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Diskussion

Wie bereits erwähnt, ist Gallenblasenkrebs eine sehr seltene bösartige Erkrankung. Die Krankheit ist nicht nur selten, sondern hat auch eine sehr hohe Sterblichkeit. Dies ist auf die fehlende Frühsymptomatik zurückzuführen, die bei der Mehrzahl der Patienten zu einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung und der Diagnose führt. In Gebieten mit der höchsten Inzidenz, wie Indien und Pakistan, ist der gemeinsame Nenner der Hochrisikopatienten eine chronische Gallenblasenwandentzündung mit anschließender Zellproliferation. Die häufigste Ursache für diese Entzündung sind große Gallensteine mit einer Größe von mehr als 3 cm oder eine chronische Infektion mit Salmonella typhi. Obwohl 75-90 % der Gallenblasenkarzinome eine Vorgeschichte mit Gallensteinen hatten, wurde nur bei 0,3-3 % der Cholezystektomien, die aufgrund von vermutlich gutartigen Gallensteinen durchgeführt wurden, ein Gallenblasenkarzinom festgestellt.

Es wurden nur wenige spezifische Risikofaktoren für das Gallenblasenkarzinom ermittelt; es wurden jedoch zahlreiche Korrelationen mit seiner Häufigkeit festgestellt. Zu diesen Risikofaktoren gehören große Gallensteine, weibliches Geschlecht, Alter über 65 Jahre, Porzellangallenblase, Gallenblasenpolypen über 10 mm, Adipositas, chronische Infektionen durch Salmonellen und Helicobacter, angeborene biliäre Zysten, anomale pankreatischobiliäre Verbindung, Aflatoxinexposition und Diabetes.

Es gibt vier klinische Hauptszenarien, auf die ein Arzt bei der Diagnose eines Patienten mit Gallenblasenkrebs stoßen kann. Aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes kann präoperativ der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung bestehen. Das Karzinom kann zufällig in der radiologischen Bildgebung entdeckt werden. Der Verdacht kann intraoperativ bei einem Patienten aufkommen, der sich einer Cholezystektomie wegen einer vermutlich gutartigen Gallenblasenerkrankung unterzieht, und schließlich und am häufigsten bei einer zufällig diagnostizierten Bösartigkeit bei der pathologischen Untersuchung nach einer einfachen Cholezystektomie.

Bei symptomatischen Patienten sind Schmerzen die häufigste Erscheinung, gefolgt von Appetitlosigkeit, Übelkeit und/oder Erbrechen. Unwohlsein und Gewichtsverlust sind bedrohlichere Symptome und deuten auf eine weiter fortgeschrittene Erkrankung hin. Im Gegensatz dazu haben Patienten, deren Symptome eher auf eine akute Cholezystitis hindeuten, oft ein früheres Krankheitsstadium und eine bessere Langzeitprognose. Obstruktive Gelbsucht deutet in der Regel auf eine direkte Invasion in den Gallenbaum hin und ist mit einer schlechten Prognose verbunden.

Wie bei allen Krebsarten ist die Stadieneinteilung entscheidend. Die TMN-Leitlinien enthalten einfache Überlebensstatistiken und Behandlungsrichtlinien für Gallenblasenkrebs (Tabelle 1).

Die Überlebensrate für diese Krebsarten basiert dann auf der TMN-Einstufung, wobei Stadium 1 eine T1-Erkrankung mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 50 % bedeutet. Mit dem Fortschreiten der Krankheit nimmt die Überlebensrate dramatisch ab. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 29 % für das Stadium 2 (T2), 8 % für das Stadium 3a (T3), 7 % für das Stadium 3b (N1), 3 % für das Stadium 4a (T4) und schließlich 2 % für das Stadium 4b (N2 oder M1).

Die Behandlung von Gallenblasenkrebs basiert auf dem TMN-Stadium. Tis oder T1a können mit einer einfachen Cholezystektomie behandelt werden. Alle Patienten mit T1b oder höher (alle vier dieser Patienten) profitieren von einer erweiterten Cholezystektomie mit 2 cm negativem Leberrand. Dies sollte einen negativen Rand am Ductus cysticus einschließen; wenn dieser Rand betroffen ist, besteht ein Überlebensvorteil für eine CBD-Resektion und eine Hepato-Jejunostomie an unbeteiligtem Gewebe. Bei allen verdächtigen Fällen sollte zunächst eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden, da in bis zu 23 % der Fälle ein disseminierter Krebs vorliegt, der in der Bildgebung nicht zu erkennen ist. Wenn intraoperativ der Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom besteht, sollte der Eingriff offen durchgeführt werden, um ein Auslaufen während des Eingriffs zu verhindern.

Bei unseren vier Patienten hatte die erste Patientin zwei Risikofaktoren, die sie für ein Gallenblasenkarzinom prädisponierten. Dazu gehörten das weibliche Geschlecht und eine chronische H. pylori-Infektion. Diese Patientin stellte sich mit RUQ-Schmerzen und Rückenschmerzen seit 2 Monaten sowie einer ungewollten Gewichtsabnahme von 13 Pfund vor. Die Ultraschalluntersuchung ergab eine aufgeblähte Gallenblase, und die CT-Untersuchung ergab eine verdächtige Gallenblasenmasse ohne Hinweise auf eine akute Cholezystitis. Die Pathologie bei diesem Patienten ergab ein Adenokarzinom. Unser nächster Patient hatte fünf Risikofaktoren. Dazu gehörten weibliches Geschlecht, Alter > 65 Jahre, Diabetes mellitus, Cholelithiasis und Adipositas. Dieser Patient stellte sich mit Bauchschmerzen vor, die seit einer Woche bestanden, und es wurde schließlich eine akute Cholezystitis diagnostiziert. In der Pathologie wurde bei diesem Patienten zufällig ein Adenokarzinom festgestellt. Unser dritter Patient wies vier Risikofaktoren auf: weibliches Geschlecht, Alter > 65 Jahre, Fettleibigkeit und Cholelithiasis. Dieser Patient stellte sich mit RUQ-Schmerzen vor und es wurde eine emphysematöse Cholezystitis mit möglichem Gallenblasenneoplasma festgestellt. Bei unserer letzten Patientin handelte es sich ebenfalls um eine Frau im Alter von über 65 Jahren mit Cholelithiasis und akuter Cholezystitis. Sie stellte sich mit epigastrischen Bauchschmerzen vor und es wurde eine Gallenblasenmasse mit unregelmäßiger Verdickung der Gallenblasenwand festgestellt, die auf ein Malignom hindeutete. Die Pathologie ergab ein Gallenblasenkarzinom.

Nach Durchsicht der Literatur scheinen die Risikofaktoren für ein Gallenblasenkarzinom unspezifisch zu sein, und es kann sehr schwierig sein, es von eher gutartigen Erkrankungen wie Cholezystitis zu unterscheiden. Die wichtigsten zugrundeliegenden Risikofaktoren für ein Gallenblasenkarzinom sind Cholelithiasis und weibliches Geschlecht. Bei unseren Patienten hatten drei von vier Gallensteinen. Alle unsere Patienten waren weiblich und drei von vier waren über 65 Jahre alt. Ein erhöhter BMI wurde ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Gallenblasenkrebs in Verbindung gebracht. Zwei unserer Patienten wurden nach dem BMI als fettleibig eingestuft, einer war übergewichtig, und einer hatte einen normalen/gesunden BMI. Einer unserer Patienten hatte Diabetes, zwei Patienten hatten eine akute Cholezystitis, und bei einem unserer Patienten lag eine H. pylori-Infektion vor. Angesichts der seltenen Inzidenz dieser Krankheit sind vier Fälle, die innerhalb eines Monats in einer einzigen Einrichtung auftraten, sehr ungewöhnlich. Im Laufe von 14 Jahren gab es im NBI nur 21 Fälle von Gallenblasenkrebs. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall und CT sowie die postoperative Einsendung aller Gallenblasen zur pathologischen Untersuchung scheinen die beste Methode zu sein, um Patienten mit einer gutartigen Erkrankung von solchen mit einem bösartigen Tumor zu unterscheiden.