Postoperative Inguinodynie nach Hernienchirurgie

Inguinodynie als postoperatives chronisches Schmerzsyndrom bei Hernien kann durch eine Reihe von Ursachen wie Netzschrumpfung, Entzündung, Narbenbildung und Operationstechnik entstehen.

Als Experte für Hernienchirurgie und als Überweisungszentrum für schwierige Hernienpatienten ist eines der schwierigsten Probleme, das mir immer häufiger begegnet, die postoperative Inguinodynie nach einer Hernienoperation. Dieser Begriff bezieht sich auf anhaltende Leistenschmerzen nach einer Hernienoperation. Es gibt eine Vielzahl möglicher Ursachen für diese Schmerzen. In erster Linie sind Männer von diesem Syndrom betroffen, aber auch Frauen sind von Inguinodynie geplagt worden. In diesem Artikel werde ich einen Überblick über dieses Problem geben und versuchen, einen Einblick in dieses schwierige und kostspielige Syndrom zu geben, das sowohl im Bereich der Arbeiterunfallversicherung als auch im privaten Sektor immer häufiger vorkommt.

Hintergrund

Dieses relativ neu erkannte Syndrom ist zu einer modernen Plage für den Schadensprüfer, den behandelnden Chirurgen und den Patienten geworden. Diagnose, Ätiologie, Behandlung und allgemein der Umgang mit diesen Patienten sind für alle Beteiligten eine Herausforderung. Ein wesentlicher Teil dieses Problems besteht darin, zu wissen, ob der Patient ein zuverlässiger Historiker und psychologisch gesund ist und ob er sich lediglich für einen sekundären Vorteil aufspielt. Ich persönlich habe erlebt, dass eine Inguinodynie erst Monate oder Jahre nach einer Hernienoperation auftrat, und zwar erst, nachdem der verletzte Arbeitnehmer einen Rechtsbeistand eingeschaltet hatte – in der Regel aufgrund eines nicht damit zusammenhängenden Problems wie Rückenschmerzen. Interessanterweise geht aus der aktuellen chirurgischen Literatur hervor, dass über 90 % der Inguinodynie bei Patienten mit Arbeiterunfallversicherung auftritt. Von den verbleibenden 10 % der Patienten mit Inguinodynie hat nur ein Bruchteil keine prozessualen Absichten. Dies hat einige Autoren zu der Annahme veranlasst, dass die Inguinodynie gleichbedeutend ist mit einer Haltung des Patienten, die auf einen sekundären Gewinn abzielt und eine Verstärkung der Symptome bewirkt (siehe Tabelle 1). Dieser Sachverhalt wurde bis vor kurzem in Frage gestellt.

Tabelle 1. Nichtmedizinische Gründe für die Behauptung einer Inguinodynie

1. Postierung für sekundären Gewinn
2. Rechtsvertretung
3. Verlust des Arbeitsplatzes
4. Verlust der sexuellen Verlust der sexuellen Fähigkeiten beim Mann
5. Verlust der finanziellen Sicherheit oder des Einkommens

Neuropathie der Inguinodynie

Inguinodynie kann in der unmittelbaren postoperativenpostoperativ oder Monate nach der Hernienoperation auftreten. Am schwierigsten ist es, wenn der Patient drei bis sechs Monate nach der Operation beschwerdefrei ist und dann wieder über Schmerzen auf der operierten Seite klagt. Dann gibt es Patienten mit einer offensichtlichen Pathologie, die sich mit unablässigen Schmerzen vorstellen, ohne dass die Intensität der Schmerzen ab dem Tag der Operation abnimmt. 15 bis 30 % der Hernienpatienten entwickeln nach der Operation eine Neuropathie oder einen Symptomenkomplex mit Nervenreizungen. Die Symptome der Neuropathie werden in der Regel als Brennen mit Einstrahlung auf die obere Innenseite des Oberschenkels, den Unterbauch, den Hoden, den Hodensack, die Peniswurzel oder die Schamlippe beschrieben. Eine Liste möglicher Ursachen für Inguinodynie ist in Tabelle 2 aufgeführt.

Tabelle 2. Mögliche Ursachen der Inguinodynie

1. Verletzung der Operationstechnik
   1. schlechte Netzplatzierung
   2. Nerveneinklemmung
   3. Osteitis pubis
   4. Verlust der Domäne
   5. Beeinträchtigung des Samenstrangs Samenstrang
   6. Ungeeignete laparoskopische Nahtplatzierung oder Nahtplatzierung mit offener Technik
2. Neuropathie infolge einer übertriebenen Narbenreaktion
3. Pfropfenreparatur mit sekundärer betonähnlicher Masse und möglicherMasse und möglicher Neuropathie durch resultierende Narbenbildung
4. Idiosynkratische Reaktion auf Netzimplantation
5. Postoperative Infektion oder Fistelbildung/Sinusbildung
6. Infiziertes Netz-.Toxisches Schocksyndrom
7. Gynäkologische Ursachen
8. Entzündliche oder Reizdarm-Erkrankungen
9. Andere noch zu bestimmende Ursachen

Ursprünglich, nahm man an, dass die Neuropathie durch das Netz an sich verursacht wurde. Dies war für die leitenden Chirurgen ein wahrscheinlicher Grund, die Verwendung von Mesh zu verdammen und die archaischen Bassini, McVay oder andere Reparaturen ohne Mesh fortzusetzen. Spätere Untersuchungen zeigten jedoch, dass die Neuropathie nicht durch das Netz verursacht wurde, sondern auf die Operationstechnik des Chirurgen zurückzuführen war. Die Verwendung von Mesh erforderte eine detailliertere anatomische Dissektion und die Beachtung der Anatomie des sensorischen Nervs. Die Chirurgen banden den sensorischen Nerv in die Naht ein, die zur Befestigung des Netzes verwendet wurde, und verursachten so die Neuropathie. Wenn man genau darauf achtete, die sensorischen Nerven zu vermeiden, sank die Häufigkeit der Neuropathie drastisch. Die genaue Kenntnis der Anatomie der ilioinguinalen, iliohypogastrischen, genito-femoralen und lateralen femoralen Hautnerven ist von entscheidender Bedeutung.

Die von der Neuropathie ausgehenden Symptome klingen im Allgemeinen nur dann innerhalb weniger Monate spontan ab, wenn die Neuropathie auf einer Entzündung beruht. Orale Entzündungshemmer, Eis oder Wärme sind manchmal hilfreich. Schwerer betroffene Patienten benötigen Injektionen mit Lokalanästhetika und Kortikosteroiden, um die Symptome der Neuropathie zu verringern oder zu beseitigen. Eine Serie von drei Injektionen im Abstand von einer Woche kann notwendig sein, um die Symptome der brennenden oder stechenden Schmerzen zu kontrollieren. Bei einer Minderheit der Neuropathie-Patienten versagt die medikamentöse Therapie, so dass ein erneuter chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Eine erneute Operation kann erforderlich sein, wenn eine echte mechanische restriktive Komponente vorliegt, bei der der/die Nerv(en) irreversibel geschädigt ist/sind und die Behandlung mit Alkoholablation und Radiofrequenzablation erfolglos versucht wurde. Einige Schmerztherapeuten sind so weit gegangen, einen implantierbaren Rückenmarkstimulator zu verwenden, um den Schmerz zu kontrollieren.

Chirurgische Re-Intervention

Die neuesten chirurgischen Studien und Forschungen unterstützen eine chirurgische Intervention mit Entfernung der drei wichtigsten sensorischen Nerven der Leiste. Diese Nerven sind der Nervus ilioinguinalis, der Nervus iliohypogastricus und der Nervus genito-femoralis. Die Entfernung nur eines Nervs und/oder der Versuch einer Neurolyse (Freilegung des Nervs von der Narbe) hat die schmerzhaften Symptome nicht beseitigen können. Diese Behandlung ist unvollständig und erfordert weitere teure Eingriffe.

Das optimale Behandlungsschema wäre daher eine dreifache Neurektomie und Neuroplastiken oder die Implantation der Nervenenden in unberührtes Muskelgewebe oder „jungfräuliches Weichgewebe“. Die Implantation erfolgt, um die Bildung von Neuromen zu verhindern. Frühere alternative Nerventranspositionen führten nicht zu optimalen Ergebnissen, da der transponierte Nerv irreversibel geschädigt wurde und sich weitere Narben bildeten. Dies führte zu einer Verlängerung der Neuropathiesymptome und schließlich zu einer dreifachen Neurektomie.

Nach meiner persönlichen Erfahrung hat die chirurgische dreifache Neurektomie bei 70 % der Patienten zu einer guten bis ausgezeichneten Schmerzlinderung geführt; 20 % der Patienten haben trotz einer offensichtlich erfolgreichen technischen Neuintervention weder einen Nutzen noch eine signifikante Veränderung ihrer Symptome erfahren; und bei 10 % kann es zu einer Verschlechterung der Neuropathiesymptome kommen. Die 10 %, bei denen sich die Symptome nach der Neurektomie verschlechtert haben, waren allesamt Arbeiterunfall-Patienten. Tatsächlich waren 95 % der Patienten, bei denen eine dreifache Neurektomie erforderlich war, Arbeiterunfall-Patienten. Die meisten, wenn nicht alle, wurden von Anwälten vertreten, und alle hatten gleichzeitig andere Aspekte ihrer Ansprüche, am häufigsten „Rückenschmerzen“

Der Chirurg, der sich bereit erklärt hat, diese Neuropathie-Patienten erneut zu operieren, muss mit diesem Verfahren technisch sehr vertraut sein, und der Patient muss ausdrücklich über die Möglichkeit informiert werden, dass ein erneuter chirurgischer Eingriff fehlschlagen und die Neuropathie-Symptome nicht lindern kann. Es sollten keine Garantien für bestimmte Ergebnisse gegeben, abgeleitet oder versprochen werden. Es sollten nur die Fakten dargelegt werden. Erschwerend kommt hinzu, dass die Erfolgsaussichten umso geringer sind, je chronischer das Schmerzsyndrom ist und je länger die aktive Behandlung mit einem erneuten chirurgischen Eingriff auf sich warten lässt. Schmerzen, die länger als drei Monate andauern, gelten als chronisch, und wie bei jedem chronischen Schmerzsyndrom verfestigen sich die Schmerzbahnen im Gehirn. Trotz erfolgreicher Beseitigung der ursächlichen Probleme (z. B. Narben um die Nerven oder übertriebene Narben durch das Netz) nimmt der Patient aufgrund der Gehirnbahnen weiterhin Schmerzen wahr. Zu diesem Zeitpunkt sind alle an dem Fall beteiligten Personen durch die anhaltenden Schmerzbeschwerden verzweifelt. Dieses Szenario ist dem Phantomschmerz nicht unähnlich.

Eine wichtige postoperative Folgeerscheinung der dreifachen Neurektomie ist eine Hypästhesie des Unterbauchs, des Oberschenkels, des Hodensacks, des Penisansatzes oder der Schamlippen. Dies kann manchmal sehr lästig sein, kann sich aber auch mit der Zeit verbessern. Zu keinem Zeitpunkt sind Sinnesbahnen für reproduktive/sexuelle Empfindungen betroffen. Dem Patienten sollte versichert werden, dass die für die Sexualfunktion verantwortlichen Nerven ihren Ursprung in der Wirbelsäule auf den Ebenen S2 bis S4 haben. Es ist anatomisch unmöglich, dass es infolge der Entfernung der ilioinguinalen, iliohypogastischen und genito-femoralen Nerven zu Erektions- und/oder Ejakulationsstörungen kommt. Die Anwälte des Klägers könnten versuchen, die Geschworenen vom Gegenteil zu überzeugen. Auch diese Frage muss vor der Operation behutsam, aber direkt besprochen werden.

Osteitis Pubis

Ein weiteres technisches Problem, das Inguinodynie verursacht, ist die Osteitis pubis. Sie tritt auf, wenn eine Naht oder ein chirurgischer Stift zu tief in das Periost des Os pubis, genauer gesagt in das Tuberculum pubis, eingebracht wird. Es kommt zu einer Entzündungsreaktion, bei der der Patient über ein Ziehen, Schmerzen oder Pochen im Schambeinbereich klagt. Diese Symptome werden durch Drehen, Beugen, Hocken, Überkopfstrecken und Dehnen verschlimmert. Injektionen mit Lokalanästhetika und einem Kortikosteroid (z. B. Triamcinolon) können hilfreich sein. In der Regel reicht diese Behandlung nicht aus, um die Schmerzen zu lindern. Auf eine teilweise vorübergehende Besserung folgt meist ein vollständiges Wiederauftreten der Symptome. Die Diagnose wird durch direkten manuellen Druck auf das Os pubis gestellt, der die Schmerzempfindung wiederherstellt. Manchmal ist es unerlässlich, den Patienten zu provozierenden Bewegungen aufzufordern, wie z. B. in die Hocke gehen und sich in der Taille drehen, um die Schmerzempfindung am Schambeinhöcker auszulösen. Letztendlich besteht die endgültige Behandlung zur dauerhaften Beseitigung der Schmerzen in der chirurgischen Entfernung der störenden Naht oder Heftung. Die Bestätigung der Diagnose erfordert die Injektion eines Lokalanästhetikums genau in den Bereich, in dem der Punkt empfindlich ist. Ein sofortiges Verschwinden der Schmerzen bestätigt die Diagnose.

Mesh Plug

Die meisten erfahrenen Hernienchirurgen verwenden Mesh zur Verstärkung der operativen Reparatur. Das Netz an sich wurde als mögliche Quelle der Inguinodynie in Betracht gezogen. Obwohl es keine dokumentierten Fälle einer echten Abstoßung des Netzes gibt, entwickeln einige Patienten eine übermäßige Fibrose oder Narbenreaktion auf das Vorhandensein des Netzes. Die Diagnose, dass das Netz die Ursache für die postoperativen Schmerzen ist, ist schwer zu beweisen. Allerdings wurde der Netz-„Pfropfen“ häufiger als Quelle von Schmerzen genannt als das Onlay-Patch. Sehr aussagekräftige Studien haben gezeigt, dass der Netzpfropfen eine betonähnliche Masse bildet, die die Narbenreaktion verschlimmert. Das Netz schrumpft übermäßig, vernarbt und zieht sich vom Wirtsgewebe zurück. Dies fördert die übermäßige Narbenbildung und die anschließende Beteiligung der sensorischen Nerven. Manchmal wird die dreifache Neurektomie zusätzlich zur Entfernung des Netzpfropfens“ durchgeführt. Ich habe persönlich erlebt, wie Netzpfropfen in die Becken- und Oberschenkelvenen erodiert sind. In diesem Fall waren die Entfernung des Netzes und eine Venorrhaphie notwendig, um die Patientin angemessen zu behandeln. Beachten Sie, dass eine anschließende tiefe Venenthrombophlebitis nach einer Venorrhaphie nicht ungewöhnlich ist.

Mesh Onlay Patch

Ich habe die Theorie entwickelt, dass Mesh Onlay Patches keine Schmerzen verursachen, sondern dass vielmehr das operative Verfahren bei der Befestigung des Netzes der Übeltäter ist. Bei meiner Erfahrung mit Wiederholungsoperationen außerhalb von Überweisungsfällen habe ich festgestellt, dass der Nervus iliohypogastricus versehentlich in die Nahtlinie im Bereich der Naht eingefügt wurde. Dies war der wahre Grund für die Schmerzen. Eine wenig bekannte Tatsache ist, dass der iliohypogastrische Nerv einen intramuskulären Anteil hat, der bei der Reparatur versehentlich vernäht werden kann.

Ich hatte die Gelegenheit, Leistenbruchreparaturen von außen zu operieren, bei denen ich Nahtmaterial entdeckte, das den ilioinguinalen, iliohypogastrischen und genito-femoralen Nerv einschloss oder umschloss. In diesen Fällen ist die Entfernung des Netzes nicht zwingend erforderlich, wohl aber eine dreifache Neurektomie. Neurolyse und Nerventransposition, die in der Vergangenheit von einigen Autoren befürwortet wurden, haben sich bei der Linderung der Schmerzen durchweg als erfolglos erwiesen. Die Neurektomie muss durchgeführt werden, um die Schmerzen der Patientin zu lindern.

Entfernung des Netzes

Die Entfernung des Netzes ist eine gewaltige Aufgabe für den operierenden Chirurgen, selbst in den erfahrensten Händen. Es kommt vor, dass der Patient trotz der Entfernung des Netzes weiterhin über Schmerzen klagt. Ich bin der festen Überzeugung, dass in diesem Fall eine Neurektomie durchgeführt werden muss, um einen optimalen Erfolg zu gewährleisten und dem Patienten eine dauerhafte Linderung der Symptome zu ermöglichen.

Nach der physischen Entfernung des Netzes entsteht eine weitere iatrogene Hernie, die mit einer alternativen Technik repariert werden muss. Die andere Möglichkeit besteht darin, die iatrogene Hernie zu einem späteren Zeitpunkt in einer separaten Operation zu reparieren. Dies kann zu einer „No-Win“-Situation für den Chirurgen und den Patienten führen. Finanziell wird dieses Szenario unerschwinglich teuer. Anstatt eine vorübergehende Teilinvalidität zu erleiden, kann der Patient eine dauerhafte Behinderung entwickeln. Daher wird die Reparatur der iatrogenen Hernie am besten gleichzeitig mit der ursprünglichen Netzentfernung durchgeführt.

Bezogene Schmerzen in der Leiste

Gelegentlich haben Leistenschmerzen ihren Ursprung nicht in der Leiste an sich. Verletzungen der Lendenwirbelsäule, degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, ein lumbaler Bandscheibenvorfall und andere Erkrankungen der Lendenwirbelsäule können Schmerzen in der Leiste verursachen. Der Schmerz folgt in der Regel einer dermatomalen Verteilung. Eine ausführliche Anamnese, die auf mögliche Rückenursachen für Leistenschmerzen abzielt, kann den Ursprung des Schmerzes in der Wirbelsäule und den umgebenden Stützstrukturen aufdecken.

Weitere Ursachen für Leistenschmerzen

Leistenschmerzen können auch durch folgende Ursachen hervorgerufen werden:

• „Pyramidalis-Syndrom“, das in der Regel bei jüngeren, gesunden, sportlichen Männern auftritt
• urologische Erkrankungen, einschließlich Erkrankungen der Prostata, der Hoden, der Nebenhoden, der Niere, der Blase und des Harnleiters
• Nierensteine, Ureterolithiasis, und Nebenwirkungen von Medikamenten, die zur Behandlung von Erektionsstörungen eingesetzt werden
• Becken- oder gynäkologische Ursachen bei Frauen
• entzündliche Darmerkrankungen, Dickdarmerkrankungen und vor allem das Reizdarmsyndrom

Schlussfolgerung

Eine Schrumpfung des Netzes wurde als Ursache von Inguinodynie berichtet (eine Schrumpfung des Polypropylen-Netzes von 46 % wurde gemessen und veröffentlicht). Es hat sich auch gezeigt, dass postoperative Entzündungen durch das Prothesenmaterial verursacht werden können. Alternativ können Polyesternetze zu einer besseren Gewebsintegration und weniger Fibrose führen. Reabsorbierbare Fixierungsvorrichtungen, Biokleber und weiches Material können weitere Möglichkeiten zur Verringerung der Inguinodynie darstellen. Darüber hinaus kann die Beachtung chirurgischer Details während des Eingriffs das Risiko postoperativer chronischer Schmerzsyndrome verringern.

Die Frustration und die Kosten der Diagnose und Behandlung von Inguinodynie können überwältigend sein, insbesondere wenn der Patient von einer Vielzahl von Fachleuten des Gesundheitswesens behandelt wurde. Trotz einer „Millionen-Dollar-Untersuchung“ kann der Patient immer noch über dieselben Schmerzen klagen, die er von Anfang an hatte. Der Grund dafür, dass dieses Phänomen vor allem bei Patienten mit Arbeitsunfällen auftritt, ist noch nicht geklärt. Die Ärzte, die Hernien behandeln, müssen die Patienten darüber informieren und beruhigen, dass die Schmerzen nach einer Hernienoperation bis zu einem Jahr nach der Operation in unterschiedlicher Form und zu unterschiedlichen Zeiten auftreten können. Kontinuierliche Beruhigung des Patienten, zusammen mit Freundlichkeit und dem Ausdruck von Besorgnis, sind manchmal die besten Behandlungsmethoden.

An mehreren renommierten Institutionen im In- und Ausland wird aktiv geforscht, um die Inguinodynie besser zu verstehen und zu behandeln. Als Experte auf diesem Gebiet habe ich umfangreiche Erfahrungen mit diesen Patienten und ihren behandelnden Ärzten gesammelt. Ich freue mich über alle Anfragen, Kommentare und Einblicke von allen, die sich mit der Pflege und Behandlung von Inguinodynie-Patienten befassen. In diesem Artikel werden lediglich einige der häufigsten Ursachen für Inguinodynie genannt. Eine umfassende Auflistung der Ursachen der Inguinodynie wurde noch nicht veröffentlicht.

• Amid P. Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, and Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T and Kehlet H. Post-herniorrhaphy pain. Anesthesiology. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE und Nylus LM. Complications of groin hernia. In Nylus LMm and Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Schmerzen bei Patienten nach der Operation. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP und Starling JR. Mesh Inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Edition 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC und Gilbert AL. Interstitielles Wiederauftreten mit chronischer Inguinodynie nach Lichtenstein-Herniorrhaphie. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Hodenatrophie und Neuropathie bei Herniorrhaphie. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elective neurectomy during open, „tension free“ inguinal hernia repair. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Hodenatrophie und chronische Restneuralgie. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.