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Eine 2016 von nationalen Gesellschaften einberufene Arbeitsgruppe, darunter die Society of Critical Care Medicine (SCCM) und die European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), schlug eine neue Definition der Sepsis vor, die als Sepsis-3 bezeichnet wird (1). Der neue Vorschlag definiert Sepsis als lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine dysregulierte Reaktion des Wirts auf eine Infektion verursacht wird (1-3). Die neue Definition verzichtet auf die Verwendung der Kriterien des Host Inflammatory Response Syndrome (SIRS) zur Identifizierung der Sepsis und eliminiert den Begriff schwere Sepsis. Eine frühere Sepsis-Definition, Sepsis-1, wurde 1991 auf einer Konsenskonferenz (4) entwickelt, auf der SIRS-Kriterien festgelegt wurden. Es wurden vier SIRS-Kriterien definiert, nämlich Tachykardie (Herzfrequenz >90 Schläge/min), Tachypnoe (Atemfrequenz >20 Atemzüge/min), Fieber oder Hypothermie (Temperatur >38 oder <36 °C) und Leukozytose, Leukopenie oder Bandämie (weiße Blutkörperchen >1.200/mm3, <4.000/mm3 oder Bandämie ≥10%). Patienten, die zwei oder mehr dieser Kriterien erfüllten, erfüllten die Definition von SIRS, und Sepsis-1 wurde definiert als Infektion oder vermutete Infektion, die zum Auftreten von SIRS führte. Eine Sepsis, die durch eine Organfunktionsstörung kompliziert wurde, wurde als schwere Sepsis bezeichnet, die bis zum septischen Schock fortschreiten kann, der als „sepsisbedingte Hypotonie, die trotz adäquater Flüssigkeitsreanimation anhält“ definiert wird. Eine Arbeitsgruppe aus dem Jahr 2001 (5) erkannte die Grenzen dieser Definitionen an, schlug aber aufgrund fehlender Belege keine Alternativen vor. Allerdings wurde die Liste der Diagnosekriterien erweitert, was zur Einführung von Sepsis-2 führte. Um eine Sepsis nach der Sepsis-2-Definition zu diagnostizieren, muss eine Person wie bei Sepsis-1 mindestens zwei SIRS-Kriterien und eine bestätigte oder vermutete Infektion aufweisen (4-6). Die Definitionen von Sepsis und septischem Schock blieben somit mehr als zwei Jahrzehnte lang unverändert.

Im Rahmen der SCCM/ESICM-Evaluierung von Kriterien zur Identifizierung septischer Patienten im Jahr 2016 verglich die Arbeitsgruppe die traditionellen SIRS-Kriterien mit anderen Methoden, einschließlich des Logistic Organ Dysfunction System (LODS) und des Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Scoring. Auf der Grundlage dieser Analyse empfahlen die Autoren die Verwendung des SOFA-Scoring zur Beurteilung des Schweregrads der Organfunktionsstörung bei einem potenziell septischen Patienten (Tabelle 1). Die prädiktive Validität der SIRS-Kriterien und des SOFA-Scores für die Mortalität von Sepsis-Patienten wurde durch die Analyse von Krankenakten der Datenbanken der University of Pittsburgh und von Kaiser Permanente verglichen (3). Bei kritisch kranken Patienten mit Verdacht auf Sepsis war die Vorhersagekraft des SOFA-Scores für die Sterblichkeit im Krankenhaus besser als die der SIRS-Kriterien (Fläche unter der Receiver Operating Characteristic Curve 0,74 gegenüber 0,64). Patienten, die den SOFA-Score erfüllen, haben eine prognostizierte Sterblichkeit von ≥10 %. Obwohl die Vorhersagekraft von SOFA und LODS ähnlich war, gilt SOFA als einfacher zu berechnen und wurde daher von der Task Force empfohlen (1-3). Andere Studien haben die Idee unterstützt, dass SIRS kein idealer Marker für Sepsis ist. Kaukonen et al. (8) bewerteten das Vorhandensein von SIRS-Kriterien bei 109.663 Patienten mit Infektionen und Organversagen. In dieser Studie wurden 12 % der Patienten als SIRS-negative Sepsis eingestuft (d. h. <2 SIRS-Kriterien). Darüber hinaus liegen SIRS-Kriterien bei vielen Krankenhauspatienten vor, auch bei solchen, die nie eine Infektion entwickeln und bei denen es nie zu nachteiligen Folgen kommt (9,10).

Die Verwendung des SOFA-Scoring in klinischen Studien wird bereits häufig durchgeführt und stellt einen Routinebestandteil der Datenerfassung für klinische Studien auf der Intensivstation (ICU) dar. Aufgrund der Komplexität der Methode, des Mangels an erforderlichen Daten für viele Patienten und der Bedenken, dass sie im Vergleich zu anderen Methoden zu einer späten Identifizierung führen könnte, besteht jedoch die Möglichkeit, dass sich die Anwendung der Sepsis-3-Methode in der klinischen Praxis als unpraktisch erweisen könnte. In Anerkennung dieser praktischen Einschränkungen hat die SCCM/ESICM-Arbeitsgruppe 2016 eine vereinfachte Methode beschrieben, die als „Quick-SOFA“ bezeichnet wird, um die Identifizierung von Patienten zu erleichtern, bei denen ein potenzielles Risiko besteht, an einer Sepsis zu sterben (1-3). Dieser Score ist eine modifizierte Version des Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment Score (SOFA). qSOFA besteht aus nur drei Komponenten, denen jeweils ein Punkt zugeordnet wird (Tabelle 2). Ein qSOFA-Score von ≥2 Punkten weist auf eine Organfunktionsstörung hin.

Es gibt durchaus Kritik an diesen neuen Methoden und es sind Daten aufgetaucht, die die Grenzen der neuen Definitionen aufzeigen, insbesondere bei der Früherkennung von Sepsis. Williams et al. (11) führten kürzlich eine prospektive Datenbankstudie in einem tertiären australischen medizinischen Zentrum durch, die darauf abzielte, die prognostische Bedeutung von SIRS zu bestimmen und die diagnostische Genauigkeit von SIRS und qSOFA zu vergleichen. In dieser Studie mit 8871 Patienten aus der Notaufnahme, von denen 4.176 (47,1 %) ein SIRS aufwiesen, war das SIRS mit einem erhöhten Risiko für Organfunktionsstörungen (RR 3,5) und einer höheren Sterblichkeit als bei Patienten ohne Organfunktionsstörungen (OR 3,2) verbunden. SIRS und qSOFA zeigten eine ähnliche Diskriminierung für Organfunktionsstörungen (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA war spezifisch, aber wenig sensitiv für Organfunktionsstörungen (96,1 % bzw. 29,7 %). In einer anderen Studie in Griechenland, in der 3346 Infektionen außerhalb der Intensivstation und 1 058 Infektionen auf der Intensivstation analysiert wurden, zeigte der qSOFA-Score eine unzureichende Sensitivität für eine frühzeitige Risikobewertung (12). Dies zeigt deutlich, dass bei Verwendung des qSOFA-Scores das Risiko besteht, dass eine Sepsis nicht frühzeitig erkannt wird, wenn die Behandlung am wirksamsten ist. Die prognostische Genauigkeit der SIRS-Kriterien und des qSOFA-Scores für die Sterblichkeit im Krankenhaus ist umstritten. Eine neue große retrospektive Kohortenanalyse mit 184 875 Patienten in 182 australischen und neuseeländischen Intensivstationen ergab, dass der SOFA-Score bei der Vorhersage der Krankenhausmortalität überlegen ist, aber die SIRS-Kriterien eine höhere prognostische Genauigkeit für die Krankenhausmortalität aufweisen als der qSOFA-Score (13). Eine andere Studie in der Notaufnahme mit 879 Patienten, die mit Verdacht auf eine Infektion in die Notaufnahme eingeliefert wurden, ergab, dass die Verwendung des qSOFA-Scores eine größere prognostische Genauigkeit für die Krankenhausmortalität ergab als die Verwendung des SIRS-Scores oder der schweren Sepsis (14).

Der Gesamteffekt der Empfehlungen der SCCM/EISCM-Arbeitsgruppe von 2016 ist die Abschaffung des Konzepts der Sepsis ohne Organdysfunktion, die Neudefinition der klinischen Kriterien zur Identifizierung echter Sepsisfälle und die Neudefinition der klinischen Kriterien für den septischen Schock. Dies dürfte die Genauigkeit der Sepsis-Epidemiologie und der Krankenhauskodierung erhöhen und die Ergebnisse verbessern.

Die Einführung der Sepsis-3-Definition ist in der Literatur zur Intensivpflege noch relativ neu, aber angesichts der einfachen SOFA-Berechnung und der hohen Spezifität der SOFA/qSOFA-Scores wird sie wahrscheinlich als Konsensdefinition für die künftige klinische Forschung übernommen werden. Wie von Williams et al. (11) hervorgehoben, besteht eine Einschränkung der neuen Definition jedoch in der geringen Sensitivität des qSOFA-Scoresystems, was seine Verwendung als Screening-Instrument für die frühe Sepsis – das Stadium, in dem die Behandlung am wirksamsten ist – wahrscheinlich ausschließt. Obwohl der SOFA-Score die höchste prognostische Genauigkeit für die Sterblichkeit im Krankenhaus aufweist, ist noch nicht klar, welches der SIRS-Kriterien oder der qSOFA-Score eine höhere prognostische Genauigkeit für die Sterblichkeit aufweist, und es bedarf weiterer Forschung. Darüber hinaus verwenden viele Gesundheitseinrichtungen derzeit die frühere Sepsisdefinition als Teil des Protokolls für die Notaufnahme und die Intensivstation, und die Umsetzung der neuen Empfehlungen erfordert finanzielle Mittel, um die Änderung der Protokolle und die Umschulung der Gesundheitsdienstleister zu erleichtern.