Laterale Epicondylitis: Beurteilung und Rehabilitation

Trevor Langford untersucht die neuesten Erkenntnisse über die laterale Epicondylitis. Er beschreibt nicht nur die Anatomie und Biomechanik der betroffenen Strukturen, sondern geht auch auf die besten Verfahren zur Beurteilung, Behandlung und Rehabilitation ein.

Die laterale Epicondylitis (LE) – im Allgemeinen als Tennisarm bezeichnet – ist die am häufigsten diagnostizierte Erkrankung des Ellenbogens. Tennisspieler leiden häufig unter Schmerzen im Ellenbogen, 50 % der Spieler berichten über Schmerzen. Von diesen Fällen sind 80 % auf LE zurückzuführen(1). Auch bei Bogenschützen oder Schützen können Schmerzen im Bereich des lateralen Epikondylus und der Strecksehne auftreten(2). Darüber hinaus leiden bis zu 17 % der Arbeiter in Branchen, die repetitive Handarbeiten erfordern, häufig an LE(1).

Die laterale Epicondylitis betrifft häufig Menschen über 30 Jahre und solche, die Tätigkeiten ausüben, die repetitive Bewegungen des Unterarms erfordern. Die Schmerzen können durch das Greifen kleiner Gegenstände, wie z. B. beim Schlägersport, sowie beim Malen und Hämmern verschlimmert werden. Im Jahr 1936 stellte Dr. James Cyriax fest, dass die Dauer der Symptome bei LE typischerweise sechs Monate und möglicherweise bis zu zwei Jahre dauern kann. Dies trifft auch heute noch zu; 50 % der Patienten zeigen noch 12 Monate nach ihrer Vorstellung in der klinischen Praxis LE-bezogene Symptome(1).

Anatomie und Biomechanik

Die primären Strukturen, die bei LE betroffen sind, sind der Extensor carpi radialis brevis (ECRB) und seltener der Extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Diese Strukturen haben ihren Ursprung am lateralen Epikondylus des distalen Humerus und setzen über die Strecksehne an (siehe Abbildung 1). Der Muskel-Sehnen-Knotenpunkt des ECRB befindet sich in der Mitte des Unterarms (wo die Sehne zusammen mit dem ECRL verläuft) unterhalb des Retinaculum extensorum und setzt an der lateralen Dorsalfläche des dritten Mittelhandknochens an.

Der ECRB ist in erster Linie ein Handgelenkstrecker, abduziert aber auch die Hand im Handgelenk. Der ECRB wird am stärksten beansprucht, wenn seine Fasern bei Pronation des Unterarms in Verbindung mit Handgelenksflexion und Ulnardeviation kontrahieren. Dies ist die Position, die bei einem fehlerhaften Rückhandschlag im Tennis eintritt, was die populäre Bezeichnung „Tennisarm“ erklärt.

Abbildung 1: Streckmechanismus des seitlichen Ellenbogens

Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um Tennisspielern die Techniken für die korrekte Ausführung einer Rückhand im Tennis zu vermitteln. Es wird oft beobachtet, dass ein Tennisspieler zwei Hände benutzt, um eine Überlastung der Handgelenkstrecker zu vermeiden. Wenn die zweite Hand nicht als Stütze verwendet wird und der Arm gerade ist (siehe Abbildung 2), kann die Belastung der Strecksehne beim Auftreffen des Balls auf den Schläger sehr hoch sein. Eine Alternative ist es, den Schlag möglichst mit gebeugtem Ellenbogen auszuführen, um diese Aufprallbelastung zu verringern.

Abbildung 2: Falsche Rückhandtechnik im Tennis

Eine nicht zu weit nach vorne gestreckte Position ermöglicht auch eine stabile Plattform durch die Beine und die Rumpfmuskulatur. Im Vergleich dazu ist bei einer überstreckten Position wenig Kontrolle über Rumpf und Beine vorhanden, was zu einer größeren Belastung der Strecksehne durch eine möglicherweise erzwungene Handgelenksbeugung an dem Punkt führt, an dem der Ball mit dem Schläger in Kontakt kommt. Es ist daher wichtig, dass der Tennisspieler einen Griff mit der richtigen Größe wählt. Dieser kann durch die Breite des fünften Fingers bestimmt werden; bei einem optimal dimensionierten Tennisschlägergriff sollte dieser zwischen dem längsten Finger und dem Daumenballen liegen (siehe Abbildung 3).

Abbildung 3: Auswahl der richtigen Tennisschlägergriffgröße(3)

Untersuchung und Beurteilung

Bei der Untersuchung eines Patienten mit Schmerzen im seitlichen Ellenbogen sollte auch die Griffstärke mit einem Handdynamometer gemessen werden – bis zu einer Belastung, bei der Schmerzen auftreten(1). Dies ermöglicht wiederholte Messungen im Vergleich zum nicht betroffenen Arm. Aktive, passive und widerständige Bewegungen des Ellenbogens, des Unterarms und des Handgelenks müssen durchgeführt werden – ebenso wie die neurodynamische Prüfung des Nervus radialis, um eine Pathologie der Wirbelsäule auszuschließen(1). Die speziellen Tests zur Überprüfung der medialen und lateralen Bandinstabilität sollten ebenfalls durchgeführt werden. Die vom Patienten bewertete „Tennis Evaluation Scale“ ist ein nützliches, krankheitsspezifisches Instrument. Sie reicht von 0 (keine Schmerzen oder Behinderung) bis 100 (stärkste Schmerzen oder Behinderung) und berücksichtigt sowohl Schmerzen als auch Funktion(1).

Bei Patienten mit Schmerzen im seitlichen Ellenbogen können mehrere Pathologien nebeneinander bestehen. Forscher der Universität Uppsala, Schweden, untersuchten die Häufigkeit von Schmerzen in der Hals- und Brustwirbelsäule (C2 – T7) bei Patienten mit und ohne seitliche Ellenbogenschmerzen(4). Einunddreißig Patienten mit seitlichen Ellenbogenschmerzen und 31 gesunde Kontrollpersonen nahmen an dieser Studie teil. Die Ergebnisse zeigten, dass 70 % der Patienten mit Schmerzen im seitlichen Ellenbogen bei der Palpation der Hals- oder Brustwirbelsäule Schmerzen hatten, im Gegensatz zu 16 % in der Kontrollgruppe. Die Schmerzreaktionen auf die zervikalen und thorakalen Provokationstests waren in der Gruppe mit seitlichen Ellenbogenschmerzen signifikant höher. Die Schmerzhäufigkeit war auch bei neurodynamischen Tests des Nervus radialis in der Gruppe mit seitlichen Ellenbogenschmerzen signifikant höher.

Eine Fülle von speziellen Tests steht zur Verfügung, um die Diagnose von LE zu unterstützen. Dazu gehören der Cozen-, der Maudsley- und der Mills-Test (siehe Tabelle 1). Forscher der Sri-Ramachandra-Universität in Indien untersuchten die diagnostische Genauigkeit dieser drei Tests im Vergleich zur muskuloskelettalen Ultraschalluntersuchung(2). Die Ultraschalluntersuchung ist eine wirksame Methode zur Diagnose von Sehnenschmerzen, da sie die Sehnendicke (ein häufiges Merkmal bei LE) und den Flüssigkeitsgehalt bestimmt (2). Dreißig Patienten im Alter zwischen 30 und 45 Jahren mit der Diagnose LE wurden rekrutiert. Patienten mit zervikaler Radikulopathie, neurologischen Störungen und Frakturen in der Nähe des lateralen Ellenbogens wurden von der Studie ausgeschlossen. Die Schmerzintensität wurde bei jedem der drei Tests gemessen und mit den Befunden des diagnostischen Ultraschalls korreliert.

In dieser Studie wurden die Spezifität und Sensitivität der drei Tests bewertet (siehe Tabelle 1). Die Spezifität bestimmt den Anteil der Negativbefunde, die korrekt identifiziert werden (wenn z. B. das Testergebnis für einen hochspezifischen Test positiv ist, kann man fast sicher sein, dass die betreffende Person tatsächlich die Krankheit hat). Die Sensitivität misst den Anteil der Positiven, die korrekt erkannt werden (wenn z. B. der Test hochsensitiv ist und das Testergebnis negativ ausfällt, kann man fast sicher sein, dass die betreffende Person die Krankheit nicht hat).

Maudsleys Test hatte eine gute Sensitivität (88 %), aber eine schlechte Spezifität (0 %). Der Cozens-Test hatte eine gute Sensitivität (84 %), aber eine schlechte Spezifität (0 %). Im Vergleich dazu hatte der Mills-Test eine durchschnittliche Sensitivität von 53 %, aber eine ausgezeichnete Spezifität von 100 %. Von den 30 Patienten wurden 14 positiv auf LE und 16 negativ auf LE im Mills-Test getestet. Von den 14 Patienten, die im Mills-Test positiv auf LE getestet wurden, wiesen alle 14 auch eine positive Korrelation im Ultraschall auf. Von den 16 Patienten, die im Mills-Test negativ getestet wurden, wurden vier im Ultraschall positiv auf LE getestet.

Tabelle 1: Drei primäre Tests bei der Untersuchung eines Patienten mit seitlichen Ellenbogenschmerzen(2)

Cozen-Test: Der Patient wird in eine sitzende Position gebracht, wobei der Ellenbogen aufgestützt und der Unterarm proniert wird. Der Therapeut legt seinen Daumen auf den lateralen Epikondylus, um den Arm zu stabilisieren. Der Patient wird angewiesen, mit gestrecktem Handgelenk eine Faust zu machen, wobei der Therapeut das Handgelenk passiv in Radialdeviation bewegt und dabei die Pronation beibehält. Der Therapeut übt bei der Streckung des Handgelenks einen Widerstand aus; ein Schmerz, der über dem seitlichen Aspekt des Ellenbogengelenks zu spüren ist, zeigt einen positiven Test auf LE an.

Maudsley-Test: Der Patient sitzt mit auf 90° gebeugtem Ellenbogen und proniertem Unterarm. Der Patient wird dann aufgefordert, den Mittelfinger gegen den Widerstand des Therapeuten zu strecken. Schmerzen über dem seitlichen Ellenbogengelenk zeigen einen positiven Test auf LE an.

Mills-Test: Die Testperson wird im Stehen mit leicht abduzierter Schulter und auf 90° gebeugtem Ellbogen positioniert. Der Unterarm ist proniert und das Handgelenk gebeugt, so dass die Handfläche nach unten zeigt. Der Therapeut steht neben der betroffenen Seite des Patienten und stützt sich mit einer Hand am Oberarm ab. Der Unterarm und das Handgelenk werden in Pronation bzw. Flexion gehalten, während der Ellenbogen langsam gestreckt wird (siehe Abbildung). Schmerzen über dem seitlichen Aspekt des Ellenbogengelenks weisen auf einen positiven Test für LE hin.

Bewegungstherapie

Es gibt eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten für LE, und es ist nicht ungewöhnlich, dass sich ein Patient in der Physiotherapieklinik vorstellt, nachdem er bereits eine oder mehrere Steroidinjektionen erhalten hat. Bevor eine Injektionstherapie in Erwägung gezogen wird, sollten die Möglichkeiten der Bewegungs- und manuellen Therapie gründlich erkundet werden. Es gibt kein einziges spezifisches Protokoll für die Rehabilitation von LE – daher ist eine Fülle von Maßnahmen möglich(5).

Eine sechswöchige randomisierte kontrollierte Studie (RCT) wurde von Forschern in Schweden durchgeführt, die die Auswirkungen eines exzentrischen Unterarmwiderstandstrainings (mit einem Wassereimer – siehe Abbildungen 4 und 5) mit der Verwendung eines Unterarmwiderstandsbands verglichen(6). Zweiundvierzig Teilnehmer mit einer Diagnose von LE wurden nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Gruppen zugeteilt. In der ersten Woche wurden täglich exzentrische Übungen mit einem angemessenen Gewicht durchgeführt, um einen schmerzfreien Bereich für zwei Sätze von 8-12 Wiederholungen aufrechtzuerhalten. In der zweiten Woche wurden zwei Zyklen desselben Programms durchgeführt, in der dritten Woche drei Zyklen und so weiter.

Die Ergebnisse zeigten, dass zum Zeitpunkt der dreiwöchigen Intervention keine Unterschiede in der Griffkraft oder der Handgelenkstreckerkraft zwischen den Gruppen mit exzentrischen Übungen oder Widerstandsbändern beobachtet wurden. Im Gegensatz dazu gab es bei der Nachuntersuchung nach sechs Wochen einen signifikanten Unterschied. Die Probanden der exzentrischen Trainingsgruppe erlebten einen signifikanten Rückgang der LE-Symptome: 56 % gaben an, zum Zeitpunkt der sechswöchigen Intervention schmerzfrei zu sein. Im Vergleich dazu klagten in der Kontrollgruppe immer noch 79 % der Probanden über Symptome von LE. Diese Studie deutet darauf hin, dass tägliche exzentrische Belastungsübungen die Symptome der LE verringern können.

Abbildung 4: Exzentrische Übung unter Verwendung eines Eimers mit Wasser (mit einstellbarem Widerstand)

A – Die Versuchsperson hebt den Eimer mit der Kraft des nicht betroffenen Arms an, um die konzentrische Phase am betroffenen Arm zu vermeiden.

B – Ausgangsposition für die exzentrische Kontraktion der betroffenen Unterarmstrecker.

C- Endposition mit Beugung des Handgelenks.

Abbildung 5: Tyler-Twist-Übung für die exzentrische Belastung der Handgelenkstrecker des Unterarms

Der Tyler-Twist ist eine funktionelle Bewegung, die täglich ausgeführt wird, und ist eine Weiterentwicklung der in Abbildung 4 durchgeführten Übung. Sie wird wie folgt durchgeführt:

• Der Klient hält mit dem betroffenen Arm eine Twist-Stange senkrecht.
• Er greift die Stange mit der anderen Hand, die Handfläche zeigt nach außen.
• Den verletzten Arm ruhig halten, die Stange wird mit der oberen Hand im Uhrzeigersinn gedreht.
• Die Drehung wird beibehalten, während die Arme gestreckt werden und die Stange horizontal gedreht wird.
• Sie/er dreht die Stange langsam auf, indem sie/er NUR die Hand des verletzten Arms benutzt.

Orthose

Es ist üblich, dass man auf dem Tennisplatz Menschen mit einer Orthese am oberen Unterarm sieht. Doch wie wirksam sind diese Hilfsmittel? In einer Studie untersuchten die Forscher die vorhandene Literatur und kombinierten mehrere RCTs(1). Sie stellten fest, dass es nur minimale Unterschiede zwischen den einzelnen Orthesen gab. Im Vergleich zu keiner Behandlung oder zu Taping-Techniken stellten die Autoren eine geringfügige Verbesserung der Schmerzen und der Funktion über einen Interventionszeitraum von vier bis 12 Wochen fest, wenn diese Geräte verwendet wurden. Darüber hinaus kann ein Korsett bei der Linderung von Schmerzen über einen kurzfristigen Zeitraum von zwei bis sechs Wochen ebenso wirksam sein wie eine Injektionstherapie(7).

Übung versus Injektionstherapie

Die Injektionstherapie ist eine zeiteffiziente Methode, um schnelle Ergebnisse zu erzielen, aber diese Form der Behandlung birgt Risiken, und es ist wichtig, die langfristige Nachsorge zu überprüfen. Forscher der University of Queensland untersuchten die Wirksamkeit von Kortikosteroid-Injektionen, multimodaler Physiotherapie oder beidem bei Patienten mit LE(8). Einhundertfünfundsechzig Teilnehmer mit LE wurden nach dem Zufallsprinzip entweder in eine Gruppe mit Kortikosteroidinjektionen (43 Probanden), eine Gruppe mit Placebo-Injektionen (41 Probanden), eine Gruppe mit Kortikosteroidinjektionen plus Physiotherapie (40 Probanden) oder eine Gruppe mit Placebo-Injektionen plus Physiotherapie (41 Probanden) eingeteilt. Die Krankengymnastik umfasste Mobilisierungen des Ellenbogengelenks sowie progressive konzentrische und exzentrische Übungen mit Widerstand für die Handgelenkstrecker. Nachuntersuchungen wurden nach vier, acht und 26 Wochen durchgeführt.

Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war, dass bei der Nachuntersuchung nach vier Wochen ein signifikanter Effekt festgestellt wurde, wobei die Patienten, die die Placebo-Injektion plus Physiotherapie erhielten, eine größere vollständige Genesung (39 %) erzielten als die Patienten, die die Steroidinjektion und keine Physiotherapie erhielten (10 %). Die Steroidinjektion allein hatte keinen positiven Effekt – im Gegenteil, die physiotherapeutische Behandlung allein und die Placebo-Injektion hatten eine größere Wirkung auf die Schmerzen.

Manuelle Therapie

Manuelle Therapie in Form von Reibungsmassage und Gelenkmobilisationen am seitlichen Ellenbogen werden als nützliche Behandlungsinstrumente vorgeschlagen. Kliniker der University of Queensland beschrieben den Einsatz einer Mobilisierung mit Bewegung, wobei ein postero-anteriores Gleiten des Radiuskopfes durchgeführt wurde (siehe Abbildung 6)(9). Die Mobilisierung wurde gleichzeitig mit der schmerzhaften Aktion des intermittierenden Greifens durchgeführt, was ein nützliches Feedback liefert. Diese Technik kann je nach Toleranz des Patienten für 30 Sekunden über drei bis sechs Sätze wiederholt werden. Es gibt jedoch nur wenige Studien, die die Wirkung der Massage allein untersucht haben, weshalb die manuelle Therapie am besten in Verbindung mit exzentrischen Übungen eingesetzt werden sollte.

Abbildung 6: Postero-anteriores Gleiten des Radiuskopfes

Zusammenfassung

Laterale Epicondylitis ist eine häufige Erkrankung bei Arbeitern und Sportlern, die Schläger- und Wurfsportarten betreiben. Es gibt eine Reihe von Faktoren, die das Auftreten dieser Erkrankung begünstigen. Der Mills-Test für LE hat eine höhere Spezifität und Sensitivität für die Diagnose von LE im Vergleich zu anderen Maßnahmen. Es hat sich gezeigt, dass exzentrische Übungen über einen Zeitraum von sechs Wochen die Symptome der LE wirksam reduzieren. Die Physiotherapieprotokolle sollten vor der Injektionstherapie intensiv mit täglichen Interventionsübungen angewendet werden. Die Wirksamkeit der Injektionstherapie scheint langfristig nicht so wirksam zu sein wie die der Physiotherapie, die weniger invasiv ist.