DER FALL: SIGNALE UND SYMPTOME
Eine 29-jährige Nullipara in der 18. Schwangerschaftswoche klagt über Fieber und Rückenschmerzen. In der 9. Schwangerschaftswoche wurde bei ihr eine Harnwegsinfektion mit Sulfonamid-resistenten Escherichia coli diagnostiziert, die mit Nitrofurantoin, 100 mg zweimal täglich oral über 7 Tage behandelt wurde. Ein Test auf Heilung durch eine Urinkultur war negativ.
Jetzt hat sie Fieber und Schmerzen im rechten Rippenwinkel.
Wie sollten Sie vorgehen?
Die Anatomie ist das Schicksal, wenn es um die Anfälligkeit für Harnwegsinfektionen (UTI) geht. Die weibliche Harnröhre ist nur 3 bis 4 cm lang, und ihre Nähe zur Vagina, zum Anus und zum Rektum erleichtert die Ansiedlung der normalen Magen-Darm-Flora in der Blase.1
Sexuelle Aktivität erleichtert auch die Wanderung der normalen Magen-Darm-Flora in die weibliche Harnröhre.2
Anatomische Besonderheiten der Schwangerschaft verschärfen die weibliche Prädisposition für Harnwegsinfektionen. In der Schwangerschaft führen hormonelle und mechanische Veränderungen im Harntrakt zu Harnstauung und ureterovesikalem Reflux, wodurch die Voraussetzungen für Harnwegsinfektionen geschaffen werden (ABBILDUNG 1).
Wer sollte untersucht werden?
Alle schwangeren Frauen sollten früh in der Schwangerschaft auf Harnwegsinfektionen untersucht werden, so das American College of Obstetricians and Gynecologists.3
Ich empfehle allen schwangeren Frauen bei ihrem ersten pränatalen Besuch ein Screening auf Urinkulturen.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren häufigeres Screening
Ich empfehle ein häufiges Screening (mindestens jedes Trimester) mittels Urinkultur bei Schwangeren mit einem der genannten Risikofaktoren:
- Diabetes mellitus, einschließlich Schwangerschaftsdiabetes4;
- urologische Anomalien – insbesondere neurogene Blase;
- Schwangerschaft (z. B. 2 bis 3 Infektionen pro Jahr) und antepartale Harnwegsinfektionen vor Beginn der Schwangerschaftsvorsorge5;
- Sichelzellhämoglobinopathie.5
Welcher Test ist am besten geeignet?
Der Goldstandard für den Nachweis von Bakterien im Urin ist die Kultur.
Welcher Schwellenwert ist zu verwenden?
Die Standarddefinition einer positiven Urinkultur aus einer sauber gefangenen, in der Mitte des Stroms entleerten Probe ist ≥100.000 koloniebildende Einheiten (KBE) pro ml eines einzelnen Organismus. Bei symptomatischen Patienten wird die Sensitivität des Tests jedoch durch Herabsetzung des Cut-off-Wertes auf 100 KBE/ml eines einzelnen Organismus erhöht.6 Bei Frauen mit Harnsymptomen wiesen nur 50 % der Patientinnen 100.000 KBE/ml in einer Urinkultur auf, die aus einer sauberen, in der Mitte des Stroms entleerten Probe entnommen wurde, obwohl alle von ihnen positive Kulturen aus suprapubischen Entnahmen aufwiesen.
Die saubere, in der Mitte des Stroms entleerte Probe ist die Probe der Wahl für praktische Zwecke, da sie nicht invasiv und in der Praxis leicht zu gewinnen ist.
Zur Information: Das Vorhandensein eines beliebigen Organismus stellt eine Harnwegsinfektion in Proben dar, die durch suprapubische Aspiration der Blase gewonnen wurden; 100 KBE/ml eines einzelnen Organismus sind positiv für Proben, die durch Katheterisierung der Harnröhre gewonnen wurden.
Ich empfehle, dass bei der Gewinnung von Urinkulturen über sauber gefangene, entleerte Midstream-Proben:
- bei asymptomatischen Patienten ≥100.000 KBE/ml eines einzelnen Organismus verwendet werden.
- bei symptomatischen Patienten ≥100 KBE/ml eines einzelnen Organismus verwendet werden.
Wie sieht es mit Schnelltests aus?
Die Harnsedimentanalyse und der Urin-Peilstabtest sind schnell und kostengünstig, aber weniger genau als Urinkulturen, deren Ergebnisse erst nach 24 bis 48 Stunden vorliegen und mehr kosten.
Die Harnsedimentanalyse kann eine Pyurie diagnostizieren, die definiert ist als eine sauber gefangene, in der Mitte des Stroms entleerte Probe, die geschleudert wird und >10 Leukozyten pro High-Power-Field aufweist.
Pyurie kann ohne Infektion auftreten aufgrund von:
- Vorherige Behandlung mit Antibiotika,
- Kontamination der Urinprobe durch Sterilisationslösung,
- Kontamination der Urinprobe mit vaginalen Leukozyten,
- chronische interstitielle Nephritis (z. B. Analgetika-Missbrauch),
- uroepithelialer Tumor, und
- Nephrolithiasis.
Die Urinanalyse hat eine geringe Sensitivität (25 %), aber eine hohe Spezifität (99 %).
Bakterien, die bei der mikroskopischen Untersuchung sichtbar gemacht werden, sind empfindlicher (75 %), aber weniger spezifisch (60 %).7
Der Harntest mit dem Peilstab – schnell, bequem und kostengünstig – gilt als positiv, wenn er entweder Leukozytenesterase oder Nitrit nachweist. Eine positive Leukozytenesterase weist auf eine Pyurie hin. Ein positiver Nitritbefund weist auf das Vorhandensein von Darmbakterien hin, die Nitrat im Urin in Nitrit umwandeln.
Bei beiden Befunden beträgt die Sensitivität des Teststäbchens nur 50 %, die Spezifität jedoch 97 %.7
Ich empfehle:
- Wenn der Schnelltest eines symptomatischen Patienten positiv ist, eine Urinkultur anlegen, empirisch auf Harnwegsinfektion behandeln und dann anhand der Ergebnisse der Urinkultur entscheiden, ob die Behandlung fortgesetzt werden soll.
- Wenn der Schnelltest einer asymptomatischen Patientin positiv ist, eine Urinkultur anlegen und nur behandeln, wenn die Kultur positiv ist.
Welche Harnwegserkrankungen treten in der Schwangerschaft auf?
Erst ist festzustellen, ob die Patientin Symptome der Harnwege hat und, falls ja, ob die Symptome typisch für Infektionen der oberen oder unteren Harnwege sind.