Ihre 12 wichtigsten Fragen zum Crosslinking – beantwortet!

Hornhaut-Jahresbericht

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Für viele Augenärzte und Patienten kann sich die Behandlung von Keratokonus (KCN) wie die Aufrechterhaltung eines unerwünschten Status quo anfühlen. Dank der Fortschritte in der Kontaktlinsentechnologie sind Hornhauttransplantationen heute nur noch bei 10 bis 20 % der KCN-Patienten erforderlich.1 Dennoch schneiden diese Patienten im Fragebogen des National Eye Institute zur visuellen Funktion in der CLEK-Studie (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study) ähnlich ab wie Patienten mit fortgeschrittener Makuladegeneration.2-5 In einem anderen Bericht derselben Gruppe wurde festgestellt, dass die selbst wahrgenommene Lebensqualität von KCN-Patienten im Laufe der Zeit weiter abnimmt.6 Bei einer postulierten KCN-Prävalenz von einer von 375 Personen haben die Stabilisierung der Krankheit und die Verbesserung oder Aufrechterhaltung der Lebensqualität oberste Priorität.7

Seit ihrer Entwicklung im Jahr 2003 hat sich die Hornhautvernetzung (CXL) schnell zur Behandlung der Wahl für die Kontrolle des Fortschreitens der KCN entwickelt.8 Obwohl CXL erst 2016 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde (das KXL-System von Avedro und die beiden Photoenhancer Photrexa und Photrexa viscous), können wir Patienten in der Wills Eye Hospital schon seit vielen Jahren CXL-Behandlungen im Rahmen von klinischen Studien anbieten. Daher betreuen wir viele dieser Patienten gemeinsam mit Ärzten aus der Umgebung.

Wie bei jedem neuen Behandlungsverfahren gibt es eine Lernkurve für die Ärzte, um die Patientenaufklärung und den Auswahlprozess sowie andere perioperative Managementprotokolle zu verfeinern. Dank eines offenen Kommunikationskanals kann unser Corneal Service den behandelnden Ärzten helfen, sich mit CXL in ihrer KCN-Praxis vertraut zu machen. Hier sind 12 häufige Fragen, die unsere Partnerärzte stellen; die Antworten können Ihnen helfen zu entscheiden, wie Sie Ihre KCN-Patienten am besten über CXL aufklären.

Abb. 1. Dr. Christopher Rapuano führt ein Standardprotokoll zur Hornhautvernetzung mit dem von der FDA zugelassenen KXL-System durch.

Was ist CXL und wie funktioniert es?

Vernetzung ist ein Polymerisationsprozess, bei dem Monomere zu einem dreidimensionalen Netzwerk von Polymeren neu angeordnet werden, um die Festigkeit einer Molekularstruktur zu erhöhen. Dieser Prozess findet in unserem Körper auf natürliche Weise statt, da sich das Bindegewebe im Laufe der Zeit allmählich versteift. Durch das körpereigene Enzym Lysyl-Oxidase, das die erforderlichen oxidativen Reaktionen in Gang setzt, werden zusätzliche kovalente Bindungen (oder Gewebe-„Vernetzungen“) zwischen und innerhalb der Kollagenfibrillen gebildet, was zu einer erhöhten biomechanischen Festigkeit des Gewebes führt.9

Normalerweise zeigen sich die kumulativen Auswirkungen der natürlichen Vernetzungsreaktionen nur langsam. In den späten 1990er Jahren stellten Forscher der Universität Dresden in Deutschland fest, dass der photochemische Induktionsprozess die klinisch praktikabelste Methode ist, um die Induktion von Vernetzungen in der Hornhaut zu verstärken und CXL zu ermöglichen.8 In dieser Studie wurde 0,1 % Riboflavin (mit 20 % Dextran in Lösung) als Photosensibilisator verwendet, um eine sorgfältig kalibrierte UV-Energiedosis zu absorbieren und so den verfügbaren Gewebesauerstoff in Singulett-Sauerstoffmoleküle umzuwandeln. Die daraus resultierende reaktive Sauerstoffspezies verfügt über ausreichend Energie, um den enzymatischen Weg der Lysyloxidase zu aktivieren, was zur Bildung neuer kovalenter Bindungen im Hornhautstroma führt.

In der Studie aus Dresden wurde berichtet, dass alle 23 behandelten Augen mit progressiver KCN stabilisiert wurden, wobei 70 % eine maximale keratometrische Abflachung um 2,01 D aufwiesen. Seitdem haben viele Studien bei KCN-Patienten eine ähnliche Wirksamkeit mit guten Sicherheitsprofilen erzielt, wobei dasselbe CXL-Protokoll mit Epithelentfernung verwendet wurde (Abbildung 1).10-13

Abbildungen 2a und 2b. Oben: Sättigung des Riboflavins im Hornhautstroma nach Riboflavin-Beladung. Unten: Nach einer 30-minütigen Riboflavin-Beladung in zweiminütigen Abständen muss der Kliniker die wässrige Riboflavin-Färbung überprüfen. Klicken Sie zum Vergrößern auf das untere Bild.

Welche Rolle spielt Riboflavin bei CXL?

Da die bioverfügbaren Sauerstoffmoleküle in der Hornhaut nicht direkt durch UV-Licht aktiviert werden können, muss eine photosensibilisierende Substanz als Zwischenstufe fungieren. Riboflavin katalysiert die photochemischen Reaktionen von CXL, indem es UV-Energie (insbesondere UVA von 365nm bis 370nm) auf stromale Sauerstoffmoleküle überträgt und dadurch stabile Sauerstoffmoleküle in eine reaktivere Singulettform umwandelt. Diese reaktiven Sauerstoffspezies leiten dann intrastromale oxidative Reaktionen ein.

Angenommen, die UV-Energie ist nicht die begrenzende Ressource, so sind eine kontinuierliche Sauerstoffzufuhr und aktive Riboflavinmoleküle für die Aufrechterhaltung des Energietransfers, der für die Aufrechterhaltung des CXL-Prozesses erforderlich ist, unerlässlich.

Die Sättigung der Hornhaut mit Riboflavin führt außerdem zu einem „Abschirmeffekt“, bei dem die UV-Energie, die das Endothel, die Linse und die Netzhaut erreicht, auf eine viel geringere Intensität als die tatsächliche Zellschädigungsschwelle eingestellt wird. Wenn eine mit Riboflavin gesättigte Hornhaut mindestens 400 µm dick ist, beträgt die auf das Endothel übertragene UV-Bestrahlungsstärke nur 0,18 mW/cm2, während der tatsächliche Schwellenwert für die Schädigung des Endothels bei etwa 0,35 mW/cm2 liegt. Danach ist das Energieniveau, das auf die kristalline Linse und die Netzhaut projiziert wird, sogar noch niedriger im Vergleich zu den jeweiligen Schädigungsschwellen dieser Gewebeschichten.14,15

Was ist der Zweck der Epithelentfernung im Standard-CXL-Protokoll?

Die lipophile Beschaffenheit des Hornhautepithels und die geringe Porengröße seiner engen Verbindungen machen diese Schicht im Wesentlichen undurchlässig für Riboflavinmoleküle. Diese Barriereeigenschaften des Epithels verhindern eine effiziente und homogene Sättigung des Stromagewebes mit Riboflavin.16

Das Epithel enthält auch Enzyme mit starken antioxidativen Eigenschaften wie Ascorbat und Tryptophanreste, die das Eindringen von UV-Strahlen verhindern und reaktive Sauerstoffspezies abfangen können. Darüber hinaus verlangsamt das Vorhandensein einer Epithelbarriere die Sauerstoffzufuhr während des CXL-Verfahrens, wodurch die Gesamtmenge an neuen zellulären Vernetzungen, die gebildet werden können, verringert wird. Wird dasselbe Standard-CXL-Protokoll mit einer intakten Hornhautoberfläche durchgeführt, ist die Gesamtwirkung des Verfahrens folglich geringer als erwartet. Andererseits kann aufgrund der nicht homogenen Riboflavinsättigung und der verringerten Riboflavinabschirmung die UV-Transmission in das Endothel und tiefer liegende Augengewebe höher sein als zuvor berechnet.16,17

Kliniker sollten nicht davon ausgehen, dass CXL nur dann wirksam ist, wenn sie von einem Epitheldebridement begleitet wird. Obwohl transepitheliale CXL-Anwendungen (TE-CXL) derzeit nicht von der FDA zugelassen sind, werden derzeit modifizierte Behandlungstechniken untersucht, um die Wirksamkeit von TE-CXL zu verbessern.

Abb. 3. Das Fadenkreuz wird vom KXL-Gerät auf die Behandlungsstelle projiziert.

Wie wird das Standard-CXL-Protokoll durchgeführt?

Bei der Entfernung der zentralen 9 mm des Epithels wird eine Lokalanästhesie verwendet, um den Patientenkomfort zu gewährleisten und eine schnellere, homogenere Stromasättigung mit Photrexa viscous (Riboflavin-5′-phosphat in 20%iger Dextran-Augenlösung) während der CXL zu ermöglichen. Diese Phase dauert 30 Minuten, wobei Riboflavin in zweiminütigen Abständen injiziert wird.10

Nach 30 Minuten werden die Patienten unter der Spaltlampe untersucht, um sicherzustellen, dass das Riboflavin den vorgesehenen Behandlungsbereich gesättigt hat und im Kammerwasser vorhanden ist (Abbildungen 2a und 2b). Gemäß den von der FDA genehmigten Indikationen muss der Arzt nach der Riboflavin-Applikation eine Pachymetrie durchführen, um sicherzustellen, dass die Hornhautdicke mindestens 400µm beträgt. Liegt sie unter 400 µm, sollte alle fünf bis 10 Sekunden hypotonisches Photrexa-Riboflavin verabreicht werden, bis die Hornhaut auf 400 µm oder mehr rehydriert ist.10

Wenn das geeignete Pachymetrie-Niveau verifiziert ist, verwenden die Kliniker das KXL-UV-Gerät (Avedro) für die zweite Phase der CXL-Behandlung, bei der 30 Minuten UV-Bestrahlung (3 mW/cm2) eine Gesamtenergiedosis von 5,4 J/cm2 ergeben.8 Während der UV-Emissionsperiode wird Photrexa viskos in zweiminütigen Intervallen injiziert, während der Bediener die richtige Zentrierung und den richtigen Geräte-Augenabstand beibehält. Die korrekte Position des KXL-Geräts kann anhand der Fadenkreuzbildprojektionen (Abbildung 3) bestimmt werden, die ein optimales Beleuchtungsstrahlprofil auf die behandelte Hornhaut bringen.

Überschüssiges Riboflavin kann am Ende einer Behandlungssitzung mit einer ausgewogenen Salzlösung abgespült werden. Eine Verbandskontaktlinse (BCL) wird nach der Instillation von topischen Antibiotika und Kortikosteroiden eingesetzt. Die BCL sollte für drei bis fünf Tage oder bis zum Epithelschluss auf dem behandelten Auge verbleiben (Abbildungen 4a und 4b).

Abb. 4a. Hier befindet sich eine weiche Verbandskontaktlinse unmittelbar nach der CXL-Behandlung auf dem Auge eines Patienten, bei dem die Riboflavin-Sättigung der Hornhaut noch deutlich erkennbar ist.

Fig. 4b. Der epitheliale Wundverschluss ist bei demselben Patienten nur drei Tage nach der Behandlung mit CXL weitgehend abgeschlossen.

Welche Empfehlungen gibt es für die Patientenauswahl?

Im Jahr 2016 erhielt das Standard-CXL-Protokoll in den Vereinigten Staaten die Zulassung zur Behandlung von Patienten ab 14 Jahren mit fortschreitender KCN oder Hornhautektasie nach refraktiven Eingriffen. Es ist jedoch bekannt, dass die Schwere der Erkrankung und die Progressionsrate bei jüngeren Patienten aggressiver sind, wenn sie unbehandelt bleiben. Daher können das KXL-System und Photrexa/Photrexa viscous für den Off-Label-Einsatz bei jüngeren Patienten mit einer Mindest-Hornhautdicke von 400 µm oder mehr in Betracht gezogen werden. In klinischen Studien wurde über KCN-Patienten im Alter von acht Jahren berichtet, aber in diesen Fällen muss eine spezielle Einverständniserklärung von den Patienten und ihren Vormündern eingeholt werden.18

Obwohl die FDA keine Kontraindikationen angegeben hat, sollten Kliniker mit Bedacht vorgehen, bevor sie CXL stillenden Müttern und Patienten über 65 Jahren anbieten. Außerdem raten Forscher dringend davon ab, CXL während einer Schwangerschaft anzuwenden. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden bei 100 % der schwangeren Patientinnen topografische, pachymetrische und biomechanische Anzeichen für ein Fortschreiten der KCN festgestellt.19 Dies veranlasste die Forscher zu der Empfehlung, prophylaktische CXL mit Patientinnen vor der Familienplanung zu besprechen. Einige europäische Länder haben damit begonnen, weiblichen KCN-Patientinnen, die trotz fehlender Krankheitsprogression eine Schwangerschaft planen, proaktiv eine CXL anzubieten.20

Ist eine KCN-Progression notwendig, um eine CXL zu empfehlen?

Obwohl eine KCN-Progression Teil der On-Label-Indikation für eine CXL-Behandlung ist, muss unter bestimmten Umständen keine Progression vorliegen, bevor eine CXL-Konsultation erfolgt. Weibliche KCN-Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen, und Patienten mit hohem Progressionsrisiko sind nur zwei mögliche klinische Beispiele.19,21

Nach dem konventionellen KCN-Behandlungsmodell muss sich ein gewisses Maß an bedeutsamen Veränderungen der klinischen Parameter zeigen, bevor eine neue Behandlung eingeleitet werden kann. Allerdings kommt es häufig zu einem signifikanten Fortschreiten, bevor Maßnahmen ergriffen werden, da kein Konsens über den genauen klinischen Indikator und das entsprechende Ausmaß der Veränderung besteht, die ein Fortschreiten der Krankheit bedeuten. In vielen CXL-Studien wird ein Fortschreiten der KCN als Veränderung einer der folgenden Messgrößen über einen Zeitraum von 12 Monaten definiert: 1D oder mehr in der maximalen Keratometrie; 0,5D oder mehr in der Myopie; 1D oder mehr im Astigmatismus; oder 10µm oder mehr Verlust im dünnsten pachymetrischen Punkt.10-12,20,22 Aufgrund der begrenzten Genauigkeit herkömmlicher Topographen bei der Abbildung der unregelmäßigen Hornhautoberfläche und der refraktiven Variabilität von KCN-Patienten können diese Richtlinien jedoch zu einer höheren Rate falsch positiver Ergebnisse führen.

Alternativ empfahl ein Expertengremium kürzlich, dass das Vorhandensein von mindestens zwei der drei Kriterien eine Progression begründen kann: Versteilerung der vorderen Hornhautkrümmung; Versteilerung der hinteren Hornhautkrümmung; oder Ausdünnung beim Vergleich des pachymetrischen Verteilungsprofils von der Peripherie bis zum dünnsten Punkt.21 Diese Richtlinien sind zwar nützlich, erfordern jedoch den Zugang zu einer Hornhauttomographie, die in der Lage ist, Veränderungen im Laufe der Zeit zu verfolgen, was für einige mitbehandelnde Kliniker eine mögliche Herausforderung darstellt.

Angesichts dieser klinischen Hürden kam das Expertengremium, das sich aus vier supranationalen Hornhautgesellschaften zusammensetzte, zu dem Schluss, dass CXL bei KCN-Patienten mit hohem Risikoprofil empfohlen werden kann, selbst wenn eine Progression nicht dokumentiert wurde.21

Sollte ich CXL bei Patienten über 40 Jahren in Betracht ziehen?

Die kurze Antwort lautet ja. KCN-Patienten neigen dazu, in ihrem vierten oder fünften Lebensjahrzehnt eine langsamere Progression oder sogar eine Stabilisierung zu zeigen – wahrscheinlich ein Nebenprodukt der altersbedingten Quervernetzung. Die KCN-Expression ist jedoch sehr variabel, und das Alter allein ist nicht immer ein gut definierter Endpunkt für KCN. Eine retrospektive Untersuchung des Wills Eye Hospital ergab, dass 24 % der 186 Augen, bei denen KCN neu diagnostiziert wurde, zu Patienten gehörten, die 40 Jahre oder älter waren.23

Da die postoperative Ektasie zu einem späteren Zeitpunkt im Leben auftreten kann als bei einem typischen KCN-Patienten, gibt es keinen klinischen Konsens darüber, in welchem Alter die Ektasie typischerweise auftritt und wann sich das Fortschreiten verlangsamen kann. Daher sollten Kliniker das Alter nicht als absolute Kontraindikation für eine CXL-Kandidatur verwenden.

Was sind die allgemeinen postoperativen Ergebnisse und Erwartungen bei CXL?

Die anfängliche Erholungsphase nach einer Standard-CXL ist ähnlich wie bei jedem Verfahren, bei dem Hornhautepithel entfernt wird. Obwohl BCLs therapeutischen Schutz und erhöhten Patientenkomfort bieten, verspüren die meisten Patienten immer noch ein gewisses okuläres Unbehagen oder Schmerzen, bis sich der Epitheldefekt schließt, was in der Regel nach drei bis fünf Tagen der Fall ist.24

Nach dem Epithelschluss verschlechtert sich die Sehschärfe im Allgemeinen oder schwankt im ersten Monat stark, bevor sie sich im dritten Monat langsam wieder auf den Ausgangswert zurückbildet. Zwischen dem dritten und sechsten Monat oder dem sechsten und zwölften Monat kann sich die Sehschärfe leicht verbessern. Darüber hinaus zeichnet sich zwischen dem sechsten und zwölften Monat typischerweise eine Stabilisierungstendenz als neuer Ausgangswert ab.10-12

Nach der Standard-CXL folgen Keratometrie, Pachymetrie und vorübergehende CXL-Trübungsmessungen ebenfalls einem ähnlichen zeitlichen Muster, mit weiterer Versteilerung, Verdünnung und Verringerung der Hornhauttransparenz im ersten Monat. Diese Tendenzen kehren sich in der Regel im Laufe der folgenden zwei Monate um, und die Patienten kehren dann langsam zu ihren Ausgangswerten zurück. Manchmal erleben diese Patienten sogar leichte Verbesserungen, bevor sie ein Plateau der Stabilisierung erreichen (Abbildung 5).10-12

Es ist wichtig, diese unmittelbaren postoperativen Trends nicht als Verschlechterung der KCN-Erkrankung oder Versagen der CXL zu interpretieren. Insgesamt gibt es trotz eines Epi-off-CXL-Protokolls nur einen kurzen Zeitraum während der unmittelbaren postoperativen Genesung, in dem sich die Patienten visuell beeinträchtigt fühlen können. Dies liegt daran, dass die Patienten mit Kontaktlinsen versorgt werden oder das Tragen von Kontaktlinsen wieder aufnehmen können, bevor sie die Post-CXL-Stabilisierung erreichen.

Abb. 5. Ein Beispiel für eine topografische Abflachung, die bereits drei Monate nach dem Standardprotokoll (Epi-Off) für die Hornhautvernetzung zu sehen ist. Die linke Karte zeigt die präoperative axiale Topographie des Patienten. Die mittlere Karte zeigt die postoperative Topografie im dritten Monat, und die rechte Karte enthält eine Differenzberechnung, die die topografische Verbesserung im dritten Monat zeigt. Zum Vergrößern auf das Bild klicken.

Können CXL-Patienten mit refraktiven Veränderungen rechnen?

Studien haben unterschiedliche Ergebnisse für Sphäre, Zylinder und sphärisches Äquivalent 12 Monate nach der CXL-Behandlung berichtet. Einige zeigen statistisch signifikante refraktive Veränderungen, während andere keine nennenswerten Unterschiede feststellten.25-27 Forscher berichteten über Verbesserungen bei der Gesamtaberration höherer Ordnung, der sphärischen Aberration und der Koma sowie über eine durchschnittliche topografische Abflachung von 1,6 D.10,28 Dennoch gibt es in der Literatur keine konsistenten Korrelationen zwischen Veränderungen dieser klinischen Parameter und der CXL-Behandlung.

Deshalb sollte die Stabilisierung der KCN das primäre Ziel der derzeit verfügbaren CXL-Protokolle bleiben. Bevor eine CXL empfohlen wird, sollten die Patienten darüber informiert werden, dass nach der CXL weiterhin Kontaktlinsen oder Brillen benötigt werden. Dieser Managementansatz kann die Lebensqualität der Patienten verbessern, indem er die Frustration verringert, die häufig mit häufigen optischen Veränderungen einhergeht, wenn die KCN unbehandelt bleibt.

Stellt die CXL-Trübung ein Problem dar?

Ein vorübergehender CXL-Trübungseffekt kann ähnlich aussehen wie ein Hornhauttrübungseffekt nach einer PRK. Mit etwas Erfahrung kann der Arzt diese beiden Erscheinungen jedoch unter der Spaltlampe unterscheiden. CXL-Haze erzeugt eine staubartige Gewebeveränderung in den vorderen bis mittleren Stromaschichten, während PRK-Haze sich in einem netzartigen fibrotischen Proliferationsmuster manifestiert, das in den subepithelialen bis vorderen Stromaschichten lokalisiert ist. Angesichts der unterschiedlichen anatomischen Erscheinungen und der selbstauflösenden Natur des CXL-Haze ist es unwahrscheinlich, dass er dieselben visuellen Auswirkungen hat wie PRK-Haze.24

Unmittelbar nach der CXL-Behandlung zeigt die konfokale Mikroskopie Keratozytenapoptose und ein lakunäres Ödem im vorderen bis mittleren stromalen Bereich. Wenn sich die CXL-Trübung und das stromale Ödem gegen Ende des ersten Monats zu bessern beginnen, können die Ärzte bei einer Spaltlampenuntersuchung Zonen optischer Diskontinuität – oder Demarkationslinien – erkennen (Abbildung 6).24

Obwohl in den ersten sechs bis acht Wochen eine Blendungsbehinderung möglich ist, werden die vorübergehende CXL-Trübung und die Tiefe der Demarkationslinien häufig als Indikatoren für die Behandlungspenetration und den daraus resultierenden stromalen Kollagenumbau verwendet. Mit der langsamen Neubesiedlung der Keratozyten beginnt sich die Rückstreuung des Lichts aufzulösen, und die Bereiche mit CXL-Trübungen beginnen zwischen drei und sechs Monaten zu verblassen. Ein Jahr nach der CXL-Behandlung sind die Trübungen oft nicht mehr wahrnehmbar. Topische Steroide werden häufig nach den ersten Wochen nach dem Eingriff abgesetzt, doch die meisten Fälle von CXL-Trübungen lösen sich im Laufe der Zeit ohne weitere therapeutische Eingriffe von selbst auf; daher gehen Forscher davon aus, dass topische Steroide die CXL-Trübungen nicht abmildern und ihre langfristige Anwendung nach einer Standard-CXL nicht notwendig ist. Eine Studie schlug jedoch vor, dass topische Steroide gerechtfertigt sein können, wenn nach der Ein-Jahres-Marke anhaltende Trübungen oder stromale Vernarbungen beobachtet werden.24,29

Abb. 6. Die Demarkationslinien werden mit einem optischen Schnitt bei einem Patienten visualisiert, der eine Off-Label-Behandlung mit CXL und Intacs-Hornhautimplantat (AJL Ophthalmic) erhalten hat.

Kann man CXL durchführen, ohne das Epithel zu entfernen?

Standardmäßige Epi-Off-CXL ist minimalinvasiv und hochwirksam bei der Verhinderung des Fortschreitens der KCN. Darüber hinaus sind unerwünschte Ereignisse nach Standard-CXL selten.10-13 Forscher untersuchen jedoch weiterhin Verabreichungsmethoden, um den Komfort während und nach dem Verfahren zu erhöhen, die Zeit der visuellen Erholung zu verkürzen und die Risiken einer möglichen Infektion zu verringern.

Wenn das Epithel intakt bleibt, verringert sich die Diffusionsrate von Riboflavin, UV-Licht und Sauerstoff, die alle für die photochemischen Reaktionen während der CXL notwendig sind. Den Forschern ist es gelungen, die epitheliale Barrierefunktion zu umgehen, indem sie die engen Verbindungen mit chemischen Verstärkern wie Benzalkoniumchlorid (BAK) und Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) unterbrochen haben. Diese Hornhautverstärker werden in die Riboflavinlösung eingebracht, um das Eindringen in das Hornhautstroma zu erleichtern. In einigen Studien wurde jedoch von flacheren Demarkationslinien und geringeren Versteifungseffekten der Hornhaut nach TE-CXL berichtet.30,31

Obwohl in mehreren Studien von höheren Rückbildungsraten bei TE-CXL berichtet wurde, sind auch die Raten an unerwünschten Ereignissen geringer als bei der Standard-Epi-Off-CXL. Außerdem kann die geringere CXL-Behandlungstiefe bei Augen mit dünneren Hornhäuten zu Beginn der Behandlung von Vorteil sein. Patienten mit geringem Progressionsrisiko und solche, die sich Sorgen über die Dauer der visuellen Erholung machen, können sinnvolle Kandidaten für TE-CXL sein.24,30,31

Bis sich die Wirksamkeit von TE-CXL verbessert, werden wir weiterhin die Standard-Epi-Off-CXL für KCN-Patienten mit hoher Progressionswahrscheinlichkeit oder aggressivem klinischen Verlauf empfehlen.

12. Wann sollte ich Kontaktlinsen nach CXL wieder einsetzen?

Eine Studie mit konfokaler Mikroskopie zeigte, dass sich die Epitheldicke zwischen drei und sechs Monaten nach einer Standard-CXL allmählich wieder normalisiert.24 Viele Patienten benötigen jedoch eine Kontaktlinsenrehabilitation, um zu funktionieren, und können nicht sechs Monate warten, bevor sie wieder Kontaktlinsen tragen.

Unser persönlicher Ansatz besteht darin, eine Linsenanpassungsstrategie zu verfolgen, die eine minimale bis gar keine Interaktion zwischen der hinteren Linsenoberfläche und dem Hornhautepithel zulässt, da bei einer verzögerten Epithelheilung oder einem gestörten Epithel-Remodeling eine anhaltende Trübung möglich ist. Verschiedene Linsendesigns können dazu beitragen, dieses Ziel zu erreichen, einschließlich solcher mit Hornhautwölbungseigenschaften, wie Hybrid-, Skleral-, Huckepack- und sogar maßgefertigte weiche Linsen. Aus klinischer Erfahrung haben wir festgestellt, dass der ideale Zeitpunkt für die Anpassung einer Linse etwa vier bis sechs Wochen nach einer Standard-CXL oder zwei Wochen nach einer TE-CXL ist. Es ist auch ratsam, die Patienten, insbesondere nach einer Standard-CXL, darauf hinzuweisen, dass in den nächsten sechs bis 12 Monaten mit häufigen refraktiven Veränderungen ihrer Kontaktlinsen zu rechnen ist.

Das Aufkommen der CXL hat eine neue Ära des KCN-Managements eingeläutet, in der Kliniker nicht mehr passiv-reaktiv vorgehen und den Patienten nur die Wahl zwischen Kontaktlinsen und Hornhauttransplantaten lassen müssen. Durch eine frühzeitige CXL-Behandlung geeigneter Kandidaten und eine kontinuierliche Überwachung nach der CXL-Behandlung kann der Arzt den Patienten helfen, ihre bestmögliche Sehfunktion zu erhalten und die Notwendigkeit einer Keratoplastik so weit wie möglich hinauszuzögern. Der heutige klinische Schwerpunkt sollte über das einfache Nachrüsten von Kontaktlinsen bei fortschreitender KCN hinausgehen. Mit der Früherkennung von KCN, dem Zugang zu CXL und den Fortschritten bei den Speziallinsendesigns können Ärzte ihren KCN-Patienten helfen, ihr Leben in vollen Zügen zu genießen.

Dr. Chang ist Direktor für Hornhautspeziallinsen am Wills Eye Hospital-Cornea Service und Direktor für klinische Dienstleistungen bei TLC Vision. Er ist Beiratsmitglied der International Keratoconus Academy, des Gas Permeable Lens Institute und der Optometric Cornea, Cataract and Refractive Society.

Dr. Rapuano ist Leiter des Cornea Service im Wills Eye Hospital. Er hat mehrere Bücher, zahlreiche Buchkapitel und über 175 von Fachleuten begutachtete Artikel veröffentlicht und ist Mitautor des Wills Eye Manual.

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