Medikamente

Können Medikamente dazu beitragen, dass ich mich besser fühle?

Schwindel und Schwindel gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 30 %1 zu den häufigsten Beschwerden. Sie sind Symptome einer Vielzahl von Störungen, die das periphere (otologischer Schwindel) und/oder das zentrale vestibuläre System (hirninduzierter Schwindel) betreffen. Diese verursachen einen asymmetrischen Input in den zentralen vestibulären Apparat oder eine asymmetrische zentrale Verarbeitung. Wenn dieser Prozess akut ist, kann es zu Schwindel, Übelkeit und Erbrechen kommen. Bei einem chronischen Verlauf können Schwindel und/oder Gleichgewichtsstörungen die manifesten Symptome sein.

Abhängig von ihrer Ätiologie lassen sich die Behandlungsmöglichkeiten von Gleichgewichtsstörungen wie folgt zusammenfassen (Tabelle 1):

• Pharmakologische Behandlungen
• Liberatorische und repositionierende Manöver zur BPPV-Behandlung (spezifische Manöver je nach Ort(en) der otokonalen Trümmer; Epley- und Semont-Manöver sind gängige Beispiele für die Repositionierung von Trümmern im hinteren Bogengang)
• Vestibuläre Rehabilitation (z.g. Übungen zur Augen- und Kopfstabilisierung, propriozeptives Training oder Gewöhnungsübungen)
• Psychotherapeutische Maßnahmen (besonders wichtig bei psychogenem Schwindel)
• Chirurgische Behandlungen – bei weniger häufigen Läsionen wie z. B. der Dehiszenz des hinteren Bogenganges, bei der ein oder mehrere Bogengänge nicht mehr von Knochen bedeckt sind, und bei Ohrentumoren (z.z. B. Vestibularisschwannom); einige Medikamente (nämlich Gentamicin und Dexamethason) können auch transtympanisch als einfacher Eingriff unter örtlicher Betäubung angewendet werden.

Tabelle 1. Behandlungsmöglichkeiten bei Schwindel und Benommenheit

Pharmakologische

Liberations- und Repositionierungsmanöver

Vestibuläre Rehabilitation

Psychotherapeutische Maßnahmen

Chirurgische Behandlungen

Mit diesem Beitrag möchten wir dem Leser die Komplexität der Entscheidungsfindung bei der Behandlung von Gleichgewichtsstörungen näher bringen, sowie eine Analyse der am häufigsten verwendeten pharmakologischen Strategien für die häufigsten Ursachen von Schwindel und Benommenheit.

Voraussetzungen für pharmakologische Behandlungen

Während sich die vestibuläre Diagnostik mit der Entwicklung neuer Instrumente – vHIT (Video Head Impulse Test) und VEMP (vestibulär evozierte myogene Potentiale), um nur einige Beispiele zu nennen – enorm weiterentwickelt hat, hat sich die Behandlung vestibulärer Pathologien nicht so sehr durch die Entdeckung neuer Medikamente verändert, sondern vielmehr durch die Verwendung von Medikamenten, die ursprünglich für nicht-vestibuläre Pathologien verwendet wurden. Viele dieser Medikamente werden nach wie vor „off-label“ eingesetzt (d. h. in einer Weise, die nicht in der von der FDA genehmigten Gebrauchsanweisung angegeben ist). Dies liegt daran, dass sich nur einige wenige Medikamente in kontrollierten Studien als wirksam erwiesen haben. Wie in allen Fällen und insbesondere bei diesen Medikamenten sollten die Patienten daher vor Beginn der Behandlung über das Verhältnis zwischen Risiken und Nutzen informiert werden.

Tabelle 2. Voraussetzungen für eine pharmakologische Behandlung

Richtige Diagnose

Richtiges Medikament

Angemessene Dosierung

Ausreichende Dauer

Die Voraussetzungen für eine erfolgreiche pharmakologische Behandlung von Schwindel und Benommenheit sind die „4 D’s „2: richtige Diagnose, richtiges Medikament, angemessene Dosierung und ausreichende Dauer (Tabelle 2).

Der erste Schritt für eine erfolgreiche Behandlung, die Diagnosestellung, ist besonders wichtig, denn Schwindel und Benommenheit sind keine Krankheiten, sondern Symptome: So wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Fieber auf bestimmte pathologische Zustände zurückzuführen sind, so sind es auch Schwindel und Benommenheit. Bei der Aufnahme der Krankengeschichte eines Patienten sollte nach der Klärung dieser Symptome gesucht werden:

• Ist es Schwindel oder Benommenheit? Bei Schwindel hat der Patient das Gefühl einer falschen oder verzerrten Eigenbewegung.
• Sind die Symptome des Patienten spontan oder werden sie ausgelöst (z. B. durch Kopfbewegungen oder Positionsänderungen)?
• Wie lange hat der Patient schon Symptome und wie oft treten sie auf? Wann begannen die Symptome zum ersten Mal?
• Gibt es Begleitsymptome, insbesondere Ohrsymptome oder neurologische Symptome?

Tabelle 3. Medikamentöse Ziele bei Schwindel und Benommenheit

Behandeln Sie die Ätiologie

Kontrollieren Sie die Symptome

Beschleunigen Sie die zentrale Kompensation

Mindern Sie die psychologische Komorbidität

Klinische Untersuchungen sind ebenfalls für die Diagnose unerlässlich und sollten bei jedem Patienten durchgeführt werden. Die Untersuchung der Augenbewegungen ist in dieser Hinsicht eines der wichtigsten Fenster, da bestimmte Augenbewegungen durch bestimmte vestibuläre Erkrankungen hervorgerufen werden. Eine genaue und kurze neurologische und otologische Untersuchung sollte ebenfalls durchgeführt werden.

Die Behandlung richtet sich nach der Diagnose des Patienten. Der Einsatz von Medikamenten zur Behandlung vestibulärer Störungen kann darauf abzielen, die Ätiologie zu behandeln, die Symptome zu kontrollieren, die zentrale Kompensation zu beschleunigen oder die psychologische Komorbidität, die oft mit dem Syndrom einhergeht, zu verringern (Tabelle 3).

Tabelle 4. Medikamentengruppen in der Behandlung von Schwindel und Benommenheit

Entzündungshemmer

Anti-Migräne

Antikonvulsiva

Anti-Ménière-Krankheit

Antidepressiva

Antiemetika

Es gibt sechs Hauptgruppen von Medikamenten, die zur Behandlung von Schwindel und Benommenheit eingesetzt werden können (Tabelle 4): Antiemetika; Entzündungshemmer, Anti-Ménière-Mittel, Anti-Migräne-Mittel; Antidepressiva und Antikonvulsiva

Physiologie

Schwindel ist die Illusion einer Drehbewegung. Die meisten Schwindelanfälle mit definierbarer Ursache sind otologisch bedingt, d.h. sie werden durch eine Funktionsstörung des Labyrinths im Innenohr verursacht. Normale Menschen verarbeiten kontinuierlich drei Arten von Sinneseindrücken: visuelle, vestibuläre (Innenohr) und somatosensorische (Sinn für Position und Bewegung von Körperteilen), um die Orientierung und Bewegung von Kopf und Körper einzuschätzen. Physiologischer und pathologischer Schwindel wird durch einen asymmetrischen Input in den zentralen vestibulären Apparat oder eine asymmetrische zentrale Verarbeitung verursacht. An der Entstehung des Schwindels und der autonomen Beschwerden sind viele Bahnen und Neurotransmitter beteiligt. Dies erklärt, warum so viele Medikamentenklassen bei der Behandlung dieser Störung eingesetzt werden. Bei einigen Augenbewegungsstörungen, die mit einem Nystagmus (rhythmische und unwillkürliche Augenbewegungen) einhergehen, kann der Patient gelegentlich eine Oszillopsie verspüren: die Illusion, dass die Welt hin und her springt oder schwingt. Es gibt einige Medikamente, die dieses behindernde Symptom lindern und die visuelle Unterstützung verbessern (z. B. Clonazepam bei bestimmten zerebellär induzierten Nystagmen).

Zusätzlich zum Symptom des Schwindels sollte auch die Reisekrankheit (Unwohlsein und Übelkeit, die auf reale oder illusorische Bewegungsempfindungen folgen können) berücksichtigt werden. Schwindel und Reisekrankheit sind nicht gleichbedeutend. Beispielsweise kann das Lesen in einem fahrenden Auto bei anfälligen Personen Übelkeit und autonome Symptome auslösen, nicht aber das falsche Gefühl der Eigenbewegung.

Schwindel & Schwindel Pharmakologischer Ansatz

Klinisch gesehen umfassen die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Schwindel symptomatische, spezifische und prophylaktische Ansätze. Die symptomatische Behandlung umfasst die Kontrolle der akuten Symptome und autonomen Beschwerden (z. B. Schwindel und Erbrechen). Die spezifische Behandlung zielt auf die zugrunde liegende Ursache des Schwindels ab (z. B. eine Ohrinfektion). Die prophylaktische Behandlung zielt darauf ab, das Wiederauftreten bestimmter Schwindelzustände zu verringern, wie z. B. bei der Ménière-Krankheit, dem Migräne-Schwindel oder der vestibulären Paroxysmie.

Symptomatische Kontrolle: Vestibularis-Suppressiva und Antiemetika

Die symptomatische Kontrolle umfasst die Behandlung der akuten Symptome und autonomen Beschwerden (z. B. Schwindel und Erbrechen). Es besteht eine Verbindung zwischen dem Teil des Gehirns, der am Erbrechen beteiligt ist, und dem vestibulären System. Wenn das vestibuläre System stark stimuliert wird, entweder durch reale Bewegung oder durch Schwindel, wird das Brechzentrum aktiv und es kommt zu Übelkeit und Erbrechen. Übelkeit und Erbrechen können sogar noch belastender sein als der Schwindel selbst und sind daher eines der Hauptziele der pharmakologischen Behandlung. Weitere Begleitsymptome, die als „autonome Symptome“ bezeichnet werden, sind Blässe, Schwellungen, Speichelfluss, Durchfall und Blähungen im Bauchraum.

Vestibularsuppressiva

Vestibularsuppressiva sind Medikamente, die die Intensität von Schwindel und Nystagmus, die durch eine vestibuläre Störung hervorgerufen werden, verringern. Sie verringern auch die damit verbundene Bewegungsempfindlichkeit und die Reisekrankheit. Herkömmliche Vestibularishemmer bestehen aus drei großen Medikamentengruppen: Anticholinergika, Antihistaminika und Benzodiazepine.

Benzodiazepine

Diazepam (Valium®), Clonazepam, Lorazepam und Alprazolam sind Benzodiazepine, die häufig wegen ihrer Wirkung als Anxiolytika und Antidepressiva verschrieben werden. Diese Medikamente wirken auch als Vestibularishemmer und können in geringer Dosierung bei der Behandlung von akutem Schwindel äußerst nützlich sein3. Sie sind auch hilfreich bei der Kontrolle der Reisekrankheit4 und können auch die mit dem Schwindel verbundenen Ängste und Panikzustände verringern. Gewöhnung, Gedächtnisschwäche, erhöhte Sturzgefahr und vestibuläre Kompensation sind mögliche Nebenwirkungen. Ihr Einsatz als vestibuläre Suppressiva sollte daher zeitlich begrenzt sein. Dennoch sollten sie wegen eines möglichen Entzugssyndroms nicht plötzlich abgesetzt werden.

Antihistaminika

Zu den Antihistaminika gehören Meclizin (Antivert®), Dimenhydrinat, Diphenhydramin (Benadryl®) und Promethazin. Diese Medikamente können der Reisekrankheit vorbeugen und den Schweregrad der Symptome verringern, selbst wenn sie erst nach Beginn der Symptome eingenommen werden5. Mundtrockenheit und verschwommenes Sehen sind Nebenwirkungen, die auf ihre anticholinerge Wirkung zurückzuführen sind.

Anticholinergika

Anticholinergika sind vestibuläre Suppressiva, die das Feuern der Neuronen des Nucleus vestibularis hemmen6 und die Geschwindigkeit des vestibulären Nystagmus beim Menschen verringern. Das wirksamste einzelne Anticholinergikum für die Prophylaxe und Behandlung der Reisekrankheit ist Scopolamin. Alle Anticholinergika, die üblicherweise bei der Behandlung von Schwindel oder Reisekrankheit eingesetzt werden, haben ausgeprägte Nebenwirkungen, zu denen häufig Mundtrockenheit, erweiterte Pupillen und Sedierung gehören.

Antiemetika

Antiemetika sind Medikamente, die üblicherweise zur Kontrolle von Erbrechen und Übelkeit eingesetzt werden. Die Wahl für Schwindelpatienten hängt von der Art der Verabreichung und dem Nebenwirkungsprofil ab. Injektionspräparate werden meist in der Notaufnahme oder im stationären Bereich eingesetzt. Dexamethason (Decadron®) und Ondansetron (Zofran®) sind wirksame und gut etablierte Antiemetika für den stationären Einsatz. Droperidol (Droleptan®) ist zwar nicht von der FDA zugelassen, ist aber außerhalb der USA weit verbreitet. Die oralen Wirkstoffe werden nur bei leichter Übelkeit eingesetzt, wobei die sublinguale Verabreichung bei ambulanten Patienten vorzuziehen ist. Wenn ein oraler Wirkstoff geeignet ist, werden Meclizin oder Dimenhidrinat (Dramamine®), Antihistaminika, die häufig auch als Vestibularishemmer verwendet werden, im Allgemeinen zuerst eingesetzt, da sie selten schwerwiegendere unerwünschte Wirkungen als Schläfrigkeit verursachen. Phenothiazine wie Prochlorperazin (Compazin) und Promethazin (Phenameth®, Phenergan®) sind ebenfalls wirksame Antiemetika, haben jedoch Nebenwirkungen wie Sedierung und die Möglichkeit extrapyramidaler Symptome (Dystonie und Parkinsonismus). Medikamente, die die Magenentleerung beschleunigen, wie Metoclopramid (Reglan®) und Domperidon, können ebenfalls hilfreich sein, um das Erbrechen in den Griff zu bekommen7.

Behandlung einzelner Erkrankungen

Vestibularisneuritis

Vestibularisneuritis ist die häufigste Ursache für ein akutes Vestibularsyndrom (akuter Schwindel mit akutem Nystagmus). Obwohl man annimmt, dass sie durch die Reaktivierung eines Virus (Herpes-simplex-Virus: Typ 1) im Vestibularisnerv (Vestibularisneuritis) verursacht wird, profitiert sie nicht von einer antiviralen Behandlung, sondern eher von Methylprednisolon (Medrol®), einem Kortikosteroid. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass dieses Medikament allein die Erholung der peripheren vestibulären Funktion bei Patienten mit vestibulärer Neuritis deutlich verbessert8.

Auch eine symptomatische Behandlung sollte in den ersten Tagen erfolgen (siehe Abschnitt 2. Symptomkontrolle: Vestibularisunterdrücker und Antiemetika). In der Notaufnahme kann Dexamethason, ebenfalls ein Kortikoid, aufgrund seiner antiemetischen und entzündungshemmenden Eigenschaften besonders nützlich sein. Die Behandlung mit Vestibularisunterdrückern sollte eingestellt werden, sobald die akuten Symptome unter Kontrolle sind; von einer chronischen Behandlung mit diesen Medikamenten wird abgeraten, um eine unzureichende Kompensation zu verhindern. Eine vestibuläre Rehabilitation hat sich als wirksamste Strategie zur vollständigen klinischen Genesung erwiesen9.

Vestibuläre Migräne

Diese lange Zeit ignorierte Erkrankung ist heute als eine der häufigsten Ursachen für Schwindel und Benommenheit anerkannt. Es müssen eine Reihe von Kriterien erfüllt sein, aber vereinfacht gesagt müssen sowohl Migräne als auch Schwindel zeitlich zusammenhängen, um diese Erkrankung zu diagnostizieren. Die Behandlung umfasst Triggervermeidung, Pharmakotherapie und vestibuläre Rehabilitation. Bei akuten Anfällen ist letztlich nur eine symptomatische Kontrolle wirksam (siehe Abschnitt 2. Symptomatische Kontrolle: Vestibularisunterdrücker und Antiemetika), da migräneabtreibende Mittel wie Triptane keine überzeugenden Ergebnisse erzielt haben. Prophylaktische Behandlungsprotokolle basieren auf denen von Migränekopfschmerzen und umfassen β-Blocker wie Propranolol oder Metoprolol, Kalziumkanalblocker wie Verapamil, Antidepressiva wie Amitriptylin, Fluoxetin oder Venlafaxin10, Antikonvulsiva wie Valproat oder Topiramat und Karbonatanhydrasehemmer wie Acetazolamid.

Ménière-Krankheit

Die Ménière-Krankheit ist die zweithäufigste Ursache für Schwindel otologischen Ursprungs und wird klassischerweise auf eine Dilatation und periodische Ruptur des endolymphatischen Kompartiments des Innenohrs zurückgeführt. Zu den pathognomonischen Symptomen gehören episodischer Schwindel, ipsilateraler fluktuierender Hörverlust, Ohrensausen und Tinnitus11. Die Behandlung sollte daher auf diese Symptome abzielen, d. h. die Schwindelanfälle stoppen, den Tinnitus beseitigen und den Hörverlust umkehren oder erhalten. Klinisch gesehen zielt die pharmakologische Behandlung auf die Bewältigung der akuten Episode, die Vorbeugung neuer Anfälle und die Behandlung der audiovestibulären Dysfunktion ab. Es gibt keinen Konsens über die Prophylaxe des Ménière-Syndroms, wobei zwischen den USA und Europa große Unterschiede in der Frage bestehen, ob Betahistin einen therapeutischen Nutzen bietet (siehe Vorbeugung von Anfällen).

Die Behandlung während des Anfalls ist symptomatisch und ähnelt der anderer Ätiologien von spontanem Schwindel, wobei vestibuläre Suppressoren und Antiemetika die am besten geeigneten Strategien sind.

Unabhängig von der prophylaktischen Behandlung kann in 60 % bis 80 % der Fälle eine Remission eintreten12-13. Zu Beginn sollten die Patienten eine Salzrestriktion (1-2 Gramm Salz) und eine angemessene Flüssigkeitszufuhr (35 ml/kg Flüssigkeit) einhalten. Die Patienten sollten auch auf Koffein verzichten und das Rauchen einstellen. Erreicht der Patient mit diesem Schema keine gute Kontrolle der Symptome, kann ein leichtes Diuretikum wie Dyazide® oder Maxide® (Hydrochlorothiazid-Triamteren) die Häufigkeit der Anfälle verringern14. Es ist zu beachten, dass Diuretika eine erhebliche Hyponatriämie und einen niedrigen Blutdruck verursachen können, insbesondere bei älteren Menschen und bei Personen, die bereits eine salzarme Diät einhalten müssen.

Diese Behandlung mit Betahistin ist weltweit weit verbreitet, wobei eine Umfrage in England ergab, dass 94 % der HNO-Chirurgen ihren Ménière-Patienten Betahistin verschreiben14. Man geht davon aus, dass der zugrunde liegende Wirkmechanismus in einer verstärkten Durchblutung des Innenohrs mit lokaler Vasodilatation und erhöhter Permeabilität besteht, wodurch der Druck vom Innenohr genommen wird. Eine langfristige hochdosierte Behandlung mit Betahistin (mindestens 48 mg dreimal täglich) hat eine signifikante Wirkung auf die Häufigkeit der Anfälle gezeigt15.

Einige Patienten sprechen auch gut auf Kortikoide an. Studien über transtympanische Steroide haben gezeigt, dass das Hörvermögen und die Tinnituskontrolle gut erhalten bleiben und die Zahl der Schwindelanfälle deutlich abnimmt16. Bevor nicht konservative Maßnahmen in Betracht gezogen werden, könnte der Einsatz transtympanischer Steroide bei Patienten, die auf Betahistin nicht ansprechen, bei Patienten mit beidseitigem Ménière-Syndrom und bei Patienten mit relativ gutem Hörvermögen auf dem betroffenen Ohr ein guter Ansatz sein.

Patienten mit Ménière-Krankheit können durch rezidivierende Schwindelanfälle behindert werden; in dieser Situation könnte eine chirurgische Behandlung zur vollständigen oder teilweisen Inaktivierung des Labyrinths richtig angezeigt sein.

In den letzten Jahren wurde die Behandlung der Ménière-Krankheit durch die Verwendung von transtympanischem „niedrig dosiertem Gentamicin“ revolutioniert. Im Jahr 1997 berichtete Driscoll, dass eine einzige Dosis Gentamicin durch das Trommelfell bei 84 % seiner Patienten den wiederkehrenden Schwindel beseitigte17. Mit diesem Verfahren ist es möglich, den Schwindel zu kontrollieren, nachdem andere medikamentöse Behandlungen versagt haben.

Es gibt kaum Belege dafür, dass die Behandlung chronischer audiovestibulärer Funktionsstörungen ein weiteres Fortschreiten des Hörverlusts verhindert. Hörgeräte und vestibuläre Rehabilitation könnten angezeigt sein.

Vestibuläre Paroxysmie – neurovaskuläre Kreuzkompression

Es wird angenommen, dass die vestibuläre Paroxysmie durch eine neurovaskuläre Kompression des Nervus cochleovestibularis verursacht wird, wie sie auch bei anderen neurovaskulären Kompressionssyndromen (z. B. Trigeminusneuralgie) auftritt. Die unregelmäßigen und unvorhersehbaren Anfälle sind der behinderndste Aspekt dieser Erkrankung und machen einige alltägliche Aktivitäten, wie z. B. Autofahren, extrem gefährlich. Theoretisch könnte angesichts der Pathophysiologie eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden. Aufgrund der erheblichen chirurgischen Risiken ist dieser Ansatz jedoch den Fällen vorbehalten, in denen eine pharmakologische Behandlung nicht wirksam ist oder nicht vertragen wird. Die Behandlung mit Carbamazepin (Tegretol®) oder Oxcarbamazepin (Trileptal®), beides Antikonvulsiva, die hauptsächlich zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt werden, ist in der Regel nicht nur in geringer Dosierung wirksam, sondern auch diagnostisch. Vestibularisdepressiva sind nicht wirksam.

Schlussfolgerungen

Der pharmakologische Ansatz ist neben der physikalischen Therapie und der Änderung des Lebensstils eine der drei Säulen der Behandlung von Gleichgewichtsstörungen. Der Einsatz von Medikamenten in jedem einzelnen Fall beruht auf einer angemessenen Bewertung der Symptome, der Schwere der Erkrankung und der Nebenwirkungen. Vestibuläre Suppressiva sollten nur in akuten Fällen eingesetzt werden, um die belastenden Symptome zu lindern, da ein längerer Gebrauch zu einem chronischen vestibulären Ungleichgewicht führen kann. Vorbeugende Medikamente heilen in der Regel nicht die zugrunde liegende Krankheit, können aber die Zahl der Schwindelanfälle verringern oder ganz beseitigen. Die meisten Medikamente, die zur Behandlung von Schwindel eingesetzt werden, wirken spezifisch auf bestimmte Rezeptoren oder Ionenkanäle, aber es gibt mehrere Neurotransmitter und Signalwege, die an der Entstehung von Schwindel und autonomen Beschwerden beteiligt sind. Die Kenntnis einiger dieser Bahnen und Wirkmechanismen hat in jüngster Zeit Fortschritte bei der Behandlung spezifischer vestibulärer Störungen wie vestibulärer Migräne, vestibulärer Paroxysmie oder einiger zentraler Nystagmen ermöglicht. Dennoch sollte das Hauptaugenmerk weiterhin auf der korrekten Diagnose und der Entwicklung eines wirksamen Behandlungssystems für Patienten liegen, die unter Schwindel leiden.

Von Dario A. Yacovino, MD (Abteilung Neuro-Otologie. Neurology Research Institute „Dr. Raul Carrea“ (FLENI), Buenos Aires, Argentinien) und Leonel Luis, MD (Clinical Physiology Translational Unit, Institute of Molecular Medicine, Faculty of Medicine, University of Lisbon, Portugal, und Otolaryngology Department, Hospital de Santa Maria, Lisbon, Portugal)