GGC-Arzneimittel

Allgemeines Management und medikamentöse Therapie

Heparinumkehrung

Intravenöses unfraktioniertes Heparin

• Heparin absetzen. Es hat eine kurze Eliminationshalbwertszeit von 30-90 Minuten, die bei Niereninsuffizienz jedoch länger sein kann.
• Protaminsulfat – ist nur bei schweren Blutungen erforderlich, bei denen wahrscheinlich eine große Menge Heparin im Umlauf ist. Protaminsulfat 1 mg neutralisiert 100 Einheiten Heparin.

  Verabreichen Sie Protamin bis zu einer Höchstmenge von 50 mg in einer Einzeldosis als langsame IV-Infusion über 10 Minuten (es wurde über Anaphylaxie berichtet, siehe Leitfaden zur Behandlung von Anaphylaxie). Protamin ist bei Patienten mit Allergien gegen Fisch oder Fischprodukte zu vermeiden.

Subkutanes niedermolekulares Heparin (LMWH)

• LMWH absetzen. Die meisten LMWH haben nach subkutaner Injektion eine Eliminationshalbwertszeit von etwa 2 – 4 Stunden, die sich jedoch bei Nierenversagen verlängern kann.

• Protaminsulfat – die gerinnungshemmenden Wirkungen von LMWH werden durch Protaminsulfat nicht vollständig aufgehoben, doch sollte dieses Arzneimittel in Betracht gezogen werden, wenn Patienten nach kürzlicher (<12 Stunden) Verabreichung einer therapeutischen Dosis LMWH erhebliche Blutungen erleiden.

  Die Protamin-Dosierung ist die gleiche wie bei der Umkehrung von unfraktioniertem Heparin (1 mg Protamin pro 1 mg Enoxaparin oder 100 Einheiten Dalteparin oder Tinzaparin), muss aber möglicherweise wiederholt werden, wenn weiteres LMWH aus seinem subkutanen Depot freigesetzt wird.

Orale Warfarin-Umkehr

Lebensbedrohliche Blutungen (z. B. intrakranielle, gastrointestinale Blutungen)

Alle Patienten, auch solche mit Herzklappenprothesen, sollten bei lebensbedrohlichen Blutungen oder Traumata eine vollständige Umkehr der Antikoagulation erhalten (mit dem Ziel einer normalen PT und APTT).

• Warfarin absetzen
• Phytomenadion (Vitamin K1) intravenös 5 mg (in 100 ml Glukose 5% über 15 – 30 Minuten) verabreichen.
• Intravenöses Prothrombinkomplex-Konzentrat (Beriplex®)
  • Dosierung gemäß Tabelle 1 unten. Die maximale Dosis beträgt 5000 Einheiten (200 ml).
  • Mit dem mitgelieferten sterilen Wasser und der Rekonstitutionsvorrichtung eine Ampulle mit 500 Einheiten Beriplex® auf 20 ml auffüllen.
  • Sofort mit einer Infusionsgeschwindigkeit von höchstens 8 ml/Minute infundieren.
  • Kontraindiziert bei Patienten mit Allergie gegen Heparin, Citrat oder mit Verdacht auf Heparin-induzierte Thrombozytopenie und mit äußerster Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit disseminierter intravaskulärer Gerinnung (DIC) oder kürzlich (<1 Monat) aufgetretenen venösen Thromboembolien, Myokardinfarkt oder thrombotischem Schlaganfall.

Tabelle 1 – Dosisanpassung von Beriplex® nach INR

INR	Nahe Dosis
2 – 3.9	1ml/kg=25 Internationale Einheiten/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 Internationale Einheiten/kg
>6	2ml/kg=50 Internationale Einheiten/kg

• Wenn der INR-Wert 1,5-1,9 beträgt, kann die Verabreichung einer kleinen Dosis Beriplex® (z.z. B. 12,5 Internationale Einheiten/kg = 0,5 ml/kg) zu verabreichen.
• Der Gerinnungsstatus ist nach 20-30 Minuten sowie nach 4-6 Stunden und 24 Stunden (oder früher, falls klinisch angezeigt) zu überprüfen. Bei extremer Überdosierung können weitere Dosen von Phytomenadion (Vitamin K1) erforderlich sein.
• Wenn die Hämostase gesichert ist, sollte geprüft werden, ob die Antikoagulation wieder aufgenommen werden sollte. Wenn die Antikoagulanzientherapie wieder aufgenommen wird, würde dies normalerweise zunächst prophylaktische Dosen von LMWH beinhalten, die schrittweise auf therapeutische Dosen erhöht werden, bevor auf ein orales Antikoagulans umgestellt wird.

weniger schwere Blutungen (z.z. B. Hämaturie, Epistaxis)

• Warfarin 1 – 2 Tage lang absetzen, bis der INR auf therapeutische Werte gesunken ist und die Blutung aufgehört hat.
• Phytomenadion (Vitamin K1) 0,5-1 mg intravenös verabreichen. Mit einer Insulinspritze das erforderliche Volumen abmessen, zu 100 ml Glukose 5% hinzufügen und über 15-30 Minuten infundieren. Hinweis: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Regelmäßig neu bewerten.

Asymptomatischer INR >8 oder INR 5 – 8 und hohes Blutungsrisiko (z.B. kürzliche Operation)

• Warfarin absetzen, INR überwachen und nicht wieder aufnehmen, bis INR <5.
• Die Gabe von Phytomenadion (Vitamin K1) 0,5 mg intravenös oder 2 mg oral erwägen (pädiatrische intravenöse Formulierung oral verwenden).
• INR am nächsten Tag kontrollieren.

INR 5-8, asymptomatisch

• Warfarin absetzen, INR überwachen und Warfarin erst wieder starten, wenn INR <5.

Wiederaufnahme direkter oraler Antikoagulanzien (DOAC)

Zu den verfügbaren direkten oralen Antikoagulanzien gehören:

• Direkter Faktor-IIa-(Thrombin-)Inhibitor – Dabigatran
• Direkter Faktor-Xa-Inhibitor – Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban

Lebensbedrohliche Blutungen

Für Dabigatran und Faktor-Xa-Inhibitoren gibt es jetzt Reversalmittel. Andexanet alfa ist für die Umkehrung der Wirkung von Apixaban und Rivaroxaban in Fällen lebensbedrohlicher oder unkontrollierter Blutungen zugelassen. Die Verwendung von Andexanet alfa für die Umkehrung der Wirkung von Edoxaban ist nicht zugelassen. Idarucizumab ist für die Umkehrung von Dabigatran bei lebensbedrohlichen oder unkontrollierten Blutungen oder zur Vorbereitung auf Notfälle oder dringende Eingriffe zugelassen.

Das Management von Blutungen bei Patienten, die DOACs einnehmen, bleibt oft eine Herausforderung. Andexanet alfa und Idarucizumab sollten nur nach Rücksprache mit einem Facharzt für Hämatologie eingesetzt werden. Vollständige Leitlinien finden Sie im NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (Link nur mit NHS-Computer aktiv) und suchen Sie nach der entsprechenden Leitlinie:

• Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban: Management von Blutungen, chirurgischen Eingriffen oder anderen invasiven Verfahren
• Dabigatran – Management von Blutungen, chirurgischen Eingriffen und anderen invasiven Verfahren.

Die Lieferung von Andexanet alfa oder Idarucizumab ist in den Apotheken-Notfall-Kühlschränken des Glasgow Royal Infirmary, des Queen Elizabeth University Hospital, des Royal Alexandra Hospital und des Inverclyde Royal Hospital erhältlich.

Wenn Patienten, die einen der DOACs erhalten, eine größere Blutung erleiden oder notfallmäßig operiert werden müssen, wird Folgendes empfohlen:

• Zeitpunkt der letzten Dosis des gerinnungshemmenden Mittels abwarten.
• Keinen weiteren gerinnungshemmenden Wirkstoff verabreichen.
• Kontrolle der Gerinnungswerte (einschließlich PT, APTT und TCT) und der Nierenfunktion (U&Es). Ein normaler PT und APTT schließt nicht notwendigerweise das Vorhandensein signifikanter Konzentrationen dieser DOACs aus.
• Sprechen Sie dringend mit dem Facharzt für Hämatologie.
• Erhalten Sie den kardiovaskulären Status mit Flüssigkeit, Erythrozyten und Blutprodukten aufrecht (siehe Leitlinie für schwere Blutungen).
• Prüfen Sie die Möglichkeit, die Operation zu verschieben, bis die gerinnungshemmende Wirkung nachgelassen hat.

Weitere gerinnungshemmende Ratschläge sind in den vollständigen Leitlinien im NHSGGC StaffNet zu finden, siehe unten für den Zugang zum Verzeichnis der klinischen Leitlinien.

weniger schwere Blutungen

Für die Behandlung von weniger schweren Blutungen bei Patienten, die einen DOAC einnehmen, siehe Leitlinien im NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (Link nur auf NHS-Computer aktiv) und suchen Sie entweder nach:

• Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban: Management von Blutungen, Operationen oder anderen invasiven Verfahren
• Dabigatran – Management von Blutungen, Operationen und anderen invasiven Verfahren.

Umstellung einer Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie

• Gemeinsam verwendete Thrombozytenaggregationshemmer (einschließlich Aspirin, Clopidogrel und Prasugrel) verursachen eine irreversible Thrombozytenhemmung, so dass ihre Wirkung bis zu 7-10 Tage nach Absetzen des Medikaments anhalten kann. Ticagrelor kann auch eine verlängerte Thrombozytenhemmung bewirken und perioperative Blutungen bis zu 5 Tage nach der Einnahme verstärken.
• Wenn ein Patient während der Behandlung mit kombinierten Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Aspirin und Clopidogrel) lebensbedrohliche Blutungen erleidet, sollte eine Behandlung mit Thrombozytentransfusion in Betracht gezogen werden. In-vitro-Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine solche duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie vorübergehend durch die Behandlung mit 2-3 Dosen Thrombozyten für Erwachsene überwunden werden kann. Die Thrombozytentransfusion ist wirksamer, wenn sie mindestens 2 Stunden nach der Einnahme von Aspirin und 12-24 Stunden nach der Einnahme von Clopidogrel erfolgt. Die Verwendung allgemeiner hämostatischer Mittel (z. B. Tranexamsäure IV 1g) könnte ebenfalls in Betracht gezogen werden.