapsel und damit mit hoher Sensitivität und Spezifität als eindeutiges Kriterium für Malignität (Abb. 6.16, 6.17). Die Beweglichkeit der Knoten in ihren Hüllen ist eingeschränkt oder nicht vorhanden.
Abb. 6.1 Histologie eines typischen zervikalen Lymphknotens. Die zentral von der Peripherie ausgehenden Trabekel stellen das Lymphknotenhilum dar und enthalten u.a. die Blutgefäße (Sternchen). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. A. Agaimy, Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Erlangen, Deutschland.)
Abb. 6.2a Rechte Halsseite, transversal, Ebene II. Ein ovaler Lymphknoten bei akuter Lymphadenitis colli (RF); der Knoten hat ein feines internes Echomuster mit gut definierten Rändern und misst 30 mm × 15 mm in beiden Kurzachsendurchmessern. Ein deutlich sichtbarer Nebenbefund ist das Nervenbündel des Nervus vagus, das im Querschnitt zwischen der inneren (ACI) und äußeren (ACE) Halsschlagader zu sehen ist (Sternchen). GSM, submandibuläre Drüse.
Homogenität der intranodalen Echotextur
Nach klassischer Lehre zeigen die Lymphknotenrinde (hypoechoisch) und das Hilum (echogen) im Ultraschall eine homogene Struktur (Abb. 6.18). Das Vorhandensein einer deutlich inhomogenen Echotextur ist ein relevantes Kriterium für Malignität (Abb. 6.19, 6.20, 6.21).
Perlen und Fallstricke
Problematisch wird, dass die neuesten Ultraschallgeräte mit höherer Auflösung und verbesserter Darstellung kaum noch völlig homogene Lymphknoten zeigen, sondern fast immer einige inhomogene – aber nicht wirklich bösartige – Texturelemente aufweisen.
Ist die Lymphknotenstruktur infolge einer malignen Transformation verändert, geht die Unterscheidung zwischen Kortex und Hilum verloren (Abb. 6.22). Die Echotextur ist inhomogen mit echoarmen Bereichen, die auf eine Nekrose und eine verminderte Perfusion des Tumorzentrums hinweisen (Abb. 6.23, 6.24).
Andererseits ist ein zentraler echoarmer Bereich in einem reaktiven zervikalen Lymphknoten typisch für eine Abszessbildung. Eine Verflüssigung mit einem zentralen echofreien Bereich wird insbesondere bei Mykobakterieninfektionen und Aktinomykose beobachtet (siehe unten). Echogene Spiegelungen oder Verkalkungen sind dagegen charakteristisch bei der Tuberkulose und bei Metastasen des papillären Schilddrüsenkarzinoms.
Lymphknotenverteilung
Halslymphknoten
Bei einem entzündlichen Prozess zeigen die Lymphknoten in den Abflussbahnen der betroffenen Organe reaktive Veränderungen. Stark vergrößerte Halslymphknoten im unteren Halsbereich sind vergleichsweise seltener von einer Entzündung betroffen und daher häufiger bei Vorliegen einer bösartigen Erkrankung nachweisbar. Auch die klinische Gesamtsituation muss berücksichtigt werden, um eine angemessene Beurteilung vornehmen zu können (Abb. 6.25).
Die Beachtung der Verteilung der Lymphadenopathie hilft bei der Eingrenzung der Differentialdiagnose (Abb. 6.26, 6.27). Lymphknotenmetastasen von soliden Tumoren finden sich in der Regel zunächst in Gruppen, die in den entsprechenden Lymphabflusswegen liegen. Besonders bei zervikalen Fällen neigen viele maligne Lymphome zu einem konglomeraten Erscheinungsbild.
Perlen und Fallstricke
Die Ultraschallkriterien zur Beurteilung, ob ein zervikaler Lymphknoten bösartig ist oder nicht, sind:
1. Größe und dreidimensionale Proportionen
2. Erkennbarkeit eines Lymphknotenhilus, Perfusionsmuster
3. Lymphknotenform
4. Begrenzung des Lymphknotens
5. Homogenität der intranodalen Struktur
6. Verteilung der Lymphknoten
Abb. 6.2b Rechte Halsseite, longitudinal, Ebene II. Der ovale Lymphknoten bei akuter Lymphadenitis colli misst 32 mm auf seiner Längsachse.
Abb. 6.3 Linke Halsseite, quer, Ebene V. Dieser Lymphknoten zeigt ein charakteristisches Entzündungsmuster (Nierenform, Hiluszeichen, homogene Textur). MSCM, M. stemocleidomastoideus, VJI, Vena jugularis interna, WS, Wirbelsäule.
Abb. 6.4 Linke Halsseite, transversal, CCDS. Ein runder, klar abgegrenzter Lymphknoten seitlich der Arteria carotis communis (ACC), mit klassischem „Hilar-Zeichen“ und Hilar-Perfusion im CCDS. Am rechten Rand des Knotens sind auch die afferenten und efferenten Hilargefäße zu erkennen. In diesem Fall war die massive Vergrößerung des Knotens unter Beibehaltung der normalen Gefäß- und Hiliarstrukturen auf ein Non-Hodgkin-Lymphom zurückzuführen. Eine zystische Masse im unteren Halsbereich kann auch bei Metastasen von papillären Schilddrüsenkarzinomen gefunden werden.
Abb. 6.5 Submandibulär, rechts, quer, CCDS. Ein ovaler Lymphknoten mit der klassischen Konfiguration eines entzündlichen Lymphknotens: deutliches „Hilary-Zeichen“, starke Hilary-Perfusion sichtbar mit Subgefäßen, die sich in der Peripherie verzweigen.
Abb. 6.6 Transversale Ansicht der rechten Halsseite auf Höhe II bei einem 6-jährigen Kind, CCDS. Ein ovaler Lymphknoten bei akuter Lymphadenitis colli (RF). Der Knoten misst etwa 25 mm (zur visuellen Einschätzung der Größe kann die Skala am rechten Bildrand oberhalb des Piktogramms verwendet werden). Man erkennt die zentralen Gefäßstrukturen, die von der linken oberen Seite des echogenen „Hilary-Zeichens“ abzweigen. Die Perfusion ist aufgrund der Akutheit des infektiösen Prozesses besonders intensiv und steht im Einklang mit dem Stadium der Erkrankung. Die Gesichtsarterie (VA) erscheint auf der rechten Seite des Bildes, die Arteria carotis interna (ACI) und die Arteria carotis externa (ACE) befinden sich in der Ebene II unterhalb des Lymphknotens.
Abb. 6.7 Linke Halsseite, transversal, Ebene V, CCDS. Ein Lymphknoten (siehe auch Abb. 6.3) mit starkem hilären Zeichen und hilärem Perfusionsmuster. VJI, Jugularis interna; WS, Wirbelsäule; MSCM, Musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Sarkoidose.
Abb. 6.8 Linke Halsseite, transversal, Ebene II, CCDS. Zwei Lymphknoten (RF und Messschieber markiert) sind in Ebene II zu sehen: Sie sind oval und gut abgegrenzt. Ein starkes „hiläres Zeichen“, klar definierte Ränder und hiläre Perfusion sowie ein L/S-Verhältnis > 2,0 weisen auf eine reaktive Vergrößerung hin. ACI, Arteria carotis interna; ACE, Arteria carotis externa; MSCM, Musculus sternocleidomastoideus.
Abb. 6.9 Linke Halsseite, transversal, Ebene V, CCDS. Ein runder Lymphknoten mit unscharfen Konturen (Sternchen) zeigt unregelmäßige Gefäßanteile und -verläufe, ganz im Gegensatz zum normalen Perfusionsmuster des zentralen Hilus. Diagnose: Lymphknotenmetastase.
Abb. 6.10 Linke Halsseite, longitudinal, Ebene IV, CCDS. Zwei runde Metastasen ohne „hilares Zeichen“ (RF) und mit subkapsulärer Perfusion. Neben den inhomogenen inneren Echos gibt es auch einen eher hypoechoischen zentralen Bereich. Kranial ist der Bauch des Musculus omohyoideus (Sternchen) im Querschnitt zu sehen, und der Bulbus carotis ist am linken Bildrand zu erkennen, so dass die Knoten eindeutig der Ebene IV zuzuordnen sind.
Abb. 6.11 Rechte Halsseite, Ebene IV, Split Screen. Seitlich der Vena jugularis interna (VJI) liegt ein vergrößerter ovaler, reaktiver Lymphknoten; er hat ein L/S-Verhältnis von 2,0, ist gut abgegrenzt und zeigt das „Hilary-Zeichen“. Auf der linken Seite des Bildes ist ein weiterer kleinerer Lymphknoten mit derselben Konfiguration medial der Vene zu sehen. ACC, Arteria carotis communis; MSCM, Musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Akute Lymphadenitis.
Abb. 6.12 Split Screen, rechte Halsseite, Ebene III. Zwischen der Vena jugularis interna (VJI) und der Arteria carotis communis (ACC) liegt ein vergrößerter ovaler reaktiver Lymphknoten; er hat ein L/S-Verhältnis von 2,0, ist gut abgegrenzt und zeigt das „Hilar-Zeichen“
Abb. 6.13 Split Screen, linke Halsseite, Ebene V, CCDS. Ein vergrößerter ovaler reaktiver Lymphknoten; er hat ein L/S-Verhältnis von 2,0, ist gut abgegrenzt und zeigt sowohl das „Hilary-Zeichen“ als auch die Hilary-Durchblutung. MTRAP, Trapeziusmuskel. Diagnose: Toxoplasmose.
Abb. 6.14 Linke Halsseite, transversal, Ebene IV. Ein Lymphknoten in Ebene IV, der auf den ersten Blick oval und gut abgegrenzt erscheint. Am seitlichen Ende ist eine polyzyklische Ausdehnung zu erkennen. Dies könnte bei einem Patienten, bei dem der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung besteht, als signifikant angesehen werden, aber der betreffende Patient hatte eine akute Atemwegsinfektion. ACC, Arteria carotis communis; MSCM, Musculus stemocleidomastodus; NV, Nervus vagus; RF, Lymphknoten; VJI, Vena jugularis interna; WS, Wirbelsäule.
Abb. 6.15 Linke Halsseite, transversal, Ebene IV. Eine Lymphknotenmetastase (RF) mit unregelmäßig runder Form und klar definierten Rändern. Die Echogenität ist homogen. ACC, Arteria carotis communis; VJI, Vena jugularis interna.
Abb. 6.16 Split Screen, rechte Halsseite, Ebene IV. Der Lymphknoten ist im Querschnitt polyzyklisch und liegt direkt auf der Vena jugularis interna (VJI). Rechts im Bild ist ein ovaler, gut abgegrenzter Lymphknoten im Längsschnitt zu sehen, ein zweiter, runderer Lymphknoten liegt kranial. Weder im Längs- noch im Querschnitt lässt sich ein Hilum erkennen. ACC, Arteria carotis communis. Diagnose: Lymphknotenmetastase.
Abb. 6.17 Mundboden, transversal, Ebene IA. Zwei runde, raumfordernde Läsionen (RF) mit Malignität des Mundbodens. Neben dem Kriterium der Bösartigkeit, das durch die schlecht definierten Grenzen zum rechten Digastricus (MD) erfüllt ist, sind beide Lymphknoten rund oder polyzyklisch geformt. Ein weiteres verdächtiges Merkmal ist die deutliche Inhomogenität des Lymphknotens am linken Bildrand. MGH, Musculus geniohyoideus; MM, Musculus mylohyoideus. Diagnose: Lymphknotenmetastase.
Abb. 6.18 Linke Halsseite, longitudinal. Ein ovaler, gut abgegrenzter Lymphknoten in Ebene II, angrenzend an das Bett der Ohrspeicheldrüse (GP). Die echogene Struktur entspricht einem „Hilary-Zeichen“. Kranial des ovalen Lymphknotens befindet sich etwas, das wie eine weitere abgerundete, raumfordernde Läsion mit zentralen echogenen Septen aussieht. Dabei handelt es sich jedoch um den im Querschnitt sichtbaren Digastricus (MD), der morphologisch mit einem Lymphknoten verwechselt werden kann. Weiter kranial lassen sich drei Lymphknoten im Scheitelpunkt des echogenen Unterpols der Ohrspeicheldrüse erkennen. Lymphknoten am unteren Rand der Ohrspeicheldrüse, die gleichzeitig an den latero-posterioren Aspekt der Unterkieferdrüse angrenzen, werden auch als „Küttner-Lymphknoten“ bezeichnet. Diagnose: Akute Lymphadenitis des Halses und der Ohrspeicheldrüse bei viraler Infektion.
Abb. 6.19 Rechte Halsseite, Ebene II/III. Die raumfordernde Läsion mit inhomogenem Echomuster liegt auf der Arteria carotis externa (ACE) und Arteria carotis interna (ACI), medial der Vena jugularis interna (VJI). Morphologisch kann eine Astialzyste ähnlich aussehen, würde aber keine intrinsische Perfusion aufweisen. MSCM, Musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Lymphknotenmetastase.
Abb. 6.20 Split Screen, rechte Halsseite, Ebene IV, CCDS. Die raumfordernde Läsion (RF) mit einem inhomogenen Echomuster befindet sich seitlich der A. carotis communis (ACC) und der Vena jugularis interna (VJI). Die Perfusion ist peripher und dezentralisiert: Außerdem sind unregelmäßige echogene Echos im Inneren mit einer Metastasierung vereinbar. MSCM, Musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Lymphknotenmetastase.
Abb. 6.21 Split Screen, rechte Halsseite, Ebene III. Ein Lymphknoten (RF) bei einem Patienten, der wegen einer bösartigen Erkrankung überwacht wird; die kaudalen Ränder zeigen eine deutliche Ausdehnung. Im Vergleich zur normalen Architektur besteht eine deutliche Inhomogenität. ACC, Arteria carotis communis; VJI, Vena jugularis interna; MSCM, Musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Lymphknotenmetastasen-Rezidiv, 6 Monate nach der ersten multimodalen Behandlung.
Abb. 6.22 Schematische Darstellung der morphologischen Veränderungen in Metastasen. Diese morphologischen Veränderungen innerhalb eines Lymphknotens veranschaulichen sonographische Befunde von Malignität.
Abb. 6.23 Linke Seite des Halses, längs, Ebene III. Eine runde Lymphknotenmetastase mit unregelmäßigen Rändern hat ein echoarmes Zentrum, was auf eine durch die metastatische Transformation verursachte Nekrose hindeutet. VJI, Vena jugularis interna; MSCM, Musculus sternocleidomastoideus.
Abb. 6.24 Linke Halsseite, Ebene II. Medial der Arteria carotis interna und externa weist die runde Metastase ein echofreies Zentrum auf, das auf eine zentrale Nekrose hindeutet; dies gilt als Zeichen für Malignität. Links, medial im Bild, befindet sich ein schlecht definierter, hypoechoischer Primärtumor (TU) auf der linken Seite des Oropharynx. Die Vena jugularis interna (VJI) ist beeinträchtigt und kann zwischen dem vorderen Rand des Musculus sternocleidomastoideus (MSCM) und der Arteria carotis interna (ACI) gesehen werden. Die Vene kann mit einem Valsalva-Manöver besser dargestellt werden. ACE, Arteria carotis externa.
Abb. 6.25 Split Screen, rechte Seite des Mundbodens. Die beiden runden paramedianen Lymphknoten mit inhomogenen internen Echos liegen rechts in der Ebene IA. Bei einer akuten Zahninfektion wären diese beiden Lymphknoten (RF1 und RF2), die beide ein schwaches „Hilary-Zeichen“ und klar definierte Ränder aufweisen, mit einer reaktiven Vergrößerung vereinbar; beide Lymphknoten können jedoch bei klinischem Verdacht auf Mundboden-, Zungen- oder Sinuskarzinom durchaus als mögliche Metastasen angesehen werden. MD, digastrischer Muskel; MGH, geniohyoider Muskel; MM, mylohyoider Muskel. Histologische Diagnose: Lymphknotenmetastase.
Abb. 6.26 Linke Halsseite, transversal, Ebene V. Mehrere runde supraklavikuläre und infraklavikuläre Lymphknoten (RF) mit einer hypoechoischen Echotextur. Die Lymphknoten haben zum Teil unscharfe Ränder und keine sichtbaren echogenen hilären Strukturen. ACC, Arteria carotis communis; MSCM, Musculus stermocleidomastoideus; VJI, Vena jugularis interna. Diagnose: Metastasen eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms.