Abstract
Hintergrund und Ziele. Für einfache Ileozökalresektionen wird der laparoskopische Zugang als erste Wahl empfohlen. Es gibt jedoch keine randomisierten Studien, die sich auf Patienten mit Morbus Crohn (CD) konzentrieren, die laparoskopisch und mit einem verbesserten Erholungspfad behandelt wurden. Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Durchführbarkeit, die Sicherheit und die kurzfristigen Ergebnisse der Laparoskopie mit verbessertem Erholungspfad bei CD-Patienten, die sich einer Ileozökalresektion unterziehen, prospektiv zu untersuchen. Methoden. Eine konsekutive Kohorte von 32 CD-Patienten, die sich zwischen Dezember 2015 und Dezember 2016 einer laparoskopischen Ileozökalresektion unterzogen, wurde in eine Gruppe mit verbesserter Erholung nach der Operation (ERAS) oder eine Gruppe mit Standardbehandlung randomisiert. Primärer Endpunkt war der gesamte postoperative Krankenhausaufenthalt. Sekundäre Ergebnisse waren die Zeit bis zum ersten Flatus und Stuhlgang, Schmerzwerte, Morbidität, Reoperationsrate, Wiedereinweisungsrate und Kosten im Krankenhaus. Ergebnisse. Die Einhaltung des ERAS war bei allen Punkten hoch (≥90 %), mit Ausnahme der Punkte Bauchdrainagen und frühe Flüssigkeitszufuhr. In der ERAS-Gruppe wurde eine signifikant frühere Rückkehr der Darmfunktion beobachtet. Im Vergleich zur Standardbehandlungsgruppe hatten die Patienten in der ERAS-Gruppe einen kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalt und geringere Krankenhauskosten (5,19 ± 1,28 gegenüber 9,94 ± 3,33 Tagen; 2,70 ± 0,50 gegenüber 3,73 ± 0,75 Zehntausend RMB). Bei anderen Parametern gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Schlussfolgerungen. Der laparoskopische Zugang im Rahmen eines perioperativen ERAS-Programms ist eine sichere und effektive Behandlungskombination für CD-Patienten, die eine Ileozökalresektion benötigen. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov (NCT02777034) registriert.
1. Einleitung
Der Morbus Crohn (CD) ist eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, die jeden Teil des Magen-Darm-Trakts betrifft, wobei das terminale Ileum am häufigsten betroffen ist. Trotz erheblicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie wird die Wahrscheinlichkeit eines chirurgischen Eingriffs auf 70 bis 90 % geschätzt. Der laparoskopische Ansatz wurde für die chirurgische Resektion von nicht-fistulierendem CD mit einer schnelleren Wiederherstellung des Stuhlgangs und einer normalen Ernährung sowie einer geringeren postoperativen Morbidität und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur offenen Operation validiert. Der laparoskopische Ansatz wird derzeit als erste Wahl für einfache Ileozökalresektionen empfohlen. Die Gesamtvorteile der laparoskopischen Chirurgie können jedoch durch herkömmliche Pflegemethoden konterkariert werden, die selbst in Kombination mit Programmen zur beschleunigten Erholung keinen Vorteil gegenüber den offenen Verfahren haben.
Das Programm zur beschleunigten Erholung nach der Operation (ERAS) wurde erstmals in den 1990er Jahren von Henrik Kehlet entwickelt, um den chirurgischen Stress zu verringern und eine schnellere Erholung der Patienten zu erreichen. ERAS hat Vorteile bei den postoperativen Ergebnissen von Patienten gezeigt, die sich einer offenen oder laparoskopischen Resektion bei Magen-Darm-Krebs unterzogen. Die Anwendung der laparoskopischen Chirurgie in Kombination mit ERAS-Programmen bei CD erfordert eine Neubewertung. Theoretisch sollte die Kombination von minimalinvasiven Eingriffen mit einer anschließenden reduzierten chirurgischen Stressreaktion eine rationale Grundlage für eine noch schnellere Genesung bieten. Leider gibt es bisher nur wenige Belege für den Einsatz von ERAS bei CD-Patienten und sogar nur wenige Belege für den Einsatz der Laparoskopie in Kombination mit ERAS. Nur eine einzige fallbezogene Studie zeigte eine signifikant schnellere Rückkehr zur normalen Darmfunktion und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt bei Patienten mit primärer ileozökaler CD, die sich einer laparoskopischen Operation und einem ERAS-Verfahren unterzogen. Es gibt keine randomisierten Berichte, die sich mit diesem Thema befassen. Ziel der vorliegenden Studie ist es daher, die Durchführbarkeit, die Sicherheit und die kurzfristigen Ergebnisse der Laparoskopie mit ERAS bei CD-Patienten, die sich einer ileozökalen Resektion unterziehen, prospektiv zu untersuchen.
2. Methoden
2.1. Patientenpopulation und Studiendesign
Von Dezember 2015 bis Dezember 2016 wurde diese Studie prospektiv am SRRSH Hospital, Zhejiang University Hospital durchgeführt. Die Patienten waren zwischen 14 und 70 Jahre alt und hatten eine histologisch nachgewiesene CD mit einer auf das terminale Ileum beschränkten Erkrankung mit oder ohne Beteiligung des Zökums. Ausschlusskriterien waren eine vorangegangene Darmresektion, Anzeichen von Abszessen oder Fisteln, Notoperationen, Kontraindikationen für die Laparoskopie oder ein geplantes Stoma. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die unabhängigen medizinisch-ethischen Prüfgremien des SRRSH-Krankenhauses haben das Studienprotokoll genehmigt. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov registriert (NCT02777034).
Die Patienten wurden mittels eines Internet-Randomisierungsmoduls in die ERAS-Versorgungsgruppe oder die Standard-Versorgungsgruppe randomisiert. Alle Patienten wurden über das Verfahren und das perioperative Management informiert und gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab, waren aber hinsichtlich der Art der Gruppe, d.h. ERAS-Versorgung oder konventionelle Versorgung, verblindet. Die perioperativen Protokolle für die beiden Behandlungsgruppen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
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Die postoperative Analgesie bestand in der Verabreichung von Parecoxib Na 40 mg intravenös (i.v.) alle 6-8 Stunden. Wenn eine orale Einnahme möglich war, bestand das Analgesieschema aus Ibuprofen 600 mg (nicht mehr als 1,2 g/Tag), wenn die visuelle Analogskala (VAS) > 4. Das postoperative Behandlungsschema wurde an anderer Stelle beschrieben. In der ERAS-Gruppe wurden keine gastrointestinalen Schläuche verwendet, und die postoperative Mobilisierung und orale Aufnahme begannen am Tag der Operation. Der Harnblasenkatheter wurde routinemäßig 24 Stunden postoperativ entfernt. Alle Patienten wurden entlassen, wenn sie die folgenden vordefinierten Entlassungskriterien erfüllten: (1) adäquate Schmerzkontrolle mit oralen Analgetika; (2) Fähigkeit, feste Nahrung zu vertragen; (3) Passage des ersten Flatus und/oder des ersten Stuhls; und (4) Mobilisierung wie präoperativ.
2.2. Chirurgische Technik
Die laparoskopische Ileozökalresektion wurde mit einer standardisierten Technik durchgeführt; es wurden drei Trokare platziert (ein 10-mm-Trokar im Nabelbereich, ein 12-mm-Trokar in der linken oberen Flanke und ein 5-mm-Trokar in der linken unteren Flanke), während ein zusätzlicher 5-mm-Trokar in der rechten Flanke platziert wurde, falls eine weitere Retraktion erforderlich war. Anschließend wurde eine modifizierte Steinschnittlage in steiler Trendelenburg-Position mit der linken Seite nach unten eingenommen. Der Dünn- und Dickdarm wurde untersucht, um andere Läsionen auszuschließen; das distale Ileum und das rechte Kolon, einschließlich der Leberflexur, wurden über einen lateralen bis medianen Zugang seziert, und die Ileozökalregion wurde durch eine kurze Mittellinienverlängerung des periumbilikalen Zugangs exteriorisiert. Eine Ausdehnung auf mehr als 7 cm wurde als Umwandlung in einen offenen Zugang definiert. Die Mesenteriedurchtrennung, die Resektion des betroffenen Darms mit einem makroskopisch normalen Rand von 2 cm und eine geklammerte funktionelle End-zu-End-Anastomose wurden extrakorporal durchgeführt. Die angewandte Operationstechnik war in beiden Behandlungsgruppen gleich.
2.3. Datenerhebung und Ergebnis
Präoperative, operative und postoperative Daten wurden für jeden Patienten beider Gruppen prospektiv erfasst. Zu den präoperativen Daten gehörten Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Krankheitsbild, ASA-Score (American Society of Anesthesiologists) und präoperative medizinische Therapie. Zu den operativen Daten gehörten die Dauer des Eingriffs, intraoperative Komplikationen und zusätzliche intraoperative Details. Primäres Ergebnis war der gesamte postoperative Krankenhausaufenthalt. Der gesamte postoperative Krankenhausaufenthalt wurde definiert als postoperativer Krankenhausaufenthalt plus die zusätzliche Krankenhausaufenthaltsdauer für den Fall, dass die Patienten innerhalb von 30 Tagen nach der Operation erneut aufgenommen wurden. Sekundäre Ergebnisse waren die Zeit bis zum ersten Flatus und Stuhlgang, Schmerzwerte (gemäß VSA), die Gesamtmorbidität (gemäß der Dindo-Clavien-Klassifikation), die Reoperationsrate, die Wiedereinweisungsrate, die Rate infektiöser Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, die Sterblichkeit im Krankenhaus und die Kosten im Krankenhaus. Die stationären Kosten umfassten die Kosten für klinische Untersuchung, Operation, Pflege und Medikamente sowie die Kosten für Komplikationen, Reoperationen und Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen nach der Indexoperation. Die Einhaltung der wichtigsten Punkte des ERAS wurde bewertet.
2.4. Statistische Analyse
Die Daten wurden nach dem Intention-to-treat-Prinzip analysiert. Die Daten wurden als Mittelwerte ± Standardabweichungen oder gegebenenfalls als Mediane und Interquartilsbereiche angegeben. Zum Vergleich kategorialer Daten wurden Chi-Quadrat-Tests verwendet. Der Mann-Whitney-U-Test wurde für kontinuierliche, nicht normalverteilte Ergebnisse verwendet. Für kontinuierliche normalverteilte Daten wurde der t-Test für unabhängige Stichproben verwendet. Ein zweiseitiger Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) durchgeführt.
3. Ergebnisse
Zwischen Dezember 2015 und Dezember 2016 wurden 32 konsekutive Patienten in die Studie aufgenommen. 16 Patienten wurden mit konventioneller Behandlung behandelt, 16 mit dem ERAS-Pfad (Abbildung 1). Die Patientenmerkmale sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Bei allen Patienten wurde eine laparoskopische Ileozökalresektion in standardisierter Technik durchgeführt, ohne dass eine Konversion zur offenen Operation erfolgte. Ein abdeckendes Stoma wurde bei keinem Patienten angelegt.
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ERAS = Enhanced Recovery After Surgery; IQR = Interquartilsbereich; SD = Standardabweichung; ASA = American Society of Anesthesiologists; ESR = Erythrozytensedimentationsrate; NS = nicht signifikant.
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3.1. Einhaltung des ERAS-Protokolls
Die Einhaltung des ERAS-Protokolls war recht hoch und erreichte bei allen Punkten 90 % oder mehr, mit Ausnahme der Vermeidung von abdominalen Drainagen und der frühen Flüssigkeitsaufnahme am postoperativen Tag 0. Ein ERAS-Patient versäumte die Frühmobilisierung am postoperativen Tag 1 aufgrund von Schwindelgefühlen. Ein ERAS-Patient legte abdominale Drainagen aufgrund einer Hypoalbuminämie und eines erhöhten C-reaktiven Proteins; ein weiterer Patient legte abdominale Drainagen aufgrund einer Beschädigung der Leberflexur während der Operation. Zwei ERAS-Patienten nahmen am postoperativen Tag 1 wegen Übelkeit Flüssigkeit zu sich. Die Compliance-Rate mit den wichtigsten Punkten des Enhanced Recovery Pathway ist in Tabelle 3 dargestellt.
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3.2. Kurzzeitergebnisse
Die postoperativen Ergebnisse der beiden Gruppen sind in Tabelle 4 aufgeführt. Eine signifikant frühere Rückkehr der Darmfunktion (Zeit bis zum ersten Flatus und Zeit bis zur Stuhlpassage) wurde in der ERAS-Gruppe im Vergleich zur konventionellen Behandlung beobachtet. Im Vergleich zur Standardbehandlung hatten die Patienten in der ERAS-Gruppe einen kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalt und geringere Krankenhauskosten (5,19 ± 1,28 versus 9,94 ± 3,33 Tage; 2,70 ± 0,50 versus 3,73 ± 0,75 Zehntausend RMB, jeweils). Bei anderen Parametern gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
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ERAS = Enhanced Recovery After Surgery; SD = Standardabweichung; VSA = Visuelle Analogskala; NS = nicht signifikant.
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Im Studienzeitraum trat keine Mortalität auf. Weder in der ERAS-Gruppe noch in der Gruppe mit konventioneller Behandlung traten größere Komplikationen auf. Zu den geringfügigen Komplikationen gehörten zwei verlängerte postoperative Ileus (Grad I) in der ERAS-Gruppe und zwei Wundinfektionen (alle Grad I) in der Gruppe mit konventioneller Versorgung. Eine erneute Hospitalisierung (in einem Gemeinschaftskrankenhaus) innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung erfolgte in der ERAS-Gruppe wegen unspezifischer Bauchschmerzen. Weder in der ERAS-Gruppe noch in der Gruppe mit konventioneller Behandlung traten innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung infektiöse Komplikationen auf.
4. Diskussion
Die European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO) und die European Society of Coloproctology (ESCP) haben empfohlen, die Grundsätze des ERAS-Programms bei CD anzuwenden. Bislang gibt es jedoch keine randomisierten Berichte, die sich mit der Kombination von ERAS und laparoskopischer Chirurgie bei Patienten mit CD befassen. Unsere Ergebnisse stützen die Sicherheit eines ERAS-Protokolls bei der laparoskopischen Ileozökalresektion bei CD und zeigen seine Wirksamkeit bei der Verringerung der Aufenthaltsdauer, der Zeit bis zur Wiederherstellung der Darmfunktion und der Kosten im Krankenhaus.
Das terminale Ileum und das Zökum sind bei CD häufig betroffen, so dass die Ileozökektomie zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen gehört, die bei dieser Patientengruppe durchgeführt werden, die auf eine konventionelle Behandlung nicht ansprechen. Die erste Beschreibung einer laparoskopischen Darmresektion bei CD stammt von Milsom et al. aus dem Jahr 1993. Seitdem haben viele Studien den Einsatz der laparoskopischen Chirurgie bei CD untersucht. Sie führte zu einer deutlich schnelleren Erholung der Darmfunktion und reduzierte die postoperative Morbidität, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Rate der postoperativen Darmverschlüsse. Einige Forscher haben auch hervorragende Langzeitergebnisse der laparoskopischen Ileozökalresektion bei CD nachgewiesen. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse wird die Laparoskopie derzeit gemäß dem ECCO-ESCP-Konsens als chirurgische Methode der Wahl für die einfache Ileozökalresektion empfohlen.
Theoretisch führt die Kombination aus ERAS-Behandlung und laparoskopischer Operation zu einer schnelleren postoperativen Erholung. Gleichzeitig ist es fraglich, ob beide für die postoperative Genesung gleich wichtig sind. In unserer Studie haben wir uns dafür entschieden, unsere Patientenpopulation auf diejenigen zu standardisieren, die sich einem einzigen laparoskopischen Eingriff unterziehen, um Störvariablen zu verringern und die Wirkung der ERAS-Behandlung von der Wirkung des minimalinvasiven Ansatzes allein zu trennen. Insgesamt erzielten die ERAS-Patienten Vorteile in Bezug auf die Aufenthaltsdauer, die Zeit bis zur Darmtätigkeit und den Einsatz von Betäubungsmitteln, ohne dass es zu einem statistisch signifikanten Anstieg der Komplikationen kam. Die Verkürzung des Krankenhausaufenthalts bringt Vorteile in Form von Kosteneinsparungen und potenziell weniger Arbeitsausfällen für die Familienmitglieder mit sich, während gleichzeitig der Patientenkomfort verbessert, das Risiko von Krankenhausinfektionen verringert und die soziale Isolation dieser chronisch kranken Jugendlichen vermindert wird.
In unserer Studie waren die Kosten im Krankenhaus in der ERAS-Gruppe signifikant niedriger, was höchstwahrscheinlich auf einen kürzeren Krankenhausaufenthalt zurückzuführen ist, da die Gesamtmorbidität in beiden Gruppen ähnlich ist. In der LAFA-Studie hingegen waren die Krankenhauskosten in beiden Gruppen ähnlich. Das liegt daran, dass sowohl die Laparoskopie als auch die Schnellbehandlung teurer sind als die offene Operation und die Standardbehandlung. In unserem Krankenhaus fielen in der Regel keine zusätzlichen Kosten für die ERAS-Behandlung an.
Die Aufklärung der Patienten und ihrer Familien ist für den Erfolg jedes ERAS-Programms entscheidend, und vielleicht sogar noch mehr im Falle der CD, wenn die Patienten möglicherweise längere oder mehrere Krankenhausaufenthalte hinter sich haben. Während des präoperativen Gesprächs sollten die Patienten über den postoperativen Behandlungsplan und die voraussichtliche Aufenthaltsdauer aufgeklärt werden, um sicherzustellen, dass ihre frühe Entlassung nicht als übereilt oder verfrüht empfunden wird. Darüber hinaus muss eine angemessene Aufklärung über potenzielle Komplikationen und betreffende Symptome erfolgen, um Verzögerungen bei der Vorstellung zu vermeiden.
Die Ergebnisse dieser prospektiven randomisierten Studie bei Patienten, die sich einer Ileozökalresektion bei CD mit ERAS-Behandlung unterziehen, bestätigen die Ergebnisse mit ähnlichen Schnellbehandlungsschemata bei elektiven Kolonresektionen bei Patienten mit nichtentzündlichen Darmerkrankungen. Unsere Ergebnisse unterscheiden sich von den zuvor veröffentlichten Ergebnissen zu laparoskopisch-assistierten ileozökalen Resektionen bei CD, da sich die meisten Studien darauf konzentrierten, die Vorteile der laparoskopischen Methode gegenüber der offenen Operation bei Patienten mit CD zu bestätigen. Die Gesamtvorteile der laparoskopischen Chirurgie können jedoch durch die traditionellen Behandlungsmethoden zunichte gemacht werden. Für die offene Kolektomie in Kombination mit Programmen zur beschleunigten Genesung wurden ähnliche oder sogar schnellere Genesungsraten berichtet als für die laparoskopische Kolektomie im Rahmen einer Standardbehandlung. Daher ist es notwendig, die Wirkung der ERAS-Behandlung bei der laparoskopischen Ileozökalresektion bei CD hervorzuheben. Allerdings gibt es nur wenige Belege für den Einsatz der ERAS-Versorgung bei CD-Patienten mit laparoskopischer Ileozökalresektion. Nur in einer einzigen fallbezogenen Studie wurde über die Durchführbarkeit und Sicherheit der ERAS-Versorgung von Patienten mit primärer ileozökaler CD nach laparoskopischer Operation berichtet. Soweit wir wissen, stellt unsere Studie die erste randomisierte Studie dar, in der über Erfahrungen mit der Laparoskopie mit ERAS bei CD-Patienten berichtet wurde, obwohl die Zahl der Patienten gering ist, und unterstützt die Ergebnisse, dass der laparoskopische Ansatz im Rahmen eines perioperativen ERAS-Programms die optimale Behandlungskombination für CD-Patienten ist, die eine ileozökale Resektion benötigen.
Parecoxib wurde routinemäßig eingesetzt, um den Einsatz von Narkotika bei schnell behandelten Patienten zu verringern. Es wurden viele alternative Schmerzbehandlungsstrategien für die Fast-Track-Chirurgie beschrieben, einschließlich lokoregionale Anästhesie und Epidural- oder Spinalanästhesie sowie nicht-narkotische Hilfsmittel, einschließlich nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente. Diese Medikamentenklasse wirft im Zusammenhang mit CD besondere Fragen auf, da NSAIDs bei Patienten mit neu diagnostizierter oder chronisch entzündlicher Darmerkrankung mit dem Ausbruch oder dem Wiederauftreten einer Kolitis in Verbindung gebracht wurden. Einige neuere Studien bei erwachsenen Patienten widerlegen diese Annahme. In unserer begrenzten Stichprobe konnten wir bei Patienten, die perioperativ Ketorolac erhielten, keinen Anstieg der späteren Krankheitsaktivität feststellen, aber die aktuelle Studie ist nicht aussagekräftig genug, um einen möglichen Zusammenhang auszuschließen.
Die Einschränkungen unserer Studie waren die Nichtverblindung der Behandlung. Zweitens ist die Zahl der Patienten relativ klein. Offensichtlich ist eine weitere größere prospektive Studie erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit eines solchen Ansatzes bei der laparoskopischen Ileozökalresektion bei CD zu bewerten. Drittens sollte die Auswirkung der ERAS in Kombination mit der Laparoskopie auf das Langzeitergebnis, z. B. das Wiederauftreten der Krankheit, langfristig beobachtet werden. Weitere Analysen zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse im Zusammenhang mit der verbesserten Erfahrung und der Einhaltung des ERAS-Protokolls werden in Zukunft durchgeführt.
Zusammenfassend zeigt diese Studie, dass eine optimierte perioperative Versorgung in Kombination mit minimalinvasiven Techniken zu weiteren Verbesserungen der chirurgischen Ergebnisse bei CD-Patienten führt. Die optimale Behandlungskombination für Patienten, die wegen CD eine Ileozökalresektion benötigen, ist ein laparoskopischer Ansatz im Rahmen eines ERAS-Programms für die perioperative Versorgung.