Herpes-Simplex-Infektion Typ 1 bei Kindern

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Herpes-Simplex-Infektion Typ 1 über die Neugeborenenperiode hinaus hat? Was sind die typischen Befunde für diese Krankheit?

Die typischen Befunde einer Herpes Simplex Virus-1 (HSV-1) Infektion bei Kindern hängen von der Infektionsstelle ab.

1. Primäre orolabiale Infektion (Gingivostomatitis): Kinder zeigen orale Läsionen, die als kleine Bläschen an der Zungenspitze, am Zahnfleisch und um die Lippen herum beschrieben werden. Diese Läsionen gehen häufig mit Fieber, Reizbarkeit und einer schmerzhaften Lymphadenopathie in der Unterkieferregion einher. Der Rachen bleibt in der Regel verschont, aber eine kleine Anzahl von Kindern mit einer primären HSV-1-Infektion weist einige Läsionen in der Speiseröhre auf. Dehydrierung infolge von Trink- und/oder Essensverweigerung ist der häufigste Grund für die Einweisung ins Krankenhaus. Rezidive nach einer Primärinfektion können auftreten, sind aber in der Regel weniger symptomatisch als die Primärinfektion.

2. Hautinfektionen: Bei Kleinkindern und kleinen Kindern ist die Infektion der Fingerspitze oder des Nagelbetts als herpetischer Weißfluss bekannt. Diese Infektion kann sekundär durch Autoinokulation des Virus oder durch Inokulation durch eine andere Person, die auf den Finger beißt oder daran saugt, erfolgen. Die Läsionen sind in der Regel vesikulär oder pustulös und können mit einer bakteriellen Infektion verwechselt werden, da sie in der Regel von Rötungen und Schwellungen begleitet werden. Eine andere Art von Hautherpes bei aktiven Sportlern, die Ringen oder andere Kontaktsportarten betreiben, wird Herpes gladiatorum genannt. Ein ähnlicher Prozess bei Kindern mit atopischer Dermatitis wird als Ekzem herpeticum bezeichnet.

3. Keratokonjunktivitis: Eine Augenbeteiligung mit HSV-1 über die Neugeborenenperiode hinaus zeigt sich in Form von Augenschmerzen, übermäßigem Tränenfluss, Photophobie, verschwommenem Sehen und Chemosis. Schnell können Hornhautläsionen auftreten, die unter einer Wood-Lampe als klassische verzweigte dendritische Läsionen erscheinen. Der Arzt sollte sich dieser Diagnose bewusst sein und eine weitere Schädigung der tiefen Augenstrukturen verhindern, indem er umgehend mit der Therapie beginnt und den Einsatz von topischen Steroiden vermeidet, wenn keine antiviralen Medikamente verabreicht werden. Rezidive können das normale Sehvermögen bedrohen.

4. Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS): Die durch HSV-1 verursachte Enzephalitis ist eine schnell fortschreitende Erkrankung, die durch einen veränderten mentalen Status, Fieber und fokale neurologische Befunde gekennzeichnet ist. Bei Verdacht auf diese Krankheit sollte eine Behandlung eingeleitet werden.

Schlüsselsymptome

1. Muko-kutane Läsionen (Gingivostomatitis): vesikuläre, pustulöse und ulzerative Läsionen sind die häufigsten

2. Fieber

Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?

Eine Infektion mit dem Coxsackie-Virus verursacht ein Syndrom namens Herpangina, das dem orolabialen Herpes simplex ähnelt. Die Herpangina betrifft Bläschen im hinteren Teil des Mundes, einschließlich des Rachens und des weichen Gaumens. Außerdem kann ein leichter Fall von Herpes orolabialis einer bakteriellen Sekundärinfektion ähneln, so dass der Arzt fälschlicherweise die Diagnose Impetigo stellen kann. Die virale Meningoenzephalitis vieler verschiedener Erreger kann ähnliche Merkmale wie die ZNS-Form der HSV-1-Erkrankung aufweisen.

Was hat diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt ausgelöst?

Die Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) wird durch ein großes Doppelstrang-DNA-Virus aus der Familie der Herpesviren verursacht. Bei immunkompetenten Kindern können verschiedene klinische Syndrome mit einer primären HSV-1-Infektion einhergehen, darunter orolabiale, konjunktivale, Haut- und Zentralnervensystem-Infektionen. Andere Infektionsorte sind beschrieben worden, werden aber bei immunkompetenten Kindern außerhalb der Neugeborenenperiode nur sehr selten angetroffen. Die Mehrheit der Kinder erwirbt ihre HSV-1-Infektion von Familienmitgliedern, Geschwistern oder Spielkameraden, die das Virus während der Primärinfektion oder Reaktivierung mit ihrem Speichel übertragen. Virushaltiger Speichel kann Spielzeug verunreinigen, das von einem Kind an ein anderes weitergegeben wird. Kleine Kinder können auch aus einer Tasse trinken, die mit einem anderen Kind geteilt wird, das möglicherweise Viren im Speichel absondert. Die Autoinokulation ist der häufigste Infektionsweg für die Infektion des betroffenen Fingers bei herpetischem Weißstich. Im Erwachsenenalter sind etwa 70 % der Menschen HSV-1-seropositiv.

HSV-1-Infektionen verlaufen in der Regel asymptomatisch, und wenn Symptome auftreten, haben Kinder in der Regel eine milde, fiebrige Hauterkrankung, die ohne Komplikationen oder Folgeerscheinungen abklingt. Seltener kann eine orolabiale Infektion mit schmerzhafter Lymphadenopathie, Reizbarkeit und Trink- oder Essensverweigerung einhergehen, was häufig einen Krankenhausaufenthalt zur Flüssigkeitszufuhr und Behandlung erfordert. Andere klinische Syndrome, einschließlich Enzephalitis und Keratokonjunktivitis, erfordern einen hohen Verdachtsindex des behandelnden Arztes, damit eine rasche Diagnose gestellt und eine antivirale Therapie eingeleitet werden kann. Nachdem sich Kinder von ihrer primären HSV-1-Infektion erholt haben, geht das Virus in einen latenten Zustand in den Ganglien über, die den ursprünglichen Infektionsort innervieren, z. B. die Trigeminalganglien. Danach reaktiviert sich HSV-1 gelegentlich in den Ganglien, wandert anterograd in den Neuronen und verursacht eine erneute klinische Infektion. Reaktivierungen treten tendenziell häufiger in den Monaten nach der Primärinfektion auf, aber bei einigen Kindern dauern die Reaktivierungen noch Jahre danach an.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Die Isolierung des Virus mittels Kultur ist die zuverlässigste Methode zur Bestätigung der Diagnose einer aktiven HSV-Infektion. Die Kulturen können von Hautläsionen oder Schleimhautoberflächen gewonnen werden. Die Kulturen sind in der Regel innerhalb der ersten 3 bis 5 Tage nach der Inokulation positiv. Die Amplifikation von HSV-DNA durch PCR ist inzwischen weithin im Handel erhältlich und ersetzt allmählich die Viruskultur als bevorzugte Diagnosemethode. Zur Diagnose einer Enzephalitis sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt und ein PCR-Test im Liquor durchgeführt werden. Einige Diagnoselabors führen weiterhin einen HSV-Immunfluoreszenz-Schnelltest an Hautzellen durch, die aus einem Bläschen entnommen wurden. Der letztgenannte Test ist weniger empfindlich als Kultur oder PCR, aber hochspezifisch.

In der Vergangenheit war die HSV-Serologie für die Diagnose einer akuten Erkrankung oft nicht hilfreich, da der Serologietest nicht zwischen Antikörpern gegen HSV-1 und HSV-2 unterscheiden konnte. Ein kommerzielles Testkit namens HerpeSelect® 1 und 2 kann jedoch Antikörper gegen HSV-1 und HSV-2 genau differenzieren. Der Test ist von der FDA zugelassen. Daher kann ein Arzt jetzt feststellen, ob ein krankes Kind jemals eine HSV-1- oder HSV-2-Infektion hatte. Der einzige Nachteil ist, dass der Test die spezifischen HSV-Antikörper möglicherweise erst 6-8 Wochen nach Beginn der Primärinfektion nachweist.

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Magnetresonanztomographie kann sehr hilfreich sein, um das Ausmaß und den Schweregrad der Virusinfektion bei Enzephalitis zu beurteilen. Bei einer HSV-1-Infektion des Gehirns zeigt sich in der MRT häufig eine Lokalisation in den Temporallappen. Die Computertomographie ist weniger empfindlich als die MRT.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient eine HSV-1-Infektion hat, welche Behandlung sollte dann eingeleitet werden?

Die Behandlung mit oralem Aciclovir verringert nachweislich die Krankheitsdauer und die Dauer der Virusausscheidung. In früheren Studien, in denen eine heute als niedrig geltende Aciclovir-Dosis verwendet wurde, wurde nur ein bescheidener Nutzen festgestellt. Die Behandlung einer symptomatischen primären orolabialen Infektion wird mit Aciclovir in einer höheren oralen Dosis von 80 mg/kg/Tag bis zu einer Höchstdosis von 3200 mg (vier Tabletten à 800 mg über einen Tag verteilt) empfohlen. Die Behandlung kann über 5-10 Tage fortgesetzt werden, bis die Hautläsionen abgeklungen sind. Studien an Erwachsenen über mehrere Jahrzehnte haben gezeigt, dass eine HSV-Resistenz gegen Aciclovir bei immunkompetenten Menschen nur selten auftritt, selbst nach der Behandlung mehrerer Rezidive.

Kinder, die während ihrer primären Herpesinfektion im Mund dehydriert sind, sollten für eine 2-3-tägige Behandlung mit intravenösem Aciclovir (30 mg/kg/Tag, aufgeteilt alle 8 Stunden) aufgenommen werden. Nach der Entlassung sollten die Kinder mit oralem Aciclovir behandelt werden, bis die herpetischen Läsionen abgeklungen sind und das Kind ohne Beschwerden trinken kann. Die topische Behandlung hat nur einen geringen oder gar keinen Nutzen bei der Behandlung von durch HSV-1 verursachten orolabialen oder kutanen Erkrankungen.

Keratokonjunktivitis wird mit topischem Trifluridin oder Vidarabin behandelt. Zur Vorbeugung von Rezidiven kann in diesen Fällen orales Aciclovir als Suppressivtherapie angezeigt sein. Im Allgemeinen beträgt die Suppressionstherapie 30 mg/kg/Tag orales Aciclovir (Maximum: 2400 mg/Tag). Ganciclovir 0,15% Augengel ist ein neueres Mittel, das für die Behandlung von Kindern >2 Jahren zugelassen ist.

Herpes gladiatorum kann verheerende Folgen haben, wenn sich die Krankheit auf mehrere Mitglieder einer Highschool- oder College-Sportmannschaft ausbreitet. Um dieses Problem zu vermeiden, untersuchen viele Mannschaftsärzte jetzt alle Teilnehmer, um festzustellen, ob ein Sportler an wiederkehrendem Herpes orolabialis erkrankt ist. Die Athleten mit einer positiven Anamnese erhalten während der gesamten Saison ihrer Sportart (z. B. Ringen) eine Prophylaxe mit oralem Acyclovir, um die Ausbreitung von Herpes gladiatorum auf andere Mannschaftsmitglieder zu verhindern. Acyclovir ist heute ein Generikum, so dass die Tabletten nicht teuer sind. Die übliche Suppressivdosis beträgt 30 mg/kg/Tag (Maximum: 2400 mg/Tag). Acyclovir-Tabletten sind in den Größen 200 mg, 400 mg und 800 mg erhältlich.

ZNS-Erkrankungen, die durch HSV-1 bei Kindern >3 Monaten verursacht werden, erfordern eine Therapie mit intravenösem Acyclovir in einer Dosierung von 30-45 mg/kg/Tag, aufgeteilt alle 8 Stunden für insgesamt 21 Tage. Die Serumkreatininwerte müssen sorgfältig überwacht werden.

Valacyclovir ist ein Acyclovir-Derivat der zweiten Generation. Valacyclovir wird wesentlich besser resorbiert als Acyclovir. Valacyclovir war früher ein extrem teures Medikament, aber jetzt ist es ein Generikum und daher viel preiswerter. Obwohl das Medikament von der FDA für Jugendliche ab 18 Jahren zugelassen ist, verschreiben einige Ärzte Valacyclovir jetzt sowohl zur Behandlung als auch zur Prophylaxe von wiederkehrenden HSV-1-Infektionen bei Jugendlichen unter 18 Jahren, einschließlich Herpes gladiatorum. Valacyclovir wird als 500-mg- und 1000-mg-Tabletten hergestellt.

Die Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern mit primärer orolabialer HSV-1-Infektion (Gingivostomatitis) wird oft so lange hinausgezögert, bis die Erkrankung bei den Kleinen so schwerwiegend ist, dass sie zur intravenösen Verabreichung von Aciclovir aufgenommen werden müssen. Um dieses Dilemma zu vermeiden, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass Herpes in der Regel eine orale Aciclovir-Behandlung von 2-3 Tagen erfordert, bevor eine Reaktion eintritt. Die einzige Möglichkeit, eine intravenöse Behandlung zu vermeiden, besteht daher darin, die orale Aciclovir-Behandlung bei Kleinkindern mit mäßig schwerem Herpes orolabialis früher einzuleiten. Acyclovir-Suspension ist mit 200 mg in 5 ml formuliert.

Welche unerwünschten Wirkungen sind mit den einzelnen Behandlungsoptionen verbunden?

N/A

Welche Folgen kann eine Herpes-simplex-Infektion haben?

Die Acyclovir-Therapie, insbesondere die intravenöse Acyclovir-Behandlung, wurde mit einer Knochenmarksuppression und einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion in Verbindung gebracht, in der Regel in der dritten Woche der Therapie. Diese Komplikationen sind bei einer kürzeren oralen Aciclovir-Therapie unwahrscheinlich.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

Die oben beschriebenen Syndrome werden in der Mehrzahl der Fälle durch HSV-1 verursacht. Etwa 70 % der Kinder infizieren sich bis zum Erreichen des Erwachsenenalters mit HSV-1. Kinder mit mehreren Geschwistern und Kinder, die eine Kindertagesstätte besuchen, haben ein höheres Risiko, sich mit HSV-1 zu infizieren.

Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?

N/A

Andere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und Behandlung hilfreich sein könnten

Die Herpes-simplex-Infektion ist eine seltene Ursache für akute Netzhautnekrosen bei Kindern. Die Diagnose wird in der Regel von einem Augenarzt nach einer Untersuchung der Netzhaut gestellt.

Welche Komplikationen sind durch die Krankheit oder die Behandlung der Krankheit zu erwarten?

N/A

Sind zusätzliche Laboruntersuchungen verfügbar, auch solche, die nicht allgemein verfügbar sind?

N/A

Wie kann einer HSV-1-Infektion vorgebeugt werden?

Ein wichtiger Aspekt der Vorbeugung ist die Verringerung der Übertragung. Kinder mit Gingivostomatitis sollten von der Kinderbetreuung ausgeschlossen werden, um eine Übertragung auf anfällige Säuglinge zu verhindern. Sportler sollten auf das Vorhandensein von Läsionen untersucht werden, die auf orale HSV hindeuten, und über die Infektiosität von rezidivierendem oralen Herpes beraten werden.

Was ist die Beweislage?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. „An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis“. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Übersichtsartikel über die aktuellen Strategien zur Behandlung und Vorbeugung von Herpes labialis-Rezidiven.)

Whitley, RJ. „Therapy of herpes virus infections in children“. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Übersichtsartikel über den aktuellen Standard der Behandlung von Herpesviren, einschließlich HSV bei Neugeborenen und HSV-Enzephalitis.)

Anderson, BJ. „Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience“. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Empfehlungen zur Behandlung und Vorbeugung von HSV-Hautinfektionen im Ringkampfsport. In dieser Übersicht wird die Bedeutung der Prävention der HSV-Übertragung in Hochrisikosituationen hervorgehoben. Die Zielpopulation sind Jugendliche.)

Corey, L, Wald, A. „Maternal and neonatal herpes simplex virus infections“. N Engl J Med. Vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Übersichtsartikel, der die aktuellen Erkenntnisse zur Prävention der HSV-Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene untersucht)

Anhaltende Kontroversen über Ätiologie, Diagnose, Behandlung

N/A