Fluorescein-Lösung
Natriumfluorescein, ein orange-roter kristalliner Kohlenwasserstoff (C20H12O5Na), hat ein niedriges Molekulargewicht (376.27 Da) und diffundiert leicht durch die meisten Körperflüssigkeiten und durch die Choriocapillaris, jedoch nicht durch das retinale Gefäßendothel oder das Pigmentepithel.
Lösungen mit 500 mg Fluorescein sind in Fläschchen mit 10 mL 5%igem Fluorescein oder 5 mL 10%igem Fluorescein erhältlich. Ebenfalls erhältlich sind 3 mL einer 25%igen Fluoresceinlösung (750 mg). Je größer das Volumen ist, desto länger dauert die Injektion; je kleiner das Volumen ist, desto wahrscheinlicher verbleibt ein erheblicher Prozentsatz des Fluoresceins im venösen Totraum zwischen Arm und Herz (siehe Injektion des Fluoresceins, unten). Aus diesem Grund bevorzugen wir 5 mL einer 10%igen Lösung (500 mg Fluorescein).
Fluorescein wird innerhalb von 24 Stunden über die Leber und die Nieren ausgeschieden, obwohl Spuren bis zu einer Woche nach der Injektion im Körper verbleiben können. Die Retention kann bei eingeschränkter Nierenfunktion zunehmen. Die Haut ist für einige Stunden nach der Injektion gelblich gefärbt, und der Urin hat für den größten Teil des ersten Tages nach der Injektion eine charakteristische gelb-orange Farbe.
Bei der Fluorescein-Injektion können verschiedene Nebenwirkungen und Komplikationen auftreten (Kasten 1.2).11-15
Eine schwerwiegende Komplikation der Injektion ist das Paravasieren von Fluorescein unter der Haut. Dies kann äußerst schmerzhaft sein und zu einer Reihe von unangenehmen Symptomen führen. Es kann zu Nekrosen und Ablösungen der Haut kommen, was jedoch äußerst selten ist. Auch oberflächliche Venenentzündungen wurden schon beobachtet. Ein subkutanes Granulom ist bei einigen wenigen Patienten nach einer Fluorescein-Paravasation aufgetreten. In jedem Fall war das Granulom jedoch klein, kosmetisch unsichtbar und schmerzlos. Eine toxische Neuritis, die durch die Infiltration von extravasiertem Fluoreszein entlang eines Nervs im antekubitalen Bereich verursacht wird, kann bis zu einigen Stunden lang zu erheblichen Schmerzen führen. Die Anwendung eines Eisbeutels an der Stelle des Paravasats kann zur Schmerzlinderung beitragen. Bei extrem schmerzhaften Reaktionen ist eine Injektion eines Lokalanästhetikums an der Paravasatstelle wirksam, aber selten notwendig.
Wenn ein Paravasat auftritt, muss der Arzt entscheiden, ob die Angiographie fortgesetzt werden soll. Ein Paravasat kann sofort auftreten, so dass die Serumkonzentration des Fluoresceins für eine Angiographie nicht ausreicht. In diesem Fall ist es in der Regel am besten, die Nadel in eine andere Vene zu setzen und eine volle Dosis Fluorescein erneut zu injizieren und den Vorgang von vorne zu beginnen. Gelegentlich kommt es vor, dass am Ende der Injektion nur eine geringe Menge Fluorescein extravasiert wird. In diesem Fall kann die Fotografie fortgesetzt werden, ohne die Injektion zu unterbrechen oder erneut zu injizieren.
Eine häufige Ursache für Paravasate ist die Verwendung einer großen, langen Nadel, die direkt an einer Spritze befestigt ist. Es ist schwierig, die Spritze in der Dunkelheit zu halten. Aus diesem und anderen Gründen, die wir bereits erörtert haben, ist eine Nadel aus der Kopfhautvene, die über einen flexiblen Schlauch mit einer Spritze verbunden ist, die beste Wahl für dieses Verfahren. Außerdem kann das Eigenblut des Patienten in den Schlauch der Kopfhautvenennadel zurückgesaugt werden, wobei das Blut bis zur Spritze, aber nicht in diese fließt. Wenn es Zeit für die Injektion ist, kann die Person, die die Injektion verabreicht, auf die Spitze der Nadel schauen, um sicherzustellen, dass kein Paravasat aufgetreten ist. Wenn dies der Fall ist, wird das eigene Blut des Patienten extravasiert, und es besteht nur ein geringes Risiko für Komplikationen, wenn die Injektion an diesem Punkt gestoppt wird, so dass kein Fluorescein injiziert wird.
Es ist immer wichtig, zu Beginn der Injektion auf Paravasate zu achten, so dass der Prozess im Falle eines Paravasats gestoppt werden kann; so wird nur eine minimale Menge Fluorescein injiziert und extravasiert. Die Menge des extravasierten Fluoresceins kann durch langsame Injektion und ständige Beobachtung der Nadel mit einer Handlampe oder durch Injektion vor dem Ausschalten der Raumbeleuchtung minimiert werden.
Brechreiz ist die häufigste Nebenwirkung der Fluoresceininjektion und tritt bei etwa 5 % der Patienten auf. Sie tritt am ehesten bei Patienten unter 50 Jahren auf oder wenn Fluoreszein schnell injiziert wird. Wenn Übelkeit auftritt, beginnt sie in der Regel etwa 30 Sekunden nach der Injektion, hält 2 bis 3 Minuten an und verschwindet dann langsam.
Erbrechen tritt selten auf und betrifft nur 0,3 bis 0,4 % der Patienten.11,13 Wenn es auftritt, beginnt es in der Regel 40 bis 50 Sekunden nach der Injektion. Zu diesem Zeitpunkt sind die meisten Aufnahmen des Angiogramms für den ersten Durchgang bereits gemacht. Für den Fall, dass Erbrechen auftritt, sollten ein Gefäß und Tücher bereitstehen. Wenn Patienten Übelkeit oder Erbrechen verspüren, muss ihnen versichert werden, dass das unangenehme und unbehagliche Gefühl schnell abklingen wird. Nach dem Abklingen des Erbrechens können Fotos gemacht werden. Eine langsamere, schrittweise Injektion kann dazu beitragen, Erbrechen zu vermeiden.
Patienten, bei denen es nach einer Fluorescein-Injektion bereits zu Übelkeit oder Erbrechen gekommen ist, können etwa eine Stunde vor der Injektion eine orale Dosis von 25-50 mg Promethazinhydrochlorid (Phenergan) einnehmen. Promethazin hat sich als hilfreich erwiesen, um Übelkeit oder Erbrechen vorzubeugen oder deren Schweregrad zu verringern. Wir haben kürzlich herausgefunden, dass wir das Auftreten von Übelkeit auch dadurch verringern können, dass wir die Ampulle mit Fluorescein auf Körpertemperatur erwärmen und durch eine Nadel mit Millipore-Filter in die Spritze ziehen. Wenn der Patient 4 Stunden vor der Fluoreszeininjektion keine Nahrung und kein Wasser zu sich nimmt, kann das Auftreten von Erbrechen verringert werden. Wenn der Patient trotz all dieser Maßnahmen immer noch zum Erbrechen neigt, kann eine geringere Menge Fluorescein verabreicht und langsamer injiziert werden, wenn die fotografischen Ergebnisse dadurch nicht beeinträchtigt werden.
Vasovagale Anfälle treten während der Fluorescein-Angiographie viel seltener auf als Übelkeit und werden wahrscheinlich eher durch die Angst des Patienten als durch die eigentliche Injektion von Fluorescein verursacht. Wir haben vasovagale Anfälle auch dann beobachtet, wenn der Patient die Nadel sieht oder unmittelbar nachdem die Haut von der Nadel durchstochen wurde, aber bevor die Injektion begonnen hat. Gelegentlich führt eine vasovagale Reaktion dazu, dass ein Patient ohnmächtig wird, aber innerhalb weniger Minuten das Bewusstsein wiedererlangt. Wenn frühe Symptome eines vasovagalen Anfalls festgestellt werden, wird die Reaktion in der Regel durch Riechsalz rückgängig gemacht. Der Fotograf muss auf Ohnmachtsanzeichen achten, da sich der Patient bei einem Sturz verletzen könnte.
Schock und Synkope (schwerere vasovagale Reaktion) bestehen aus Bradykardie, Hypotonie, verminderter Herz-Kreislauf-Durchblutung, Schwitzen und Kältegefühl. Wenn der Fotograf und die injizierende Person bemerken, dass der Patient „schockartig“ oder schwindlig wird, sollte der Patient sich bücken oder mit hochgelegten Füßen hinlegen. Der Blutdruck und der Puls des Patienten sollten sorgfältig überwacht werden. Es ist wichtig, dies von einer Anaphylaxie zu unterscheiden, bei der Hypotonie, Tachykardie, Bronchospasmus, Nesselsucht und Juckreiz auftreten.
Nesselsucht und Juckreiz sind die häufigsten allergischen Reaktionen, die 2-15 Minuten nach der Fluorescein-Injektion auftreten. Obwohl die Quaddeln in der Regel innerhalb weniger Stunden verschwinden, kann ein Antihistaminikum wie Diphenhydraminhydrochlorid (Benadryl) intravenös verabreicht werden, um eine sofortige Reaktion zu erreichen. Bronchospasmus und sogar Anaphylaxie sind weitere Reaktionen, über die berichtet wurde, die jedoch extrem selten sind. Zur Behandlung von Bronchospasmen oder anderen allergischen oder anaphylaktischen Reaktionen sollten Epinephrin, systemische Steroide, Aminophyllin und Druckmittel zur Verfügung stehen. Zu den weiteren Ausrüstungsgegenständen, die im Falle einer schweren vasovagalen oder anaphylaktischen Reaktion zur Verfügung stehen sollten, gehören Sauerstoff, ein Sphygmomanometer, ein Stethoskop und ein Gerät zur Sicherung der Atemwege. Der erfahrene Fotograf beobachtet jeden Patienten sorgfältig und achtet auf Kratzen, Keuchen oder Atemnot, die nach der Injektion auftreten können.
Es gibt einige veröffentlichte und unveröffentlichte Berichte über Todesfälle nach intravenöser Fluoreszeininjektion. Der Mechanismus kann eine schwere allergische Reaktion oder ein durch eine vasovagale Reaktion ausgelöster Blutdruckabfall bei einem Patienten mit einer vorbestehenden Herz- oder Hirngefäßerkrankung sein. Die Todesursache kann in jedem Fall zufällig gewesen sein. Es wurde auch über ein akutes Lungenödem nach einer Fluorescein-Injektion berichtet.
Es gibt keine bekannten Kontraindikationen für Fluorescein-Injektionen bei Patienten mit einer Herzerkrankung in der Vorgeschichte, Herzrhythmusstörungen oder Herzschrittmachern. Obwohl es keine Berichte über fötale Komplikationen durch Fluoreszeininjektionen während der Schwangerschaft gibt, ist es gängige Praxis, Angiographien bei schwangeren Frauen, insbesondere im ersten Trimester, zu vermeiden.