Trotz oraler medikamentöser Behandlung der ED gibt es eine beträchtliche Zahl von Kandidaten für eine Selbstinjektionstherapie. Dazu gehören Patienten, die auf eine Behandlung mit PDE-5-Hemmern nicht ansprechen oder eine Kontraindikation dafür haben. Darüber hinaus bevorzugen einige Patienten die Steifheit, die eine Injektion bietet. Bei Patienten, die sich einer ICI-Therapie unterzogen und die Möglichkeit hatten, Sildenafil auszuprobieren, entschieden sich 36,2 % dafür, meistens oder zumindest sporadisch Injektionen zu verwenden.2 Die Kombination mehrerer vasoaktiver Medikamente führt bei mehr als 90 % der Patienten zu einem vollständigen Ansprechen auf die Erektion.6 Bei Patienten, die auf Dosen von bis zu 40 μg PGE1 nicht ansprachen, führte die Tx-Kombination bei 31 % zu einem Ansprechen.16 Ein weiterer wichtiger Punkt, bei dem die Tx einen Vorteil bietet, sind die Kosten für das Medikament (Tabelle 2). Bei Männern, die eine ICI-Therapie erhielten, lag die Gesamtabbruchrate bei 31 %, und 28,3 % brachen die Therapie ab, weil sie zu teuer war.10
Insgesamt 163 Patienten (91,1 %) hatten eine organische Erkrankung, die ihre Erektion beeinträchtigen könnte. Diese Zahl stimmt mit den Patientencharakteristika von praxisnahen Studien zur ED überein.15 Wir haben eine PgE1-Dosis von 20 μg evaluiert, da viele Autoren darin übereinstimmen, dass die meisten ED-Patienten mit dieser Dosis eine maximale hämodynamische und erektile Reaktion erreichen.4, 5 Der Endpunkt der ED-Behandlung ist das Erreichen und Aufrechterhalten einer für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Penissteifigkeit. Wir haben diese Endpunkte auf subjektive und objektive Weise definiert. Von unseren Patienten gaben 93 % an, dass die in der Praxis erreichte Erektion gleich oder besser ist als die, die sie bei sexuellen Aktivitäten zu Hause erreichen (Tabelle 6). Dies deutet darauf hin, dass die negativen Auswirkungen des Stresses der Testumgebung auf die pharmakologische Reaktion minimal waren. Die axiale Steifigkeit (Knickkraft des Penis) ist der physikalische Parameter, der die Fähigkeit des erigierten Penis, einer Verformung während der vaginalen Intromission und dem fortgesetzten Beckenschub nach der Penetration zu widerstehen, am besten objektiv definiert.17 Eine axiale Steifigkeit des Penis >500 g wird als ausreichend angesehen, um eine gut geschmierte Frau zu penetrieren. Die von unseren Patienten in beiden Gruppen erreichte durchschnittliche Steifigkeit lag über 800 g. Insgesamt erreichten 67 % der Studiengruppe eine für die Penetration ausreichende Penis-Achsensteifigkeit (Tabelle 6). Es konnte kein Unterschied in der Steifigkeit zwischen den gepoolten Daten von Tx und PgE1 oder zwischen den einzelnen Dosen von Tx oder PgE1 nachgewiesen werden. Dies ist besonders wichtig für die kleinste Tx-Dosis, die in Bezug auf die Steifigkeit 20 μg PgE1 entspricht. Diese Ergebnisse stimmten mit anderen Endpunkten der Steifigkeit überein, die subjektiv vom untersuchenden Arzt bestimmt oder vom Patienten selbst eingeschätzt wurden. In unserer Studie gab es keinen signifikanten Unterschied in der Latenzzeit zwischen den verschiedenen Dosen von Tx und PgE1. Es ist nicht verwunderlich, dass die kleineren Tx-Dosen ihre Wirkung ebenso schnell entfalten wie die hohe PgE1-Dosis, da Tx auf eine Vielzahl von Wirkungsebenen im Schwellkörpergewebe abzielt. Im Gegensatz dazu war die Dauer der Erektion nach Tx signifikant länger (∼120 min), obwohl PgE1 in unserer Studie längere Erektionsperioden (∼90 min) erzeugte als die von anderen berichteten (∼50 min).18 Die hämodynamischen Reaktionen der verschiedenen Medikamente wurden verglichen, um subtile Veränderungen hervorzuheben, die möglicherweise nicht zu einer brauchbaren Erektion führen, aber dennoch signifikant sind. Der Durchschnittswert der PSV unserer Patienten liegt unter dem Normalwert.19 Dies deutet darauf hin, dass bei den meisten unserer Patienten ein vaskulärer ätiologischer Faktor in geringem Ausmaß vorliegt. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der PSV-Antwort zwischen Tx und PgE1 in keiner der getesteten Dosen. Im Hinblick auf die Wirkung auf den venösen Fluss war Tx gegenüber PgE1 deutlich im Vorteil. Tx bewirkte eine stärkere Verringerung der EDV. Dieser Effekt könnte in Fällen mit kavernöser Leckage von Vorteil sein. Der Mechanismus, durch den Tx den kavernös-venösen Widerstand selektiver reduziert, ist nicht bekannt; er könnte auf eine vollständigere Entspannung der Schwellkörper durch Tx als durch PgE1 oder auf die Vielzahl der Zielorte und Wirkmechanismen der verschiedenen Tx-Inhaltsstoffe zurückzuführen sein. Dieser Unterschied könnte erklären, warum Tx wirksamer ist als PgE1 und 30 % der Non-Responder rettet.16
Die Inzidenz von Priapismus nach PgE1 in unserer Serie ist ähnlich wie die weltweit gemeldete (0,36 %).20 Die Inzidenz von Priapismus bei Tx variiert zwischen 0 und 3,7 %.7, 12, 21 Diese Variabilität in der Inzidenz ist aufgrund der unterschiedlichen Dosen von Papaverin und der unterschiedlichen Definitionen für Priapismus zu erwarten. In unserer Studie wurde festgestellt, dass die Gesamtinzidenz von Priapismus bei Tx 5 % beträgt, was deutlich höher ist als bei PgE1. Wir hatten mehr Priapismus als für Tx berichtet wurde, wahrscheinlich weil wir Tx in einer nicht flexiblen Dosis verwendeten, nicht nach dem besten Ansprechen titrierten und nicht diejenigen, die auf andere Injektionsschemata nicht ansprachen, für die Behandlung mit Tx auswählten. Bemerkenswert ist jedoch, dass der Unterschied in den einzelnen 20er-Gruppen statistisch nicht auffällig war. Schmerzen sind bei PgE1 allein recht häufig; in einer weltweiten Erhebung wurden sie bei 7,2 % festgestellt, wobei die Spanne bis zu 52 % reichte.20 Das Auftreten von Schmerzen in unserer Serie für PgE1 (17,9 %) stimmt mit früheren Berichten überein. Die Therapie war mit einer hohen Inzidenz von Schmerzen verbunden (14,5 %). Dies steht im Gegensatz zu der in einigen Studien berichteten Schmerzhäufigkeit (3,5 %)7 und ist andererseits vergleichbar mit oder sogar niedriger als in anderen Studien (12,5-34,4 %).6, 12 Eine wahrscheinliche Erklärung für die hohe Schmerzhäufigkeit in unserer Studie ist, dass die Angst vor der Nadel die Schmerzen verschlimmert. Wenn der Prozess der Titration und der Heiminjektion fortgesetzt wird, nehmen die Ängste der Patienten ab, und der tatsächliche Schmerz, der mit dem Medikament und nicht mit der Injektion zusammenhängt, wird deutlich. Bei unseren Patienten traten keine Komplikationen an der Injektionsstelle auf, was wahrscheinlich auf die geringe Anzahl der Injektionen und die Durchführung der Injektion durch den Arzt zurückzuführen ist. In unserer Studie tendierten die Patienten dazu, Tx zu bevorzugen, obwohl kein Unterschied in der subjektiven Wahrnehmung von Steifheit oder Nebenwirkungen festgestellt wurde. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Präferenzen der Patienten nicht anhand eines einzelnen Parameters wie Steifheit, Beginn der Erektion, Dauer, Schmerzen, Priapismus usw. interpretiert werden können; das Zusammenspiel dieser Faktoren kann sich jedoch nachteilig auf die Präferenzen der Patienten auswirken.
Die Wahl der Inhaltsstoffe von Tx war bisher bestenfalls willkürlich und basierte nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen. Unsere Studie zeigt auf objektive Weise einen logischen Ansatz für den Einsatz von Tx. Die Wirksamkeit von Tx und PgE1 ist in Bezug auf die Erektion und die hämodynamischen Effekte vergleichbar. Nur die Dauer war bei Tx länger. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die kleinste Dosis von Tx unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit PgE1 ersetzen kann. Zu den Faktoren, die sich auf die Wahl der Behandlung auswirken können, gehören die Verfügbarkeit des Medikaments, der Preis, die Präferenz des Patienten und die Ätiologie der ED. In den USA ist PgE1 das einzige zugelassene Medikament für ICI; Tx wird jedoch als Ersatzmedikation bei Non-Respondern eingesetzt. Von besonderem Interesse ist, dass Tx bei der Stimulierung des veno-okklusiven Mechanismus spezifischer sein könnte als PgE1. Abschließend sind wir der Meinung, dass diese Studie Daten geliefert hat, die dem Arzt bei der Auswahl des für seinen ED-Patienten am besten geeigneten ICI-Medikamentenschemas helfen werden. Insbesondere sind die kleinsten Dosen von Tx-Wirkstoffen genauso wirksam wie PgE1 20 μg zu einem Bruchteil der Kosten.