Knöchelverletzungen verstehen

Ein 15-jähriger Junge kommt in die Notaufnahme, nachdem er sich einen Tag zuvor beim Fußballspielen eine „umgedrehte“ Verletzung am linken Knöchel zugezogen hat. Der Patient behauptet, er habe sich den Knöchel verstaucht, als er auf das Tor zulief. Er kann sich nicht genau daran erinnern, in welche Richtung sein Knöchel umgeknickt ist. Er hat kein „Schnappen“, „Knacken“ oder „Klicken“ gespürt oder gehört. Obwohl er den Knöchel unmittelbar nach der Verletzung etwas belasten konnte, hat er heute viel mehr Schmerzen und Schwellungen im vorderen und seitlichen Bereich des betroffenen Knöchels.

Über Nacht hat er den Knöchel nicht hochgelagert und auch kein Eis auf den verletzten Knöchel gelegt. Er bestreitet, andere Verletzungen erlitten zu haben, und hat keine früheren Verletzungen an seinem linken Knöchel erlitten. Heute Morgen ist er nicht in der Lage, auf dem Knöchel zu gehen, da er zunehmende Schmerzen und Schwellungen hat.

Untersuchungsbefund

Bei der Untersuchung ist er kaum in der Lage, den betroffenen Knöchel zu belasten, da er Schmerzen hat. Es besteht eine deutliche Schwellung (ohne Ekchymose) an der vorderen und seitlichen Seite des Sprunggelenks. Distal sind die Zehen rosa, mit reger Kapillarfüllung und intaktem Gefühl bei leichter Berührung. Zärtlichkeit kann durch Palpation des vorderen Aspekts des Sprunggelenks hervorgerufen werden

Der schwarze Pfeil zeigt auf die Region der maximalen Zärtlichkeit. Entlang der inferioren Spitze des Außenknöchels oder über dem knöchernen Vorsprung des Außenknöchels besteht keine Schmerzempfindlichkeit. Entlang der medialen Seite des Knöchels oder entlang der proximalen Seite des Tibia- und Fibulaschafts besteht kein Druckschmerz. Der Squeeze-Test über der distalen Tibia-Fibula-Region verursacht keine Schmerzen. Sowohl die vordere Schublade als auch das talare Kippmanöver liegen im Vergleich zum nicht betroffenen Knöchel innerhalb normaler Grenzen.

Fragen

• Hat dieser Patient eine typische Knöchelverstauchung erlitten?
• Welcher Verletzungsmechanismus ist typisch für die meisten Verstauchungen des Knöchels, die bei Sportveranstaltungen auftreten?
• Welches Knöchelband wird bei einer Umknickverletzung am häufigsten verstaucht, und wo am Knöchel sollte man dieses Band abtasten, um es auf Schmerzhaftigkeit zu prüfen?
• Beschreiben Sie den vorderen Schubladentest und worauf wird bei diesem Manöver speziell getestet?
• Beschreiben Sie den Talar-Kipptest und worauf wird bei diesem Manöver speziell getestet?
• Was ist die Syndesmose und wie untersucht man sie auf mögliche Verletzungen?

Diskussion & Lehrpunkte

Knöchelverletzungen gehören zu den häufigsten sportbedingten orthopädischen Verletzungen in der Notaufnahme. Diese Art von Verletzungen treten am häufigsten bei Patienten im Alter zwischen 15 und 35 Jahren auf. Die meisten Verstauchungen des Sprunggelenks (bis zu 85 %) sind auf Umknickverletzungen zurückzuführen, während nur 15 % auf Umknickverletzungen zurückzuführen sind. Es gibt 3 laterale Knöchelbänder und ein breites, fächerförmiges mediales Band.

Obwohl Knöchelverstauchungen bei älteren Jugendlichen und jungen Erwachsenen häufig vorkommen, sind isolierte Knöchelverstauchungen bei jüngeren Kindern und vorpubertären Patienten nicht sehr häufig. Die Physis (Wachstumsfuge) ist bei diesen jüngeren Kindern viel schwächer als die umgebenden Bänder und daher anfälliger für Verletzungen. Daher müssen in der pädiatrischen Population neben Bandverstauchungen auch Verletzungen der Wachstumsplatten (Salter-Harris-Verletzungen) in Betracht gezogen werden.
Das vordere talofibuläre Band (ATFL) ist das schwächste der drei seitlichen Bänder und das am häufigsten verletzte der seitlichen Knöchelbänder. (Beachten Sie, dass ATFL auch für anteriores tibiofibuläres Band stehen kann, in diesem Fall wird ATFL jedoch für anteriores talofibuläres Band verwendet). 65 % der lateralen Bandverstauchungen beschränken sich auf das ATFL allein, während 20 % gleichzeitig einen Riss des Kalkaneofibularbandes (CFL) aufweisen. Das ATFL kann knapp inferior und anterior des distalsten Aspekts des Außenknöchels ertastet werden.

Der weiße Pfeil zeigt auf die Region des ATFL. Da der Patient in diesem Fall punktuelle Empfindlichkeit in einem anderen Bereich als über dem ATFL aufweist, hat er also keine typische Knöchelverstauchung erlitten. Im Vergleich zu den lateralen Bändern ist das mediale Ligamentum deltoideum recht elastisch und wesentlich widerstandsfähiger gegen Risse. Die meisten Verletzungen treten außerdem auf, wenn sich das Sprunggelenk in Plantarflexion und nicht in Dorsalflexion befindet. Anatomisch gesehen ist die Taluskuppel keilförmig, wobei der vordere Aspekt des Talus breiter ist als der hintere Aspekt.

Bei Dorsalflexion ist dieser breitere, vordere Aspekt des Talus in das Zapfenloch (das von der distalen Tibia und Fibula gebildet wird) eingepasst, und das Gelenk ist sehr stabil. Bei der Plantarflexion wird jedoch der schmalere, hintere Aspekt des Talus in die Gelenkpfanne eingeklemmt.

Beachten Sie die offensichtliche Verbreiterung des Gelenkspalts bei der Plantarflexion auf der linken Seite im Vergleich zur Dorsalflexion auf der rechten Seite. Mit diesem Verständnis der Artikulation des Talus in der Gelenkpfanne ist es nicht überraschend, dass die meisten Knöchelverletzungen in Plantarflexion und nicht in Dorsalflexion auftreten.

Der letzte Teil der klinischen Untersuchung eines verletzten Knöchels beinhaltet die Beurteilung der Stabilität des Sprunggelenks. Die beiden Manöver, die zur Beurteilung der Stabilität des Knöchelgelenks durchgeführt werden können, sind die vordere Schublade und das talare Kippmanöver. Denken Sie daran, dass die Fähigkeit zur Durchführung dieser Tests und die Ergebnisse unmittelbar nach einer Verletzung durch Schwellungen, Schmerzen und Muskelkrämpfe eingeschränkt sein können. Versuchen Sie nicht, einen dieser Tests durchzuführen, wenn eine offensichtliche Deformierung des Sprunggelenks vorliegt, die auf eine mögliche Sprunggelenksfraktur hindeutet.

Das ATFL-Band verhindert normalerweise die anteriore Subluxation des Talus aus der Gelenkpfanne. Der Talus kann anterior subluxiert werden, wenn das ATFL teilweise (Verstauchung zweiten Grades) oder vollständig (Verstauchung dritten Grades) gerissen ist. Mit dem anterioren Schubladenmanöver wird die Integrität des ATFL beurteilt. Da das ATFL in der Regel das erste Band ist, das bei einer typischen Inversionsverletzung verletzt wird, sind einige Ärzte der Meinung, dass bei einem negativen Ergebnis des vorderen Schubladentests die Durchführung des Talar-Tilt-Stresstests überflüssig ist (da der Talar-Tilt-Stresstest nur dann positiv ist, wenn sowohl das ATFL als auch das CFL verletzt sind).

Zur Durchführung des vorderen Schubladentests kann der Patient entweder in Rückenlage oder im Sitzen liegen, wobei sich das Sprunggelenk in neutraler Position befindet. Eine Hand des Untersuchers umfasst die Ferse des betroffenen Knöchels (und versucht, den Fuß nach vorne zu ziehen), während die andere Hand den vorderen Aspekt des Unterschenkels abstützt.

Wenn der Fuß des betroffenen Knöchels um mehr als 3-5 mm nach vorne gezogen werden kann (oder wenn der betroffene Knöchel weiter nach vorne subluxiert werden kann als die nicht betroffene Seite), besteht der Verdacht auf eine Ruptur des ATFL. Mit dem Talar-Tilt-Test wird die Integrität des CFL beurteilt. Zur Durchführung dieses Manövers kann der Patient entweder im Sitzen oder in Rückenlage sein, wobei sich das Sprunggelenk in neutraler Position befindet. Während eine Hand des Untersuchers den Unterschenkel festhält, versucht die andere Hand, den Knöchel sanft umzukippen.

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Eine Abweichung von mehr als 10 Grad in der Talarneigung im Vergleich zur nicht betroffenen Seite deutet auf eine Verletzung des CFL hin.

Nahe der lateralen und medialen Knöchelbänder sind das distale Schienbein und das distale Wadenbein durch eine Reihe von zähen faserigen Strukturen miteinander verbunden, die als tibiofibuläre Syndesmose bezeichnet werden. Die drei einzelnen Komponenten, aus denen diese Syndesmose besteht, sind: a) das vordere tibiofibuläre Band, b) das hintere tibiofibuläre Band und c) die intraossäre Membran.

Beachten Sie, dass in dieser Abbildung das PTFL für das hintere talofibuläre Band (nicht das hintere tibiofibuläre Band) steht. Das Ligamentum tibiofibularis posterior ist in dieser schematischen Darstellung NICHT eingezeichnet.

Klinisch kann man Verletzungen der Tibiofibularsyndesmose durch den Squeeze-Test überprüfen. Um diesen Test durchzuführen, fasst der Untersucher den Unterschenkel des Patienten fest an (im Bereich der unteren Wade) und drückt Schien- und Wadenbein vorsichtig zusammen.

Wenn durch dieses Quetschmanöver Knöchelschmerzen hervorgerufen werden können, sollte man eine Verletzung einer oder mehrerer Komponenten der Tibiofibularsyndesmose vermuten, vorausgesetzt, es liegen keine Frakturen der Tibia- oder Fibularschäfte vor.

Fragen

• Welche klinischen Kriterien rechtfertigen eine Röntgenuntersuchung eines verletzten Knöchels?
• Welche sind die 3 Standard-Röntgenaufnahmen, die bei Patienten mit Knöchelverletzungen gemacht werden?
• Wann erscheinen die distalen tibialen und distalen fibulären Epiphysen, und in welchem Alter verschmelzen diese Epiphysen mit den angrenzenden Metaphysen?

Diskussion & Lehrpunkte

Schätzungsweise werden jedes Jahr über 500 Millionen Dollar für Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks ausgegeben. Die Mehrheit (bis zu 85 %) dieser Röntgenbilder ist jedoch negativ.

Im Jahr 1992 schlug eine kanadische Studie die Anpassung der Ottawa-Knöchelregeln vor, die zur Anordnung von Röntgenbildern des Sprunggelenks auf der Grundlage ausgewählter klinischer Kriterien verwendet werden können. Es ist wichtig, daran zu erinnern, dass diese Studie Patienten unter 18 Jahren ausschloss. Da die Ottawa-Studie keine Verletzungen der Wachstumsfuge umfasste, sollte man sich bei der Entscheidung, ob bei einem pädiatrischen Patienten eine Röntgenaufnahme angefertigt werden soll oder nicht, nicht strikt an diese Regeln halten.

Auf der Grundlage dieser Ottawa-Regeln für das Sprunggelenk würden klinische Indikationen, die eine Röntgenuntersuchung rechtfertigen würden, eines der folgenden Kriterien umfassen:

• Unmöglichkeit, sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch in der Notaufnahme Gewicht zu tragen.
• Knöcherne Empfindlichkeit über dem hinteren Rand, der Spitze oder den distalen 6 cm des lateralen Malleolus.
• Knöcherne Empfindlichkeit über dem hinteren Rand, der Spitze oder den distalen 6 cm des medialen Malleolus.
• Empfindlichkeit über der Basis des fünften Mittelfußknochens.

Eine vollständige, standardmäßige Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks sollte 3 Ansichten umfassen (AP, seitlich und eine Zapfenansicht).

AP-Ansicht

Es gibt mehrere Befunde, die in der AP-Ansicht beobachtet werden können. Die Spitze des lateralen Malleolus reicht normalerweise weiter nach distal als die Spitze des medialen Malleolus. Die Syndesmose des Sprunggelenks verursacht normalerweise eine Überlappung der medialen Seite der distalen Fibula und der lateralen Seite der distalen Tibia in dieser AP-Ansicht. Daher können subtile Frakturen, die entweder den lateralen Aspekt der distalen Tibia oder den medialen Aspekt der distalen Fibula (d. h. zwischen der Tibia und der Fibula) betreffen, aufgrund der Überlappung allein auf dieser AP-Ansicht schwer zu erkennen sein.

Eine Salter-Harris-Fraktur vom Typ III der distalen lateralen Tibia wird häufig übersehen, weil sie durch die überlappende Fibula verdeckt wird.

Laterale Ansicht

Bei einer echten lateralen Ansicht sollten die Malleoli übereinander liegen. Die seitliche Ansicht bietet eine bessere Sicht auf den hinteren Aspekt der distalen Tibia und Fibula, den Talus, den Calcaneus und die Basis des 5. Mittelfußknochens.

Ansicht der Gelenkpfanne

Um eine bessere Sicht auf die Gelenkpfanne zu erhalten, muss das Bein des Patienten gerade so weit nach innen gedreht werden, dass der laterale Malleolus (der normalerweise hinter dem medialen Malleolus liegt) auf der gleichen horizontalen Ebene liegt wie der mediale Malleolus, und eine durch beide Malleoli gezogene Linie parallel zur Tischplatte verläuft. Normalerweise sind dafür nur etwa 10-20 Grad Innenrotation erforderlich. Mit anderen Worten, bei der Betrachtung der Mortise-Ansicht müssen Tibia und Fibula ohne Überlagerung zueinander betrachtet werden.

Diese Mortise-Ansicht stellt eine echte AP-Projektion der Knöchelmortale dar und ermöglicht auch eine gute Visualisierung der talaren Kuppel (zum Ausschluss osteochondraler talarer Kuppelfrakturen). Der freie Gelenkspalt sollte einheitlich 3-4 mm messen. Eine Differenz von mehr als 2 mm (d. h. die Breite des Gelenkspalts variiert um mehr als 2 mm. Beispiel: Der Gelenkspalt misst 2 mm am lateralen Teil des Gelenks und 5 mm an der medialen Seite des Gelenks), deutet auf eine Instabilität der Gelenkpfanne hin.

Wenn alle drei oben genannten Ansichten bei einem Patienten mit hohem klinischen Verdacht auf eine Fraktur normal erscheinen, sollte man dann interne und externe Schrägaufnahmen des Knöchels anfertigen, um zusätzliche Ansichten der distalen Tibia und der distalen Fibula zu erhalten. Um diese Ansichten zu erhalten, wird das Bein des Patienten um 45 Grad nach innen und dann um 45 Grad nach außen gedreht.

Die Epiphysen der distalen Tibia und Fibula erscheinen beide im Alter von 2 Jahren. Die Physis der distalen Tibia verschmilzt im Alter von 18 Jahren mit der angrenzenden Metaphyse. Die Physis des distalen Wadenbeins verschmilzt bis zum Alter von 20 Jahren mit der angrenzenden Metaphyse. Daher sollten Verletzungen der Wachstumsfuge bei allen Patienten bis zum Alter von 20 Jahren als Möglichkeit in Betracht gezogen werden.

Wenn man sich nicht sicher ist, ob eine röntgenstrahlendurchlässige Linie an der distalen Tibia oder Fibula eine Physis oder eine tatsächliche Fraktur darstellt, sollte man eine Vergleichsaufnahme des nicht betroffenen Knöchels anfertigen. Es wurde eine Röntgenaufnahme des Knöchels des Patienten angefertigt.

Wie würden Sie diese beiden Ansichten interpretieren? Aufgrund der körperlichen Untersuchungsergebnisse wurden auch Schräg- und Pfostenansichten angefertigt.

Was zeigt diese Pfostenansicht, was auf den beiden vorherigen Ansichten nicht so deutlich zu sehen war?

Es gibt eine mäßige Weichteilschwellung über dem lateralen Knöchel. In der AP- und lateralen Ansicht sind keine offensichtlichen Frakturen zu erkennen. Allerdings ist eine subtile Verbreiterung des medialen Aspekts der distalen Fibulawachstumsplatte (Physis) in der Mortisansicht zu erkennen.

Vergleichsansichten und/oder Belastungsansichten würden bestätigen, dass es sich um eine Fraktur und nicht um einen normalen Wachstumsplattenverschluss handelt.

Fragen

• Braucht dieser Patient einen sofortigen orthopädischen Eingriff oder kann er von der Notaufnahme mit einer ambulanten orthopädischen Überweisung nach Hause geschickt werden?
• Wenn Sie diesen Patienten nach Hause schicken würden, welche Art von Verband oder Schiene würden Sie anlegen?

Diskussion & Lehrpunkte

Dieser Patient hat eine nicht dislozierte Salter-Harris-Fraktur vom Typ I des distalen Wadenbeins (Außenknöchel) erlitten. Zu den klinischen und/oder röntgenologischen Kriterien, die eine sofortige orthopädische Intervention rechtfertigen würden, gehören:

• Eine offene Fraktur.
• Jede Art von Verletzung mit neurovaskulärer Beeinträchtigung.
• Jede instabile Fraktur (die mit einer Schiene nur schwer adäquat zu immobilisieren wäre).
• Jede Verrenkung des Knöchels (die ein hohes Risiko einer neurovaskulären Beeinträchtigung birgt).

Da dieser Patient keine offene Fraktur, Verrenkung oder Anzeichen einer neurovaskulären Beeinträchtigung aufweist, erfordert seine stabile Fraktur keinen sofortigen orthopädischen Eingriff. Daher kann dieser Patient mit einer geeigneten Schiene ruhiggestellt und mit einer orthopädischen Überweisung zur endgültigen Versorgung nach Hause geschickt werden. Eine Schiene für den hinteren Knöchel wäre bei einer Knöchelfraktur wahrscheinlich keine angemessene Ruhigstellung.

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Die hintere Schiene befindet sich auf der linken Seite. Die Sugartong- (oder Steigbügel-) Schiene befindet sich auf der rechten Seite. Eine Steigbügelschiene für das Sprunggelenk würde eine bessere Ruhigstellung bieten, da sie vor Inversion-Eversion und bis zu einem gewissen Grad auch vor einem gewissen Grad an Flexion-Extension schützt. Die Steigbügelschiene kann auch mit der hinteren Schiene kombiniert werden, um den verletzten Knöchel maximal zu immobilisieren und vor weiterem Trauma zu schützen.

Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die verletzte Extremität so wenig wie möglich zu belasten (Krücken benutzen) und sie so weit wie möglich anzuheben.

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