Geburtsgewicht von Zwillingen: 1. Die fetalen Wachstumsmuster von Zwillingen und Einlingen

Geburtsgewicht von Zwillingen:
1. Die fetalen Wachstumsmuster von Zwillingen und Einlingen

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 und Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Senden Sie die Korrespondenz an B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRACT

Die Verteilungen der Geburtsgewichte von Zwillingen und Einlingen, die in drei Krankenhäusern im Südosten Brasiliens geboren wurden, wurden nach Anpassung für das Gestationsalter, seine quadratischen und kubischen Terme, das Geschlecht, die Art der Schwangerschaft sowie deren Wechselwirkungen verglichen. Das Muster der fetalen Wachstumsrate von Zwillingen war im Vergleich zu der von Einlingen verzögert, unabhängig vom sozioökonomischen Niveau der untersuchten Bevölkerung, aber das Gestationsalter, in dem diese Verzögerung begann, scheint mit dem Einkommen der Mütter korreliert zu sein. In allen Fällen war das Wachstum des weiblichen Fötus nach 28 Schwangerschaftswochen leicht, aber konstant niedriger als das des männlichen.

EINFÜHRUNG

Im Durchschnitt werden Zwillinge mit einem niedrigeren Gestationsalter und geringerem Gewicht als Einlinge geboren (McKeown und Record, 1952; Powers, 1973; Gedda et al., 1981; Leroy et al., 1982; Watson und Campbell, 1986; Alfieri et al., 1987; Bonnelykke et al., 1987; Buckler und Buckler, 1987; Bleker et al., 1988; Luke et al., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, u.a.). Wenn Zwillinge und Einlinge in zwei Klassen des Geburtsgewichts (weniger und mehr als 2500 g) oder in drei Klassen des Gestationsalters (Früh-, Termin- und Nachgeburt) eingeteilt wurden, war der Anteil der Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht (weniger als 2500 g) oder Frühgeburten (weniger als 37 Wochen) bei Zwillingsgeburten dramatisch höher als bei Einlingen.

Die perinatale Mortalität wird durch ein niedriges Geburtsgewicht stark beeinflusst, da es mit respiratorischen, metabolischen, immunologischen und neurologischen Störungen einhergeht (Erhardt et al., 1964; Harper und Wiener, 1965; Fitzhardinge und Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski et al., 1975, u.a.). Da die Rate der perinatalen Todesfälle bei Zwillingen überproportional hoch ist (Keith, 1994; Luke, 1996), könnte man annehmen, dass dies lediglich eine Folge ihres geringen Geburtsgewichts sein könnte. Neuere Daten von Luke (1996) bestätigen jedoch die Behauptung von Gedda et al. (1981), dass ein niedriges Geburtsgewicht bei Zwillingen und Einlingen nicht vergleichbar ist und unterschiedliche Auswirkungen auf Wachstum und Überleben des Kindes hat. Gedda et al. (1981) betonten auch, dass „bei der Betrachtung des Zusammenhangs zwischen Geburtsgewicht und perinataler Sterblichkeit die Daten immer danach aufgeschlüsselt werden sollten, ob sie sich auf Zwillinge oder auf Einlinge beziehen, und nicht, wie es üblicherweise getan wird, kombiniert werden sollten.“

In der Tat hat Luke (1996) gezeigt, dass das niedrige Geburtsgewicht von Zwillingen für sie von Vorteil sein kann, da in den Vereinigten Staaten von Amerika die niedrigste fetale Sterblichkeitsrate bei Zwillingen in einem früheren Gestationsalter (36-37 Wochen) mit einem niedrigeren Geburtsgewicht (2500-2800 g) beobachtet wurde, verglichen mit Einlingen, die die niedrigste fetale Sterblichkeitsrate bei einem Gestationsalter von 40-41 Wochen mit einem Geburtsgewicht von 3700-4000 g aufwiesen.

Diese neueren Analysen der gestationsalterspezifischen Geburtsgewichte von Zwillingen im Vergleich zu Einlingen haben unser Verständnis für dieses Problem erheblich erweitert. Dennoch ist noch viel Arbeit nötig, um dieses Thema weiter zu verstehen, insbesondere in den Ländern der Dritten Welt. Die vorliegende Studie vergleicht die Verteilung des Geburtsgewichts von Zwillingen und Einlingen, die von südostbrasilianischen Müttern mit unterschiedlichem sozioökonomischem Hintergrund geboren wurden, nachdem diese Gewichte durch multiple Regressionsanalyse an einige biologische Variablen angepasst wurden.

Personen und Methoden

Untersucht wurden die Geburtsgewichte von 1.158 Zwillingspaaren und 12.609 Einzelkindern, bei denen in den Geburtsakten das Gestationsalter in Wochen angegeben war. Die Daten stammten aus drei Entbindungskliniken im Bundesstaat São Paulo, Brasilien: Maternidade de Campinas (MC) in der Stadt Campinas, SP (631 Zwillingspaare und 1.112 Einlinge); Hospital Santa Catarina (HSC) in der Stadt São Paulo, SP (339 Zwillingspaare und 300 Einlinge) und Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) in der Stadt São Paulo, SP (188 Zwillingspaare und 11.197 Einlinge). MC ist das größte geburtshilfliche Zentrum in Campinas. Unter den dort betreuten Frauen finden sich alle sozialen Schichten (40 % Privatpatientinnen, 59 % Sozialhilfeempfängerinnen und 1 % Bedürftige). Im Gegensatz dazu ist das HSC hauptsächlich für Privatpatienten bestimmt, während das VNC ein öffentliches Krankenhaus ist, in dem weder Krankenhaus noch medizinische Versorgung in Rechnung gestellt werden, da es den ärmsten Bevölkerungsschichten Hilfe bietet. Das VNC ist auch ein Referenzzentrum für die geburtshilfliche Versorgung armer Hochrisikoschwangerer. Totgeburten wurden nicht ausgelassen, aber Neugeborene mit einem Gewicht von 500 g oder weniger wurden ausgeschlossen, da sie als Fehlgeburten eingestuft werden (Belitzki et al., 1978).

Da das Geburtsgewicht eine große Varianz aufweist, wurden die Unterschiede zwischen den drei Krankenhäusern mit dem Kruskal-Wallis-Test untersucht. Die Werte des Geburtsgewichts in Gramm (abhängige Variable) wurden in natürliche Logarithmen transformiert und durch eine mehrfache schrittweise Regressionsanalyse für das Gestationsalter in Wochen, seine quadratischen und kubischen Terme, das Geschlecht und die Art der Schwangerschaft (Zwillinge oder Einlinge) sowie deren Wechselwirkungen mit Hilfe des SPSS®-Pakets angepasst.

ERGEBNISSE UND DISKUSSION

Die in Tabelle I dargestellten Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests zeigen deutlich, dass weder die in den drei Krankenhäusern geborenen Zwillinge noch die Einlinge zusammengefasst werden können, da sie unterschiedliche Geburtsgewichtspopulationen darstellen. Im Durchschnitt waren sowohl die Zwillinge als auch die Einlinge im HSC am schwersten, gefolgt vom MC und dem VNC. Daher wurde eine multiple Regressionsanalyse für jedes Krankenhaus separat durchgeführt. Der natürliche Logarithmus des Geburtsgewichts wurde als abhängige Variable betrachtet, während die unabhängigen Variablen Gestationsalter, (Gestationsalter)2, (Gestationsalter)3, Geschlecht, Gestationsalter ‚ Geschlecht, (Gestationsalter)2 ‚ Geschlecht, (Gestationsalter)3 ‚ Geschlecht, Art der Schwangerschaft umfassten, Schwangerschaftsalter ‚ Art der Schwangerschaft, (Gestationsalter)2 ‚ Art der Schwangerschaft, (Gestationsalter)3 ‚ Art der Schwangerschaft, Geschlecht ‚ Art der Schwangerschaft, Gestationsalter ‚ Geschlecht ‚ Art der Schwangerschaft, (Gestationsalter)2 ‚ Geschlecht ‚ Art der Schwangerschaft, und (Gestationsalter)3 ‚ Geschlecht ‚ Art der Schwangerschaft.

Tabelle I – Mittlere Geburtsgewichte und Standardabweichungen in Gramm von Zwillingen und Einlingen, die in drei brasilianischen Krankenhäusern geboren wurden, sowie die Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Tabelle II zeigt den Einfluss der ausgewählten unabhängigen Variablen auf das Geburtsgewicht. Für die Neugeborenen an der MC waren diese Variablen das Gestationsalter, (Gestationsalter)3, das Gestationsalter ‚ Art der Schwangerschaft und das Geschlecht. Für Neugeborene in HSC waren dies das Gestationsalter, (Gestationsalter)2, Geschlecht und (Gestationsalter)3 ‚ Art der Schwangerschaft. Bei den Neugeborenen in der VNC waren die ausgewählten unabhängigen Variablen Gestationsalter, (Gestationsalter)3, Gestationsalter ‚ Geschlecht, Gestationsalter ‚ Art der Schwangerschaft, (Gestationsalter)3 ‚ Art der Schwangerschaft. Abbildung 1 zeigt die adjustierten Kurven, die aus den in Tabelle II dargestellten Analysen abgeleitet wurden.

Tabelle II – Signifikante Regressionskoeffizienten, die durch eine mehrfache schrittweise Regressionsanalyse des Logarithmus des Geburtsgewichts in Gramm (Y) auf das Gestationsalter, seine quadratischen und kubischen Terme, das Geschlecht und die Art der Schwangerschaft sowie deren Wechselwirkungen erhalten wurden.

Für Abkürzungen siehe Tabelle I.

Die angepassten Kurven zeigen, dass das Wachstum der weiblichen Föten nach etwa 28 Schwangerschaftswochen geringfügig, aber konstant niedriger war als das der männlichen. Sie zeigen auch deutlich, dass das Muster der fetalen Wachstumsrate von Zwillingen im Vergleich zu Einlingen verzögert war, unabhängig vom sozioökonomischen Niveau der betreuten Patientinnen. Außerdem zeigen diese Kurven, dass das geringere mittlere Geburtsgewicht der Zwillinge nicht allein auf ihr kürzeres mittleres Gestationsalter zurückzuführen ist, da diese Variable bei der Anpassung aller Kurven in Abbildung 1 berücksichtigt wurde.

Die bereinigten Kurven, die aus den von HSC zur Verfügung gestellten Daten abgeleitet wurden, die Menschen mit hohem Einkommen unterstützen, zeigen, dass die fetalen Wachstumsraten von Zwillingen und Einlingen bis zu etwa 28 Schwangerschaftswochen ähnlich waren. Ab diesem Alter begann ein langsameres intrauterines Wachstum von Zwillingen im Vergleich zu Einlingen, und der Unterschied wurde immer deutlicher. Der Zeitraum des undifferenzierten intrauterinen Wachstums, der in den HSC-Kurven zu sehen ist, ähnelt denen, die von McKeown und Record (1952), Naeye et al. (1966) und Williams et al. (1982) für Populationen der ersten Welt berichtet wurden. Luke et al. (1991) kamen jedoch auf der Grundlage von nicht bereinigten Daten über das Geburtsgewicht, die am John Hopkins Hospital erhoben wurden, zu dem Schluss, dass der Unterschied zwischen dem fetalen Wachstum von Zwillingen und Einlingen später, nämlich in der 36. Schwangerschaftswoche, beginnt.

Die bereinigten Kurven, die sich aus den Daten von MC ergeben, wo die unterstützten Frauen im Durchschnitt ein niedrigeres Einkommen haben als die von HSC, ähneln den Kurven von HSC. Dennoch ist in den Kurven der MC kurz nach der 22. Schwangerschaftswoche ein langsameres Wachstum der Zwillingsföten zu beobachten. Diese Differenzierung ist in den angepassten Kurven deutlicher, die sich aus den Daten des öffentlichen Krankenhauses VNC ergeben, das nur arme Frauen betreut und ein Referenzkrankenhaus für Risikoschwangerschaften ist. Dieses Muster könnte ein Hinweis darauf sein, dass sich das Wachstum von Zwillingsföten früher verzögert, wenn sie von unterernährten schwangeren Frauen geboren werden. Berücksichtigt man jedoch die Tatsache, dass Säuglinge, die von Müttern mit chronischem Bluthochdruck geboren werden, kleiner und leichter sind als die von normalen Müttern, und bedenkt man, dass die häufigste Ursache für Hochrisiko-Einweisungen in die VNC chronischer Bluthochdruck ist, kann man die Möglichkeit nicht ausschließen, dass die frühzeitige Verzögerung des intrauterinen Wachstums der in diesem Krankenhaus geborenen Zwillinge durch einen Überschuss dieser Hochrisiko-Mütter übertrieben sein könnte.

HINWEISE

Diese Arbeit wurde vom CNPq unterstützt. Die Veröffentlichung wurde von der FAPESP unterstützt.

RESUMO

Die Verteilungen der Neugeborenengewichte von Zwillings- und Einzelgeburten in drei Entbindungskliniken im Südosten Brasiliens wurden verglichen, nachdem diese Gewichte um das Gestationsalter, ihre quadratischen und kubischen Terme, das Geschlecht und die Art der Schwangerschaft sowie die Wechselwirkungen dieser Variablen bereinigt wurden. Die fetale Wachstumsrate von Zwillingen ist im Vergleich zu der von Einlingsgeburten verzögert, unabhängig vom sozioökonomischen Niveau der untersuchten Bevölkerung, aber das Schwangerschaftsalter, in dem diese Verzögerung beginnt, scheint mit dem wirtschaftlichen Niveau der Mütter zu korrelieren. In allen Fällen zeigte sich, dass das Wachstum der weiblichen Föten nach 28 Schwangerschaftswochen geringfügig, aber konstant niedriger war als das der männlichen Föten.

Alfieri, A., Gatti, I. und Alfieri, A.C. (1987). Gewichts- und Größenwachstum bei Zwillingen und Kindern, die im letzten Jahrzehnt geboren wurden. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. und Ucieda, F. (1978). Definitionen und Terminologien für den perinatalen Zeitraum. Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation und F.I.G.O.-Änderungen, CLAP Scientific Publication, Nr. 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. und Hemrika, D.J. (1988). Über die Ursache der fetalen Wachstumsverzögerung bei Mehrlingsschwangerschaften. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. und Nielsen, J. (1987). Saisonabhängigkeit der Zwillingsgeburtenraten, Dänemark, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. und Buckler, J.B. (1987). Wachstumsmerkmale bei Zwillingen und Mehrlingsgeburten höherer Ordnung. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Fötale Unterernährung und postnatale Immunkompetenz. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. und Weiner, L. (1964). Einfluss von Gewicht und Gestationsalter auf die perinatale und neonatale Sterblichkeit nach ethnischer Gruppe. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. und Steven, E.M. (1972). The small-for-date infant. II – Neurologische und intellektuelle Folgeerscheinungen. Pediatrics 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. und Gatti, I. (1981). Niedriges Geburtsgewicht bei Zwillingen und Einzelkindern: unterschiedliche Entitäten und unterschiedliche Auswirkungen auf Wachstum und Überleben des Kindes. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. und Wiener, G. (1965). Sequelae of low birth weight. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Mortalität und Morbidität bei Zwillingen: neue Beobachtungen in den Vereinigten Staaten. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. und Martorell, R. (1975). Geburtsgewicht und psychomotorische Leistungen im ländlichen Guatemala. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. und Jeny, R. (1982). Intrauterine Wachstumstabellen für Zwillingsföten. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Verringerung der fetalen Todesfälle bei Mehrlingsgeburten: optimales Geburtsgewicht und Gestationsalter für Kinder von Zwillings- und Drillingsgeburten. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. und Johnson, T.R.B. (1991). Gestationsalterspezifische Geburtsgewichte von Zwillingen im Vergleich zu Einzelkindern. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. und Record, R.G. (1952). Observations on fetal growth in multiple pregnancy in man. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. und Marcus, C.C. (1966). Intrauterines Wachstum von Zwillingen, geschätzt anhand von Daten zum Geburtsgewicht von Lebendgeborenen. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Zwillingsschwangerschaft, Komplikationen und Behandlung. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. und Campbell, D.M. (1986). Frühgeburten bei Zwillingsschwangerschaften in Oxford. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. und Tashiro, M. (1982). Fötales Wachstum und perinatale Lebensfähigkeit in Kalifornien. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.