Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft: A Problem Hiding in Plain Sight

Einführung

Herzkrankheiten sind die häufigste Ursache für Todesfälle und Komplikationen während der Schwangerschaft in den Vereinigten Staaten und den Industrieländern.1 Die Schwangerschaft ist mit einem hohen Maß an physiologischem Stress und einer damit verbundenen veränderten Hämodynamik verbunden, die zugrundeliegende Herzkrankheiten verschlimmern oder neue Beschwerden bei Personen hervorrufen kann, die ansonsten kompensiert sind, aber einen suboptimalen kardiovaskulären Ausgangszustand haben. Zu den verschiedenen kardiovaskulären Anomalien, die mit einer Schwangerschaft einhergehen, gehört eine Prädisposition für das Neuauftreten oder die Verschlechterung einer bereits bestehenden Kardiomyopathie. Das Fortschreiten der Schwangerschaft geht mit hämodynamischen Anforderungen an das mütterliche Herz-Kreislauf-System einher, die das Risiko für Komplikationen bei Frauen mit begrenzter kardiovaskulärer Reserve erhöhen. In der Schwangerschaft nimmt das zirkulierende Blutvolumen deutlich zu, was zu einem Anstieg des Schlagvolumens und damit des Herzzeitvolumens um 30 bis 50 % führt. Diese physiologischen Veränderungen werden im dritten Trimester der Schwangerschaft, während der Wehen, bei der Entbindung und in der postpartalen Phase noch verstärkt, was ein erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz darstellt.

Die Müttersterblichkeit in den Vereinigten Staaten nimmt zu. Dies hängt zum Teil mit der Zunahme von Herzerkrankungen in der Schwangerschaft zusammen, einschließlich eines Anstiegs der Inzidenz von Kardiomyopathie um mehr als 18 % zwischen 2003 und 2012.2 Korrelate von Herzerkrankungen in der Schwangerschaft sind die Rasse, der Zugang zur Versorgung und ein Anstieg der Präeklampsie oder anderer hypertensiver Syndrome in der Schwangerschaft um das Sechsfache. Darüber hinaus ist die Müttersterblichkeit bei schwarzen Frauen höher als bei weißen Frauen.1 Die Prävalenz von Frauen mit Herzerkrankungen, die ein Kind zur Welt bringen, ist in den letzten zehn Jahren um 24 % und die Komplikationen bei solchen Schwangerschaften um 18 % gestiegen.2 Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich mehr Frauen mit Kardiomyopathie und pulmonaler Hypertonie für eine Schwangerschaft entscheiden.

Herzinsuffizienz (HF) ist nach wie vor die häufigste Komplikation bei allen Frauen mit einer Herzerkrankung, unabhängig von der Ursache (z. B. Herzklappen- oder angeborene Herzerkrankung, pulmonale Hypertonie und Kardiomyopathie).3 Die Prävalenz von schwangeren Frauen, die eine HF aufweisen, ist von 2001 bis 2011 gestiegen, insbesondere in der Zeit nach der Entbindung.4 HF birgt für Schwangere ein hohes Risiko für vorzeitige Wehen und Entbindung, Einweisung in eine Intensivstation, Atemversagen, Herzrhythmusstörungen und Tod der Mutter. Für Babys, die von Frauen mit HF geboren werden, besteht ein Risiko für Frühgeburtlichkeit, fetalen Tod, ein geringes Gestationsalter, Atemnotsyndrom bei Säuglingen sowie fetalen und neonatalen Tod.5

Die Zunahme schwangerer Frauen mit Kardiomyopathie und pulmonaler Hypertonie ist alarmierend, da beide als Schwangerschaftsrisikoklasse III oder IV der Weltgesundheitsorganisation gelten (eine Schwangerschaft birgt ein deutlich erhöhtes Risiko für mütterliche Mortalität und Morbidität oder ist gänzlich kontraindiziert). Die größte Gruppe von Frauen, die an HF erkranken, ist an Kardiomyopathie erkrankt, bei der das Risiko unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse während der Schwangerschaft mit fast 50 % besonders hoch ist.6

Der zunehmende Trend bei Frauen mit Herzerkrankungen, die schwanger werden, kann mit der mangelnden Risikostratifizierung vor der Schwangerschaft, dem mangelnden Wissen von Patienten und Leistungserbringern und den unzureichenden Übergängen zwischen pädiatrischer und erwachsenenmedizinischer Versorgung zusammenhängen. Frauen werden möglicherweise nicht richtig über Schwangerschaft und Empfängnisverhütung aufgeklärt. Die meisten Frauen können sich oft nicht daran erinnern, jemals über Schwangerschaftsrisiken oder Verhütung beraten worden zu sein,7 obwohl dies in den Leitlinien als Klasse-I-Empfehlung gilt. Selbst bei angemessener medizinischer Versorgung entscheiden sich einige Frauen jedoch für eine Schwangerschaft und Mutterschaft, da dies ihr gutes Recht ist. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer besseren Ausbildung der Kliniker und der Versorgungssysteme, um sicherere Ergebnisse in dieser Hochrisikogruppe von Patientinnen, deren Anteil zunimmt, zu fördern.

Der Tod der Mutter ist ein verheerendes Ereignis. Nur wenige klinische Szenarien sind so schockierend wie eine Herzerkrankung in der Schwangerschaft, wenn Komplikationen auftreten. Bei schwangeren Frauen mit HF ist die Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus zu versterben, mehr als 30-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung, wobei über 9 % der mütterlichen Todesfälle im Krankenhaus auf HF zurückzuführen sind.4 Künftige Strategien zur Verringerung von Risiken und Komplikationen könnten Folgendes umfassen: eine stärkere Sensibilisierung für Herzerkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter und deren Auswirkungen auf die Schwangerschaft; eine individuelle Beratung vor der Empfängnis oder eine Beratung vor der Schwangerschaft, die zwischen der fetalen Medizin und der Kardiologie koordiniert wird; eine bessere Ausbildung von Herz-Kreislauf-Kliniken für Fragen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft, eine individuelle Risikostratifizierung vor der Schwangerschaft oder während der Schwangerschaft; eine sorgfältige Schwangerschaftsnachsorge in Zusammenarbeit mit den Abteilungen für mütterliche und fötale Medizin und der Kardiologie sowie ein multidisziplinärer Ansatz für Wehen und Entbindung, der zwischen Kardiologie, mütterlicher und fötaler Medizin, Anästhesie, Neonatologie und Krankenpflege in Zentren mit Erfahrung in Hochrisikogeburten koordiniert wird (Abbildung). Diese Ansätze sind vielversprechend, um die Ergebnisse für Mütter und ihre Babys zu verbessern, da die meisten Komplikationen vermeidbar sind. Darüber hinaus sind mehr Gelegenheiten zur Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Gynäkologen während der Ausbildungsphasen der Ärzte erforderlich, die jedoch in den meisten kardiologischen Stipendienprogrammen fehlen. Die Formalisierung dieser Anforderung ist für die Ausbildung von entscheidender Bedeutung. Forschung und Zusammenarbeit sind weitere Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung dieser speziellen Bevölkerungsgruppen.

Es reicht nicht aus, die Frauen durch die Schwangerschaft und die Entbindung zu bringen, da die meisten kardiovaskulären Todesfälle innerhalb des ersten Monats nach der Entbindung auftreten und mit nicht diagnostizierten Kardiomyopathien zusammenhängen. In der Zeit nach der Geburt ist die Abbrecherquote in der Krankenversicherung hoch, da viele Frauen nur für die Zeit der Schwangerschaft eine öffentliche Versicherung haben. Der Verlust des Krankenversicherungsschutzes ist ein Hindernis für die postpartale Nachsorge und Behandlung. Die meisten Praxen in den Vereinigten Staaten bieten einen einzigen Nachsorgetermin ≈6 Wochen nach der Entbindung an. Diese Patientinnen brauchen mehr, nicht weniger, engmaschige Überwachung in der Zeit nach der Geburt. Bei schwangeren Patientinnen mit Herzerkrankungen sollten systembasierte Ansätze mit übergangsweisen Betreuungsteams und eine enge Nachsorge kurz nach der Entbindung im Vordergrund stehen. Kardiale Komplikationen im Krankenhaus, klinische Merkmale und demografische Daten können leicht ermittelt werden, was die Möglichkeit bietet, Patienten zu identifizieren, die in der Zeit nach der Geburt engmaschig überwacht werden müssen, um Komplikationen zu vermeiden. Ein multidisziplinäres Team aus Kardiologie, Geburtshilfe/Gynäkologie und Primärversorgung sollte eng in die Überwachung der Patientinnen in der frühen postpartalen Phase eingebunden werden, da die meisten Komplikationen in der ersten bis vierten Woche nach der Geburt auftreten. Eine größere Flexibilität der Leistungserbringer kann die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die Patientinnen die Nachsorge aufrechterhalten und wichtige postpartale Leistungen in Anspruch nehmen. Das sind wir unseren Müttern, ihren Kindern, ihren Partnern, ihren Eltern und all den anderen Menschen, mit denen sie täglich zu tun haben, schuldig.

Enthüllungen

Butler hat Forschungsunterstützung von den National Institutes of Health, dem Patient-Centered Outcomes Research Institute und der Europäischen Union erhalten und ist Mitglied des Speakers‘ Bureau für Novartis, Janssen und Novo Nordisk. Er ist als Berater für Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor, und ZS Pharma. Die übrigen Autoren haben keine Offenlegungen zu melden.

Fußnoten