von Anne Barmettler, MD am 27. Januar 2020.
Die erstmals 1975 von Putterman und Urist beschriebene Muskel-Bindehaut-Resektion nach Muller (MMCR) war eine Abwandlung des Fasanella-Servat-Verfahrens, bei dem 3 mm des Tarsus entfernt werden. Bei der MMCR handelt es sich um eine Technik zur Behebung einer hinteren Lidplastik, bei der der Tarsus geschont wird. Der offensichtliche Vorteil dieser Modifikation besteht darin, dass der Tarsus bei späteren Eingriffen verwendet werden kann und die Meibom-Drüsen ungestört bleiben. Einige argumentieren, dass die MMCR eine normale Lidkontur ermöglicht, während andere meinen, dass mit einem Fasanella-Servat trotzdem eine gute Lidkontur erreicht werden kann. Im Laufe der Jahre gab es mehrere Abwandlungen der ursprünglich beschriebenen Technik und mehrere Methoden zur Bestimmung des Resektionsumfangs. Der Mechanismus, durch den die MMCR das Lid anhebt, ist umstritten. Einige Autoren behaupten, dass die Wirkung der MMCR tatsächlich auf die Vorverlagerung der Levatoraponeurose zurückzuführen ist. Andere Autoren stellen diese Theorie in Frage und behaupten, dass die MMCR-Lidstraffung auf einer Verkürzung der hinteren Lamelle sowie einer Plikation (nicht Resektion) der Levatoraponeurose und des Muskels beruht. Letztere Behauptung stützt sich auf die leichte Abtrennung des Musculus Muller von der Aponeurose sowie auf den histologischen Nachweis einer intakten Levatoraponeurose mit Plikation bei Kadaveraugen, die einer MMCR unterzogen wurden.
Ungeachtet des Mechanismus ist die MMCR nach wie vor ein wirksames Instrument für die Reparatur bestimmter Fälle von Blepharoptose. Einige argumentieren, dass eine MMCR im Vergleich zu levatoraponeurotischen Eingriffen vorhersehbarere Ergebnisse liefern kann und kosmetisch wertvoll ist, da sie keine sichtbare Narbe hinterlässt. Die Gegner argumentieren, dass viele Patienten, bei denen eine Ptosisreparatur erforderlich ist, gleichzeitig eine Dermatochalasis haben und die Behandlung dieser Ptosis über einen anterioren Ansatz, wie z. B. eine Levatorvorverlagerung, sinnvoller mit einer begleitenden Blepharoplastik kombiniert werden kann.
Indikationen
Dieser Eingriff ist eine gute Wahl bei einer leichten bis mittelschweren Ptosis mit guter Levatorfunktion und einem Ansprechen auf Phenylephrin. Da es sich um einen posterioren Zugang handelt und keine sichtbare Narbe hinterlässt, ist die MMCR eine gute Option für Patienten ohne überschüssige Oberlidhaut.
Nachdem der Chirurg festgestellt hat, dass ein Patient eine Ptosis hat und medizinisch stabil ist, muss er entscheiden, ob der Patient ein guter Kandidat für die MMCR ist. Ein idealer Kandidat für dieses Verfahren hat eine geringe Ptosis (in der Vergangenheit etwa 2-3 mm), die sich mit einem Phenylephrintest verbessert, und eine gute Levatorfunktion (>10 mm). Wenn ein Hautüberschuss vorhanden ist, muss zusätzlich zur MMCR eine Blepharoplastik durchgeführt werden.
Wenn der Patient eine mäßige bis schlechte Levatorfunktion (<10mm) hat, kann die MMCR-Operation die Ptosis möglicherweise nicht adäquat beheben. Stattdessen muss der Chirurg je nach Ausmaß des Levatorfunktionsverlustes Optionen wie eine externe Levatorresektion oder eine Frontalisschlinge in Betracht ziehen.
Phenylephrin-Test (PE-Test)
Der Müller-Muskel ist ein glatter Muskel im Oberlid, der vom sympathischen Nervensystem innerviert wird. Wenn der Muskel kontrahiert wird, hebt er das Lid um etwa 2,5 mm an. Phenylephrin ist ein adrenerges Stimulans, das den sympathisch innervierten Müller-Muskel zur Kontraktion und damit zum Anheben des Lids anregt.
Zur Durchführung des PE-Tests messen Sie zunächst den MRD1-Wert, bevor Sie irgendwelche Tropfen einträufeln. Anschließend geben Sie einen Tropfen Proparacain oder Tetracain in das betroffene Auge. Dann wird ein Tropfen 2,5 %iges oder 10 %iges Phenylephrin in das gewünschte Auge geträufelt, und dies wird jede Minute insgesamt dreimal wiederholt. 5 Minuten nach dem letzten Tropfen Phenylephrin wird der MRD1-Wert erneut gemessen. Einige Chirurgen sind der Ansicht, dass der Grad der Verbesserung des MRD1 im Vergleich zum MRD1-Test vor der PE den Umfang der Resektion vorgibt, während andere den Test für überflüssig halten.
Ein Vergleich zwischen 2,5 % und 10 % Phenylephrin ergab einen Unterschied in der Anhebung des Oberlids von weniger als 0.4 mm zwischen den beiden Konzentrationen, aber ein solch geringer Unterschied wird nicht als signifikant genug angesehen, um eine Änderung des chirurgischen Ergebnisses zu bewirken.
Einige haben festgestellt, dass der PE-Test keine absolute Erfolgsgarantie ist, und sind der Meinung, dass diese fehlende Vorhersage dafür spricht, dass die Exzision des Müller-Muskels allein nicht die einzige Ursache für die Ptosis-Korrektur ist und dass ein gewisses Maß an Levatorvorschub teilweise für den bei diesem Verfahren beobachteten Effekt verantwortlich sein könnte.
Denken Sie daran, dass der PE-Test auch zur Demaskierung der kontralateralen Ptosis verwendet werden kann; der Chirurg sollte sich der möglichen Existenz einer kontralateralen Ptosis bewusst sein, die durch das Hering’sche Gesetz der gleichen Innervation maskiert wird.
PE-Testformeln
Es gibt mehrere Formeln, die versuchen, das Ausmaß der durchzuführenden Resektion aus den PE-Testergebnissen zu korrelieren:
- Putterman und Fett: 8,5 mm Resektion, wenn 10 % Phenylephrin das Augenlid genau dorthin anhebt, wo man es haben möchte, indem man 1 mm Resektion für jede 0,5 mm der gewünschten erhöhten oder verringerten Lidhöhe hinzufügt oder abzieht, bis zu einem Bereich von 6,5 bis 9.5 mm
- Weinstein und Buerger: 8 mm Resektion für jede 2 mm gewünschte Lidanhebung und Hinzufügen oder Abziehen von 1 mm Resektion für jede 0,25 mm Höhenunterschied in der endgültigen Lidposition
- Dresner: 4 mm Resektion für 1 mm Ptosis, 6 mm für 1,5 mm, 8 mm für 2, 10 mm für 3 mm, 11-12 mm für >3 mm. Wenn der PE-Test eine Unterkorrektur ergibt, wurde eine zusätzliche Resektion von 1-2 mm durchgeführt. Es wird vermutet, dass das MM in diesen Fällen vielleicht eine fetthaltige Infiltration erfahren hat und nicht mehr so gut anspricht.
- Perry et al: 9mm Resektion + X mm Tarsusexzision (x = Abstand der Unterkorrektur nach PE-Test). Die Autoren sind der Meinung, dass eine Resektion von 9 mm zu einer ähnlichen Lidhöhe führen sollte wie der 10%ige PE-Test. Somit kann jede Verringerung der Höhe während der PE durch die Tarsusexzision ausgeglichen werden (bis zu einem Maximum von 2,5 mm des exzidierten Tarsus).
Abbildung 6A) Eine Putterman-Klemme wird dann so platziert, dass sich die gespannte Spitze des gespannten Muller’s/Konjunktiva-Komplexes zwischen der Klemme befindet. B,C) Es muss darauf geachtet werden, dass die Zähne nur am oberen Rand des Tarsus platziert werden und dass der Tarsus nicht versehentlich in die Klemme eingeklemmt wird. Foto mit freundlicher Genehmigung von Adham al Hariri, M.D.
Abbildung 7A,B) 6-0 Darmnaht wird verwendet, um von vorne nach hinten durch die Müllersche Bindehaut 1,5-2,0 mm unterhalb der Klemme zu nähen. Diese A-P-Naht wird am lateralen Lidrand begonnen und zum medialen Rand genäht, dann wird der Verlauf umgekehrt und auf die gleiche Weise lateral zurückgenäht, um wieder am lateralen Rand zu enden (C, D) Foto mit freundlicher Genehmigung von Adham al Hariri, M.D.
Abbildung 8A-D) Eine #11 oder #15 Klinge wird verwendet, um die Müller’s/Konjunktiva innerhalb der Klemme zu entfernen. Dabei wird die Klinge „Metall auf Metall“ gegen die Klemme nach oben geführt, wobei darauf geachtet wird, die Naht nach unten nicht zu durchtrennen. Foto mit freundlicher Genehmigung von Adham al Hariri, M.D.
Chirurgisches Verfahren
Schritt 1
Die Lokalanästhesie besteht in der Injektion von 2 % Lidocain mit 1:100.000 Epi zur Blutstillung in die palpebrale Bindehaut des Oberlids und auch in die Haut des Oberlids (Abbildung 1). Falls erforderlich, kann auch eine Vollnarkose verwendet werden, da das Verfahren im Gegensatz zu Levatorvorverlagerungen keine intraoperative Mitarbeit des Patienten für chirurgische Anpassungen erfordert.
Schritt 2
Eine 4-0-Seiden-Zugnaht (Abbildung 2A) wird in der Mitte des Oberlids an dessen Rand platziert, wobei sie durch Tarsus und Haut verläuft, und das Oberlid wird dann über einen Desmarres-Retraktor oder einen Wattestäbchenapplikator umgestülpt (Abbildung 2B,C). Dadurch werden die tarsale und palpebrale Bindehaut des Oberlids freigelegt (Abbildung 2D).
Schritt 3
Der obere Rand des umgedrehten Tarsus wird sichtbar gemacht. Manche Chirurgen markieren diese mit Elektrokauter oder einem Markierungsstift (Abbildung 3A).
In diesem Beispiel wird eine Resektion von 10 mm gewünscht. Mit einem Messschieber wird die Hälfte des Abstands (in diesem Beispiel 5 mm) der gewünschten Resektion vom oberen Rand des Tarsus aus gemessen (Abbildung 3B). Nach dem Messen dieser Entfernung werden 5 mm (eine mediale, eine laterale und eine mittlere) vom oberen Rand des Tarsus entfernt Markierungen auf der Bindehaut der Lidspalte angebracht. Anschließend wird eine 6-0 Silk-Laufnaht oberflächlich durch diese Markierungen durch die Bindehaut und den oberflächlichen Müller-Muskel geführt (Abbildung 4). Diese Naht wird dann nach ventral zur Decke gezogen, wobei die Bindehaut und der Müller-Muskel angehoben werden (Abbildung 5).
Da der Müller-Muskel fest an der Bindehaut haftet, sollte er sich leicht von der Levatoraponeurose lösen, an der er lose haftet, wodurch sichergestellt wird, dass bei der Resektion nur sehr wenig Levatoraponeurose entfernt wird. Daher ist man der Meinung, dass der Hauptgrund für das Funktionieren dieses Verfahrens in der Verkürzung der hinteren Lamelle, der Vorverlagerung des Musculus levator palpebrae superioris und der Plikation (nicht Resektion) der Levatoraponeurose liegt.
Schritt 4
Nachdem die Bindehaut und der Müller-Muskel mit der Naht angehoben wurden, wird eine Putterman-Müller-Muskel-Bindehaut-Resektionsklemme am Rand des oberen Tarsus platziert und zugeklemmt, wodurch die Bindehaut und der Müller-Muskel eingeklemmt werden (Abbildung 6A).
Diese Klemme hat drei Nadeln, die durch die zusammengedrückte Bindehaut und den Müller-Muskel dringen, so dass sie nicht aus der Klemme herausrutschen und sicherstellen, dass die korrekte gewünschte Menge an Gewebe reseziert wird (Abbildung 6B).
Gelegentlich kann es vorkommen, dass der Tarsus versehentlich in die Klemme eingeklemmt wird, was nicht erwünscht ist (Abbildung 6C). Wenn der Tarsus eingearbeitet wurde, kann der Lidrand verzerrt sein. Um dies zu beurteilen, wird der Desmarres-Retraktor oder die Wattestäbchen entfernt, das Lid in die normale Position zurückgedreht und die Kontur des Lidrandes beurteilt. Wenn die Kontur nicht normal ist, kann der Tarsus versehentlich von der Klemme erfasst worden sein, und die Klemme muss neu justiert werden, damit der Tarsus sanft herausgezogen werden kann.
Schritt 5
Nachdem die Klammer erfolgreich platziert wurde, wird sie zur Decke gezogen, wobei das Büschel der Bindehaut und der Müller-Muskel angehoben werden. (Abbildung 7A-B) Eine 6-0 Darmnaht wird durch die Haut seitlich direkt oberhalb der Oberlidfalte in voller Dicke durch das Lid geführt und verlässt die Bindehaut in der Nähe des seitlichen Randes des oberen Randes des Tarsus. Dieser 6-0 Glattdarm wird dann 1,5-2,0 mm unterhalb des unteren Randes der Klemme in voller Dicke durch die Bindehaut und den Müller-Muskel nach medial geführt. Sobald die Naht den medialen Rand der Klemme erreicht hat, wird die Naht seitlich zurückgenäht, wiederum in einer laufenden Weise zum lateralen Rand der Klemme (Abbildung 7C-D).
Schritt 6
Mit einer Klinge Nr. 15 oder Nr. 11 (Abbildung 8) wird der in der Klammer eingeschlossene Müller-Muskel-Konjunktivo-Komplex aus dem Lid herausgeschnitten, indem der Komplex zwischen der Klammer und den Nähten durchtrennt wird, wobei darauf zu achten ist, dass die glatten Darmnähte nicht versehentlich durchschnitten werden.
Schritt 7
Die Naht wird dann durch die Lidbindehaut zurückgeführt und tritt in der Nähe der Eintrittsstelle der Naht durch die Haut aus. Mit dem Desmarres-Retraktor oder einem Wattestäbchen wird das Lid wieder aufgerichtet, und der Verschluss der Bindehautdefekte erfolgt durch Festziehen und Abbinden der 6-0er Darmnaht, um sicherzustellen, dass die Grenzen der Bindehautwunde angenähert sind. Um ein Reiben des Nahtknotens auf der Globenoberfläche zu vermeiden, wird der Nahtknoten auf der Haut externalisiert. Die Zugnaht wird dann vom Oberlid entfernt (Abbildung 9).
Schritt 8
Wenn eine Blepharoplastik durchgeführt wird, kann sie zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen werden.
Postoperative Pflege
Die postoperative Pflege variiert. Einige Chirurgen empfehlen eine antibiotische Augensalbe auf dem Auge und auf der/den Hautnaht(en) dreimal täglich für insgesamt eine Woche und einige Chirurgen verwenden keine antibiotische Salbe. Die meisten kommen nach etwa ein bis zwei Wochen zur ersten Nachuntersuchung.
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