Abstract
Das primäre Knochenlymphom mit Beteiligung des Beckenknochens ist eine seltene Entität. Es weist keine eindeutigen klinischen oder radiologischen Merkmale auf, die eine Diagnose ermöglichen. Die Biopsie ist der Goldstandard der Untersuchung. Wir stellen einen Fall eines primären Lymphoms des Beckenknochens mit anfänglichen histopathologischen Merkmalen einer chronischen Osteomyelitis vor. Bei der weiteren klinischen Nachuntersuchung ergab eine erneute Biopsie der Läsion Merkmale eines B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphoms, was die Notwendigkeit eines hohen Verdachts und einer engen klinischen Nachuntersuchung unterstreicht. Dieser Fall wird wegen des diagnostischen Dilemmas und der Einzigartigkeit der lymphomatösen Läsion, die eine chronische Osteomyelitis im Frühstadium imitiert, vorgestellt.
1. Einleitung
Das primäre Knochenlymphom macht etwa 3 % aller bösartigen Knochentumoren und 5 % aller Non-Hodgkin-Lymphome aus. Die meisten knöchernen Lymphome weisen ähnliche Merkmale auf, wie z. B. eine erhöhte Inzidenz bei Männern, in der Regel im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt, wobei die häufigsten Lokalisationen die langen Knochen sind (50 %) und die meisten Lymphome von B-Zellen abstammen. Die Inzidenz von Lymphomen im Schenkelknochen ist sehr selten. Radiologisch weisen Lymphome keine charakteristischen Merkmale auf und können andere Tumorerkrankungen imitieren. Wir berichten über einen Fall eines primären Lymphoms des Darmbeins, das sich als chronische Osteomyelitis maskiert. Wir stellen diesen Fall wegen der Seltenheit der Lokalisation und des diagnostischen Dilemmas vor.
2. Fallbericht
Ein 65-jähriger Mann stellte sich in der Ambulanz mit einer dreimonatigen Anamnese kontinuierlicher, dumpfer, schmerzender Schmerzen in der linken Iliakalregion vor, die in den linken Oberschenkel ausstrahlten. Er hatte keine konstitutionellen Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit. Bei der Erstuntersuchung zeigte sich eine zentimetergroße, schmerzhafte Schwellung mit unscharfen Rändern, die auf der Seite des linken Beckenkamms lokalisiert war. Es bestand eine erhöhte Temperatur und ein Erythem. Die allgemeine Untersuchung war bis auf eine Blässe unauffällig. Es gab keine lokalisierte oder generalisierte Lymphadenopathie. Die Blutuntersuchungen ergaben ein normales Hämogramm, eine ESR von 20 mm/Stunde und ein C-reaktives Protein von 34 mg/dl. Die Röntgenaufnahmen zeigten eine osteolytische Läsion mit undeutlichen Rändern, Kortikalisdurchbruch, mottenzerfressenem Aussehen und schmaler Übergangszone (Abbildung 1). Die Knochenszintigraphie zeigte ein isoliertes Uptake im linken Darmbein. In Anbetracht des Alters und der Lokalisation wurden als Differentialdiagnose ein primärer Knochentumor und eine indolente Infektion in Betracht gezogen. Es wurde eine Nadelbiopsie durchgeführt. Die histopathologische Untersuchung zeigte Trabekel aus kortikalem, spongiösem und spärlich nekrotischem Knochen mit dazwischenliegendem entzündlichem Granulationsgewebe, das dicht mit Lymphozyten und Histiozyten infiltriert war, was auf eine unspezifische chronische Osteomyelitis hindeutet (Abbildung 2). Es wurden keine Tumormarker oder spezielle Belastungen durchgeführt. Obwohl die Biopsie auf eine chronische Osteomyelitis hindeutete, waren die Kulturen negativ auf Mykobakterien, Pilze und Bakterien. Außerdem gab es keine schlüssige klinisch-radiologische Korrelation. Daher wurde der Patientin eine offene Biopsie mit anschließender Exzision der iliakalen Läsion vorgeschlagen. Der Patient entschied sich jedoch, einen chirurgischen Eingriff aufzuschieben. Daher wurde eine empirische Antibiotikatherapie eingeleitet und ihm geraten, sich regelmäßig untersuchen zu lassen.
Einfaches Röntgenbild des Beckens, das eine osteolytische Läsion mit undeutlichen Rändern, kortikaler Erosion und einer schmalen Übergangszone über dem linken Darmbein zeigt.
Fotomikroskopische Aufnahme von chronischer Osteomyelitis des Darmbeins mit Trabekeln aus Kortikalis, Spongiosa und spärlichem nekrotischem Knochen mit dazwischenliegendem entzündlichem Granulationsgewebe, das dicht mit Lymphozyten und Histiozyten infiltriert ist (H&E-Färbung, 20).
Bei der Nachuntersuchung erschien der Patient blass und hatte deutlich an Gewicht verloren. Die Schwellung hatte eine Größe von einem Zentimeter erreicht und reichte bis zur linken Leistengegend. Die linke untere Extremität war ödematös. Es gab keine lokalisierte Lymphadenopathie. Die Bewegungen der Hüfte waren schmerzhaft eingeschränkt. Die Röntgenaufnahmen des Beckens zeigten eine durchlässige Läsion mit deutlicher Periostreaktion über dem linken Beckenkamm (Abbildung 3). Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die Computertomographie des Brustkorbs und die Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergaben keinen Hinweis auf eine Läsion. Bei einer offenen Biopsie wurden Kerne eines spärlichen, teilweise zertrümmerten Tumors entnommen, der aus Blättern mittelgroßer runder Zellen mit runden bis ovalen Kernen, kleinen Nukleoli, wenig bis mäßig viel Zytoplasma und nekrotischen Bereichen bestand. Die Immunhistochemie ergab Tumorzellen, die positiv für CD20 und Bcl-6 und negativ für Tdt, Bcl-2, MUM-1, CD5, CD23 und CD3 waren. Es wurde die Diagnose eines hochgradigen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphoms gestellt (Abbildungen 4 und 5). Es wurde ein medizinisch-onkologisches Gutachten eingeholt, und der Tumor wurde als Ann Arbor Ia-Extraknoten eingestuft, wobei die Risikostratifizierung niedrig-mittel war. Die Patientin wurde dann für eine kombinierte Behandlung mit Chemo- und Strahlentherapie vorgesehen.
Einfache Röntgenaufnahme des Beckens, die eine permeative Läsion im linken Darmbein mit erheblicher Kortikaliszerstörung zeigt.
Fotomikroskopische Aufnahme eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms des Darmbeins mit Blättern mittelgroßer atypischer lymphoider Zellen (H&E-Färbung, 20).
Fotomikroskopische Aufnahme eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms des Darmbeins mit CD20-positiven atypischen lymphatischen Zellen (CD20-Färbung, 40).
3. Diskussion
Das 1939 erstmals als klinische Entität beschriebene primäre Lymphom des Knochens ist definiert als „Lymphom, das an einer knöchernen Stelle auftritt und bei dem mindestens sechs Monate nach der Diagnose keine Anzeichen für eine anderweitige Erkrankung vorliegen“. Es zeigt sich mit ständigen Schmerzen, als tastbare Masse mit Weichteilausdehnung oder mit pathologischer Fraktur. Zum Zeitpunkt der Diagnose können auch systemische „B“-Symptome vorliegen. Iliac-Läsionen sind im Anfangsstadium schwer zu diagnostizieren; außerdem zeigten Limb et al. eine durchschnittliche Verzögerung von acht Monaten bei der Diagnose von Lymphomen des Knochens. Skelettbefall ist selten und auf die langen Knochen und das Achsenskelett beschränkt, wobei der Oberschenkelknochen die häufigste Stelle ist. Obwohl über intrapelvine, nicht knöcherne Lymphome berichtet wurde, ist eine Beteiligung der Hüftknochen in der Weltliteratur nur spärlich beschrieben worden.
Das Fehlen von systemischen „B“-Symptomen und die relative Seltenheit von Lymphomen am Darmbein veranlassten uns, eine weitere Differenzialdiagnose in Betracht zu ziehen. Klinisch kann ein Lymphom des Knochens das Erscheinungsbild anderer kleiner Rundzelltumoren wie z. B. des Myeloms imitieren und selten mit harmlosen Symptomen auftreten, die denen einer Osteomyelitis ähneln.
Die Diagnose eines Lymphoms, das sich als primäre Knochenläsion präsentiert, kann ein Dilemma darstellen, da es keine pathognomonischen radiologischen Befunde gibt. Im Röntgenbild haben Lymphome ein variables und unspezifisches Erscheinungsbild, das von nahezu normal bis zu einer diffus durchlässigen Läsion mit Weichteilausdehnung reicht. Das lytisch-destruktive Muster ist am häufigsten (70 %) und geht meist mit einer aggressiven Periostreaktion einher. Ein Kortikalisdurchbruch, ein ominöses Zeichen, ist bei weniger als 25 % der frühen Lymphome vorhanden. Etwa ein Drittel der primären Lymphome zeigt ein blastisch-sklerotisches Muster (13,6 %) oder einen subtilen, fast normalen Befund (5,8 %). CT- und MRT-Untersuchungen sind zwar hilfreich bei der Beurteilung und Stadieneinteilung des Tumors, aber weder aussagekräftig noch diagnostisch. Die MRT ist die bevorzugte Methode zur Darstellung verdächtiger Läsionen mit T2-gewichteten Bildern, die Bereiche mit geringer Signalintensität zeigen. Ein Muster mit ausgedehnter Knochenmarkserkrankung und umgebenden Weichteilmassen, jedoch ohne ausgedehnte Kortikaliszerstörung, ist ein berichtetes Merkmal eines knöchernen Lymphoms.
Das radiologische Bild bei unserer Patientin zeigte bei der Erstvorstellung eine lytische, röntgendurchlässige Beckenläsion mit Kortikalerosion, was die Möglichkeit einer Infektion darstellt. Die Röntgenaufnahmen bei der Nachuntersuchung zeigten jedoch eine durchlässige Läsion mit unscharfen Rändern und einer Ausdehnung des Weichteilgewebes, was stark auf ein Malignom hindeutet. Das radiologische Erscheinungsbild eines primären Knochenlymphoms entwickelt sich ständig weiter, was die Notwendigkeit einer regelmäßigen und sorgfältigen Nachuntersuchung unterstreicht.
Die geschlossene oder offene Biopsie und die histopathologische Untersuchung sind der Goldstandard der diagnostischen Untersuchung. Die Nadelbiopsie von Non-Hodgkin-Lymphomen ist möglicherweise nicht geeignet, da sie Gewebe mit Quetschungsartefakten und Bereichen mit Entkalkung liefern kann. Die Nadelbiopsie von Läsionen mit einer signifikanten Weichteilkomponente oder Bereichen mit entzündlichen Veränderungen hat eine höhere falsch-negative Rate. Die diagnostische Ausbeute einer Nadelbiopsie hängt mehr von der Größe des entnommenen Präparats als von der Feinheit der Nadel ab. Wu et al. haben in ihrer Studie gezeigt, dass mindestens vier Proben für Weichgewebsläsionen und drei Proben für knöcherne Läsionen für die diagnostische Ausbeute am günstigsten sind. Die erste Biopsie, die bei unserem Patienten durchgeführt wurde, wies die Merkmale einer Osteomyelitis auf. Es gab keine zelluläre Atypie oder andere Merkmale, die auf etwas anderes schließen ließen. Daher wurde keine weitere Charakterisierung vorgenommen. Bei der Nachuntersuchung des Patienten gaben die anhaltenden Symptome Anlass, die Diagnose zu überdenken. Das Non-Hodgkin-Lymphom tritt am häufigsten mit großen Zellen mit unregelmäßig gespaltenen Kernen und ausgeprägten Nukleoli auf, die von Retikulinfasern umgeben sind. Histologische Schnitte zeigen ein monotones Infiltrat aus gemischten kleinen und großen Lymphozyten mit zugehörigen Crush-Artefakten und Bereichen mit ausgedehnter Nekrose. Immunhistochemische Färbungen ergaben eine positive Färbung für LCA (CD45), CD20, CD10, Bcl-2, Bcl-6 und CD15 sowie eine Positivität für Ki-67 (MIB-1). Eine erneute Biopsie bestätigte die oben genannten Merkmale eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms sowohl in der Mikroskopie als auch in der Immunhistochemie.
Die Verzögerung, mit der ein primäres Lymphom des Knochens seine klinischen Merkmale manifestiert, stellt eine diagnostische Schwierigkeit dar und unterstreicht damit die Notwendigkeit eines hohen Verdachts, wenn klinische und histopathologische Befunde nicht übereinstimmen. Eine Verzögerung der Diagnose kann schwerwiegende Folgen haben, und es wurde betont, dass eine dringende Diagnose gestellt werden muss.
Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über ein Lymphom des Scheitelknochens, das sich als chronische Osteomyelitis präsentiert. Dies wurde aufgrund der ungewöhnlichen Lage dieses Tumors, der Unklarheit der klinischen Symptome und des dadurch verursachten diagnostischen Dilemmas berichtet.
Schlüsselthemen
Non-Hodgkin-Lymphome, die sich als chronische Osteomyelitis präsentieren, sind eine seltene, schlecht beschriebene Entität und können ein diagnostisches Dilemma darstellen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
Danksagung
Die Autoren danken Dr. Vinoo Mathew Cherian und Dr. Manasseh Nithyananth, Abteilung für Orthopädie, für ihre Unterstützung und Anleitung bei dieser Arbeit.