Interventionelle Pharmakologie: Antiarrhythmika

Allgemein (einschließlich Wirksamkeitsnachweis)

Bei der Koronarangiographie und -intervention kann eine Vielzahl von Arrhythmien auftreten. Die Schwere dieser Arrhythmien kann von vorzeitigen Komplexen bis hin zu potenziell tödlichem Kammerflimmern reichen. Lebensbedrohliche Arrhythmien treten bei <1 % aller Herzkatheteruntersuchungen auf.

Wenn sich eine hämodynamisch instabile ventrikuläre Tachykardie oder ein Kammerflimmern entwickelt, ist die sofortige Behandlung eine elektrische Defibrillation. Diese kann durch intravenös verabreichte Antiarrhythmika wie Amiodaron oder Lidocain ergänzt werden.

Unterschiede zwischen Medikamenten innerhalb der Klasse

Amiodaron

Amiodaron, ein starkes Antiarrhythmikum, wird häufig bei der Behandlung einer Vielzahl von supraventrikulären und ventrikulären Tachyarrhythmien im Herzkatheterlabor eingesetzt. Seine Wirksamkeit ist gleichwertig oder besser als die der meisten anderen Antiarrhythmika.

Lidocain

Lidocain ist ein intravenös verabreichtes Antiarrhythmikum, das eine mäßige Wirksamkeit gegen ventrikuläre Arrhythmien aufweist. Es ist besonders nützlich bei Myokardinfarkt oder Ischämie. Es kann als Alternative zu Amiodaron bei der Behandlung von rezidivierendem oder schockrefraktärem Kammerflimmern/Tachykardie eingesetzt werden.

Atropin

Atropin ist ein Anticholinergikum, das zur Hemmung der Auswirkungen einer übermäßigen vagalen Aktivität auf das Herz eingesetzt wird. Vagale Reaktionen äußern sich in der Regel als Bradykardie, atrioventrikulärer (AV) Block und Hypotonie. Bei älteren Patienten oder solchen, die auf einen Herzschrittmacher angewiesen sind, verlangsamt sich die Herzfrequenz möglicherweise nicht, und Hypotonie kann die einzige Manifestation einer vagalen Episode sein.

Die Behandlung der Wahl für Patienten, bei denen im Herzkatheterlabor vagale Reaktionen auftreten, ist IV-Atropin und IV-Flüssigkeit. Vasokonstriktoren sind einer anhaltenden Hypotonie vorbehalten, die auf diese Maßnahmen nicht anspricht.

Verabreichung

Amiodaron

Die Ladedosis beträgt 150 mg IV über 10 Minuten, gefolgt von 1 mg/min über die nächsten 6 Stunden und dann 0,5 mg/min über die nächsten 18 Stunden. Nach den ersten 24 Stunden kann eine Erhaltungsinfusion von 0,5 mg/min fortgesetzt werden.

Die Richtlinien für erweiterte kardiovaskuläre Lebenshilfe (ACLS) unterstützen einen schnellen intravenösen Bolus von 300 mg bei Herzstillstand aufgrund von refraktärem Kammerflimmern/impulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT).

Lidocain

Lidocain wird als IV-Bolus von 75 bis 100 mg (1,5 mg/kg) verabreicht. Ein zweiter Bolus von 0,5 mg/kg wird in der Regel 5 bis 10 Minuten später gegeben, da es sich schnell verteilt. Eine kontinuierliche Infusion mit einer Rate von 1 bis 4 mg/min wird verwendet, um angemessene Serumspiegel für 24 bis 48 Stunden aufrechtzuerhalten. Die therapeutischen Serumspiegel variieren, aber <6 mg/L wird am meisten akzeptiert.

Die Erhaltungsdosis sollte bei Patienten mit Lebererkrankungen oder beeinträchtigtem hepatischem Blutfluss (Herzinsuffizienz oder Schock) sowie bei älteren Menschen mit reduziertem Verteilungsvolumen um 50 % reduziert werden. In seltenen Fällen, wenn ein intravenöser Zugang nicht sofort verfügbar ist, kann Lidocain intramuskulär verabreicht werden (4 bis 5 mg/kg), was zu wirksamen Serumspiegeln nach etwa 15 Minuten führt.

Atropin

Vagale Reaktionen sprechen in der Regel sofort auf 0,5 bis 1 mg IV-Atropin an. Falls erforderlich, kann eine weitere Dosis innerhalb von 3 bis 5 Minuten verabreicht werden. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollte die Gesamtdosis auf 2 mg begrenzt werden, um die schädlichen Auswirkungen der Atropin-induzierten Tachykardie auf den myokardialen Sauerstoffbedarf zu vermeiden.

In Fällen von Herzstillstand in Verbindung mit Bradyasystolie kann 1 mg IV-Atropin alle 3 bis 5 Minuten wiederholt werden, wobei die kumulative Dosis 3 mg nicht überschreiten sollte. Dosen unter 0,5 mg sollten nicht verabreicht werden, da sie die Bradykardie durch paradoxe Verstärkung des vagalen Ausflusses zum Herzen verschlimmern können.

In der seltenen Situation, dass ein intravenöser Zugang nicht sofort verfügbar ist, kann Atropin intraarteriell oder endotracheal verabreicht werden.

Pharmakologische Wirkung

Amiodaron hemmt nach außen gerichtete Kaliumkanäle und verlängert dadurch die Aktionspotentialdauer (APD) und die Refraktärität sowohl des Vorhof- als auch des Kammergewebes. Neben der Verlängerung der Repolarisation verlangsamt Amiodaron auch die Aktivität des Sinusknotens und behindert die Erregungsleitung im AV-Knoten.

Bei akuter Verabreichung hemmt IV-Amiodaron Natrium- und Kalziumströme signifikant (Wirkungen der Klasse I bzw. IV). Diese Wirkungen sind nutzungsabhängig (stärker bei höheren Herzfrequenzen) und spannungsabhängig mit bevorzugter Wirkung auf Gewebe, das relativ depolarisiert ist (d. h. ischämisches Myokard). Daher ist IV-Amiodaron bei ventrikulären Arrhythmien im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts/einer Ischämie wirksam.

Amiodaron

Amiodaron wird als Klasse-III-Wirkstoff eingestuft, zeigt jedoch die Aktivität aller vier Vaughan-Williams-Klassen.

Amiodaron ist zu 95 % proteingebunden und stark lipidlöslich mit einem großen Verteilungsvolumen. Es unterliegt einem umfangreichen hepatischen Metabolismus mit Ausscheidung in die Galle. Es hat eine sehr lange Halbwertszeit (durchschnittlich 60 Tage).

Lidocain

Lidocain ist zu etwa 60% bis 80% proteingebunden. Es wird mit einer Halbwertszeit von 1 bis 2 Stunden bei Patienten mit normaler Herz- und Leberfunktion hepatisch metabolisiert. In Zeiten akuter Belastung, wie z. B. bei akutem Myokardinfarkt, steigt die Plasmabindung an, wodurch sich die Halbwertszeit auf bis zu 4 Stunden verlängert.

Lidocain hat einen raschen Wirkungseintritt innerhalb von 45 bis 90 Sekunden nach der IV-Ladedosis.

Atropin

Die Vagusnerven, die das Myokard innervieren, setzen Acetylcholin frei, das sich an Muscarinrezeptoren (insbesondere M2) bindet, die sich hauptsächlich im SA- und AV-Knoten befinden. Die vagale Stimulation bewirkt eine Gi-vermittelte Reduzierung von cAMP und eine Aktivierung von Kaliumkanälen. Dies führt zu einer Hyperpolarisation der Zellen und folglich zu einer Erhöhung des Schwellenwerts für das Feuern.

Atropin ist ein kompetitiver Antagonist der Muscarinrezeptoren, der verhindert, dass Acetylcholin diese Rezeptoren bindet und aktiviert. Durch die Blockierung der Wirkung von Acetylcholin blockiert Atropin wirksam die vagale Stimulation des Herzmuskels. Dadurch erhöht es die Automatik des Sinusknotens und verbessert die Erregungsleitung des AV-Knotens.

Atropin kann bei Empfängern von Herztransplantaten aufgrund einer vagalen Denervierung unwirksam sein.

Indikationen und Kontraindikationen

Amiodaron

Indikationen

IV-Amiodaron ist zur Behandlung von refraktärem oder schockresistentem Kammerflimmern oder ventrikulären Tachykardien angezeigt.

• IV-Amiodaron kann zur Frequenz- und/oder Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern mit schneller ventrikulärer Reaktion nützlich sein.

Kontraindikationen

• Im Katheterlabor ist Amiodaron bei Patienten mit kardiogenem Schock, schwerer Bradykardie und hochgradigem AV-Block kontraindiziert.

Lidocain

Indikationen

• Lidocain ist für die akute Behandlung von ventrikulären Arrhythmien bei Patienten mit Myokardinfarkt/Ischämie oder während einer Herzoperation oder Katheterisierung angezeigt. Bei rezidivierenden ventrikulären Arrhythmien in anderen Situationen ist Amiodaron im Allgemeinen Lidocain vorzuziehen.

• Obwohl routinemäßiges prophylaktisches Lidocain die Inzidenz von Kammerflimmern bei akutem Herzinfarkt reduziert, wird es nicht mehr empfohlen, da es die Gesamtmortalität erhöht.

• Ein einzelner Bolus Lidocain kann als Alternative zu Amiodaron bei Herzstillstand aufgrund von rezidivierendem oder schockrefraktärem Kammerflimmern/Tachykardie verabreicht werden.

Kontraindikationen

• Lidocain ist kontraindiziert bei Patienten mit schwerer Sinusknoten-Dysfunktion oder fortgeschrittenem AV-Block.

Atropin

Indikationen

• Vagale Reaktionen aufgrund von Schmerzen oder Leistenkomplikationen

• Bradykardie, AV-Block aufgrund erhöhter vagaler Aktivität im Rahmen eines inferioren MI

• Herzstillstand in Verbindung mit Bradyasystolie

Kontraindikationen

• Atropin ist bei Patienten mit akutem Engwinkelglaukom kontraindiziert.

Unerwünschte Wirkungen

Amiodaron

Chronisches Amiodaron hat mehrere unerwünschte Wirkungen, aber akut verabreichtes Amiodaron kann Bradykardie, Herzblock, Hypotonie aufgrund systemischer Vasodilatation, Herzversagen oder Arrhythmien verursachen.

Die vorherrschenden Nebenwirkungen von Lidocain beziehen sich auf das zentrale Nervensystem. Verwaschene Sprache, Parästhesien, Zittern, Ataxie, Schläfrigkeit, Delirium, Krampfanfälle und Atemstillstand können auftreten und sind im Allgemeinen mit toxischen Plasmaspiegeln verbunden. Die Symptome verschwinden mit einer Verringerung der Dosis oder dem Absetzen des Medikaments.

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind selten, können aber Bradykardie, Asystolie und Hypotonie umfassen.

Lidocain

Die vorherrschenden Nebenwirkungen von Lidocain betreffen das zentrale Nervensystem. Undeutliche Sprache, Parästhesien, Zittern, Ataxie, Schläfrigkeit, Delirium, Krampfanfälle und Atemstillstand können auftreten und sind im Allgemeinen mit toxischen Plasmaspiegeln verbunden. Die Symptome klingen mit einer Verringerung der Dosis oder dem Absetzen des Medikaments ab.

Atropin

Die häufigsten Nebenwirkungen von intravenösem Atropin sind Tachykardie und Arrhythmien.

Überhöhte Dosen können anticholinerge Symptome hervorrufen, wie z. B. Flush, Delirium, verschwommenes Sehen und Ataxie. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind selten, können aber Bradykardie, Asystolie und Hypotonie umfassen.

Was ist bewiesen?

Vassallo, P, Trohman, RG. „Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications“. JAMA. vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Hervorragende systematische Übersichtsarbeit aus der Literatur (einschließlich 92 Studien), die die Wirksamkeit von Amiodaron bei verschiedenen Arrhythmien und unter verschiedenen klinischen Bedingungen sowie sein Sicherheitsprofil untersucht.)

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Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. „ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)“. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Maßgebliche Leitlinie der ACCF, AHA und ESC sowie anderer Gesellschaften zur Behandlung ventrikulärer Arrhythmien und zur Vorbeugung des plötzlichen Herztods, einschließlich ausführlicher Abschnitte zu Amiodaron, Lidocain und anderen Antiarrhythmika)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. „Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care“. Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Maßgebliche Leitlinie zur Beschreibung des klinischen Einsatzes von Amiodaron, Lidocain, Atropin und anderen Medikamenten zur Behandlung von hämodynamisch instabilen und symptomatischen Bradyarrhythmien und Tachyarrhythmien)