Es war während meiner Facharztausbildung, als mich der erste Hinweis auf die Herztoxizität von Antibiotika persönlich betraf. Die Bedrohung stand im Zusammenhang mit der Verwendung des ersten nicht schläfrig machenden Antihistaminikums – Seldane – in Kombination mit Makrolid-Antibiotika wie Erythromycin, was zu einer potenziell tödlichen Herzrhythmusstörung führte. Ich erinnere mich an die ängstlichen Äußerungen der anderen Assistenzärzte, da wir diese Medikamentenkombination häufig verwendet hatten. Bringen wir Menschen um, wenn wir ihre Bronchitis behandeln? Wir hatten keine Ahnung, aber uns tröstete die Tatsache, dass die Menschen, die unsere arrhythmieauslösende Kombination bekommen hatten, für uns weitgehend anonym waren (Patienten der Notaufnahme).
Spulen wir vor bis 2012 und zu der Studie (veröffentlicht in den heiligen Schriften des New England Journal of Medicine), dass Zithromax mit mehr Toten in Verbindung gebracht wird als kein Zithromax. Hier die schlagzeilenträchtige Schlussfolgerung:
Während der 5-tägigen Therapie hatten Patienten, die Azithromycin einnahmen, im Vergleich zu denen, die keine Antibiotika einnahmen, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskulären Tod (Hazard Ratio, 2,88; 95% Konfidenzintervall, 1,79 bis 4,63; P<0,001) und Tod aus jeglicher Ursache (Hazard Ratio, 1,85; 95% CI, 1,25 bis 2,75; P=0,002). Bei Patienten, die Amoxicillin einnahmen, war das Sterberisiko während dieses Zeitraums nicht erhöht. Im Vergleich zu Amoxicillin war Azithromycin mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle (Hazard Ratio, 2,49; 95% CI, 1,38 bis 4,50; P=0,002) und Tod aus jeglicher Ursache (Hazard Ratio, 2,02; 95% CI, 1,24 bis 3,30; P=0,005) verbunden, mit geschätzten 47 zusätzlichen kardiovaskulären Todesfällen pro 1 Million Behandlungen; Patienten im höchsten Dezil des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen hatten geschätzte 245 zusätzliche kardiovaskuläre Todesfälle pro 1 Million Behandlungen. (Hervorhebung von mir.)
Es stellt sich heraus, dass sie auch Levofloxacin, ein anderes häufig verwendetes Antibiotikum, als ungefähr genauso riskant wie Zithromax anklagen.
Das ist zwar gutes Futter für die Schlagzeilen, aber es trifft mich genau da, wo ich lebe. Ich habe ständig Patienten, die mit Symptomen in die Praxis kommen, bei denen sie das Gefühl haben, dass sie ein Antibiotikum brauchen, und viele von ihnen haben Zithromax bekommen. Ich habe bereits in einem früheren Beitrag über die Versuchung geschrieben, ein Z-Pak in den Geschenkkorb zu legen, den wir unseren Patienten schenken, wenn sie unsere Praxis betreten:
Was mich wieder auf das Z-Pak zurückbringt. Zithromax (Azithromycin) ist wirklich ein großartiges Medikament und der Freund vieler Ärzte. Es hilft bei Halsentzündungen, Hautinfektionen, sexuell übertragbaren Krankheiten, Keuchhusten und bestimmten Arten von Bronchitis, ja, Bronchitis. Es ist sehr einfach einzunehmen, man braucht insgesamt 5 Dosen über 5 Tage, und es wird in einer praktischen Packung mit einem einprägsamen Namen geliefert. Wenn ein Patient seinen Freunden und Verwandten erzählt: „Ich habe ein Z-Pak bekommen“, sind sie viel mehr beeindruckt, als wenn sie sagen: „Ich habe ein Antibiotikum bekommen.“
Ich schließe mit einer Warnung:
Wenn Sie also mit Husten zum Arzt gehen, die Diagnose Bronchitis erhalten und ein Z-Pak bekommen, denken Sie an mich. Sie sollten vielleicht fragen, ob Sie das Antibiotikum wirklich brauchen oder ob Sie warten können, um zu sehen, ob der Husten ohne das Medikament weggeht. In vielen, wenn nicht sogar in den meisten Fällen könnten Sie genauso gut mit dem Wort „Zithromax“ als Mantra meditieren oder die Pillen als Opfer für den griechischen Gott Z-Pacchus verbrennen.
Gott segne Amerika, das Land des Z.
Ich habe sogar ein Gedicht dafür geschrieben.
Doch es gibt gute Gründe, Antibiotika wie Zithromax zu verwenden, und so stehe ich vor dem Dilemma, wie die Ergebnisse zu interpretieren sind. Handelt es sich um ein echtes Problem oder ist es einfach nur eine retrospektive Studie von Wissenschaftlern, die für Aufsehen sorgen wollen? Ich muss diese Frage beantworten, weil ich entscheiden muss, ob ich ein Rezept für dieses Medikament ausstelle und dabei riskiere, dass meine Patienten mich mit dem Blick „Will mein Arzt mich umbringen?“ ansehen. Ich muss Antibiotika verschreiben, aber damit fördere ich das Vermögen von Personenschadenanwälten, die die folgenden zwei Dinge erkennen:
1. Ärzte verschreiben Zithromax kübelweise.
2. Jeder der Patienten, der ein Zithromax-Rezept erhält, wird sterben.
Ich rechne mit zwei Wochen, bevor wir einen Werbespot sehen, in dem für Menschen geworben wird, die Angehörige haben, die Zithromax eingenommen haben und dann einen Herzinfarkt erlitten.
Um herauszufinden, wie man mit diesem Dilemma umgehen kann, habe ich mich an einige der Experten unter den medizinischen Bloggern gewandt. Marya Zilberberg ist Epidemiologin an der Universität von Massachusetts und Autorin des Blogs „Healthcare, etc. Sie hat sogar ein Buch darüber geschrieben, wie man medizinische Fachliteratur richtig liest (ein Buch, das ich auch unbedingt lesen muss). Kurz gesagt, sie ist klug. Sie schrieb einen Beitrag mit dem Titel „Warum ich dazu neige, den Azythromycin-Daten zu glauben“ (ich sagte ja, dass sie klug ist), in dem sie Folgendes feststellt:
Aber es gibt einen zweiten, möglicherweise wichtigeren Grund, warum ich dazu neige, den Daten zu glauben. Der Grund heißt kurz und bündig „Propensity Scoring“. Dabei handelt es sich um die Technik, die die Forscher angewandt haben, um die Möglichkeit, dass andere Faktoren als die Exposition gegenüber dem Medikament die beobachtete Wirkung verursacht haben, so weit wie möglich auszuschalten.
Sie zitiert dann einen Teil ihres Buches (das ich unbedingt lesen muss) über Propensity Scoring. Sie bezieht sich dabei auf die Zithromax-Studie:
Und wenn Sie in der Lage sind, auf Tabelle 1 der Studie zuzugreifen, werden Sie sehen, dass das „propensity matching“ spektakulär erfolgreich war. Obwohl die Möglichkeit nicht ausgeschlossen werden kann, dass etwas Unbeobachtetes oder Ungemessenes diesen Anstieg der Todesfälle verursacht, verringern die sorgfältigen Methoden, die angewandt wurden, die Wahrscheinlichkeit dafür.
Das veranlasst mich also zu der Annahme, dass hinter den Daten etwas steckt. Ich verwende auch viel eher das Wort „Neigung“, weil es mich so klug wie Marya klingen lässt.
Der Gegenpol ist Dr. Wes, einer der Blogger der alten Garde (mit dem ich schon Bier getrunken habe), der bloggt, seit das Internet von Brieftauben betrieben wird. Dr. Wes ist ein Kardiologe, der sich auf Herzrhythmusprobleme spezialisiert hat, also auf die Art von Problemen, an denen die Menschen in der NEJM-Studie vermutlich gestorben sind. Er schrieb einen Artikel mit dem Titel „How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?“ (Wie schlimm ist das kardiovaskuläre Risiko von Azithromycin?), in dem er das potenzielle Risiko dieser Art von Antibiotika einräumt, aber die Datenmethoden der Studie in Frage stellt:
Was mir jedoch viel mehr Angst machte, war die Art und Weise, wie die Autoren der in dieser Woche veröffentlichten Studie zu ihren Schätzungen über das Ausmaß des kardiovaskulären Risikos von Azithromycin kamen.
Willkommen in der Unterwelt der Big-Data-Medizin.
Er nimmt kein Blatt vor den Mund, wenn er fortfährt:
Wenn man bedenkt, dass die Autoren trotz aller Störfaktoren den Mut hatten, festzustellen, dass „im Vergleich zu Amoxacillin 47 zusätzliche Todesfälle pro 1 Million Behandlungen mit Azithromycin zu verzeichnen waren; bei Patienten mit dem höchsten Dezil des Ausgangsrisikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen gab es 245 zusätzliche kardiovaskuläre Todesfälle pro 1 Million Behandlungen“, ist das lächerlich. Ernsthaft, nach all der Manipulation von Daten sind sie in der Lage, eine Größenordnung auf drei signifikante Stellen von einer Million von irgendetwas zu definieren?
Seine Schlussfolgerung ist, dass diese Studie im Grunde ein Haufen sensationslüsterner Daten ist, die Schlagzeilen machen sollen (was sie auch getan haben). Ich glaube, er braucht ein Bier. Rufen Sie mich an, Wes.
Ich muss mich also mit diesen beiden Meinungen zweier Menschen auseinandersetzen, die ich respektiere, und das vor dem Hintergrund von Patienten, die Antibiotika wollen, und Anwälten, die von großen Yachten träumen. Was ich davon halte? Ich denke, wir können nicht sagen, wie die Wahrheit wirklich aussieht. Ja, die Autoren der Studie sind wahrscheinlich auf Schlagzeilen aus (ebenso wie das NEJM), aber es ist auch eine Tatsache, dass Antibiotika gefährlich sein können, und alle Medikamente haben ihren Preis.
Ich komme auf einen Rat zurück, den ich in einem früheren Beitrag gegeben habe: Wenn alles andere versagt, tun Sie nichts. Geben Sie kein Antibiotikum, wenn es nicht nötig ist, und fragen Sie nicht danach, wenn Sie es nicht brauchen.
Rob Lamberts, MD, ist Arzt für innere Medizin und Pädiatrie und bloggt unter More Musings (of a Distractible Kind).