Effekte der Interscalene-Nervenblockade zur postoperativen Schmerzbehandlung bei Patienten nach einer Schulteroperation

Abstract

Zielsetzung. Schulteroperationen können zu starken postoperativen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen. Es ist erwiesen, dass die regionale Nervenblockade eine wirksame Behandlung für postoperative Schulterschmerzen darstellt. Ziel dieser Studie war es, die postoperative schmerzlindernde Wirkung einer intravenösen patientenkontrollierten Analgesie (PCA) in Kombination mit einer interskalenen Nervenblockade im Vergleich zu einer PCA allein nach einer Schulteroperation zu untersuchen. Methoden. In diese Studie wurden 103 Patienten eingeschlossen, die nach einer Schulteroperation eine PCA in Kombination mit einer interskalenen Nervenblockade (PCAIB) erhielten, und 48 Patienten, die nur eine PCA erhielten. Ausgewertet wurden die Charakteristika der Patienten, der präoperative Schulter-Score und der Bewegungsumfang, die chirurgischen und anästhetischen Bedingungen sowie der Schmerzscore auf der visuellen Analogskala (VAS), der postoperative PCA-Verbrauch und die unerwünschten Folgen. Ergebnisse. Die Ergebnisse zeigten, dass die Gruppe mit PCA in Kombination mit einer interskalenen Nervenblockade (PCAIB) weniger Analgetika benötigte als die Gruppe mit PCA allein, und zwar 24 Stunden (mL versus mL) und 48 Stunden (mL versus mL) postoperativ. Die Häufigkeit von Schwindelgefühlen war in der PCAIB-Gruppe deutlich geringer als in der PCA-Gruppe (1,9 % bzw. 14,6 %). VAS, Übelkeit und Erbrechen traten in der PCAIB-Gruppe seltener auf, jedoch ohne signifikante statistische Korrelation. Schlussfolgerung. Die Interscalene-Nervenblockade ist postoperativ wirksam, um den Bedarf an PCA-Analgetika zu reduzieren und opioidbedingte Nebenwirkungen nach einer Schulteroperation zu verringern.

1. Einleitung

Da die Schulter das komplexeste, beweglichste und von Natur aus instabilste Gelenk des Körpers ist, kann sie leicht verletzt werden. Schulterschmerzen sind für etwa 16 bis 20 % aller muskuloskelettalen Beschwerden verantwortlich, mit einer jährlichen Inzidenz von 1 % neuer Episoden in der Allgemeinbevölkerung. Wenn Schmerzen nicht angemessen behandelt werden, können sie zu einer Sensibilisierung des peripheren und zentralen Nervensystems führen und die Entwicklung chronischer Schmerzen begünstigen.

Schwere postoperative Schmerzen sind häufig mit größeren Schulteroperationen verbunden. Ohne hochdosierte Opioide könnten die Schmerzen daher schwer zu kontrollieren sein. Opioide können viele unerwünschte Wirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, körperliche Abhängigkeit und unerwartete Sedierung verursachen.

Eine interskalenale Nervenblockade bietet nicht nur eine hervorragende Muskelentspannung, sondern auch eine anerkannte und effiziente Technik zur Schmerzbehandlung. In dieser Arbeit wurde die Hypothese aufgestellt, dass die postoperative Schmerzkontrolle durch die Ergänzung der intravenösen patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mit einem interskalenen Nervenblock im Vergleich zur kontinuierlichen PCA-Infusion allein eine bessere Schmerzkontrolle und einen geringeren Gesamtverbrauch an Analgetika bieten kann.

2. Material und Methoden

2.1. Datenquellen und Studienpopulation

Wir haben Daten aus der Datenbank des Schmerzdienstes des Chang Gung Memorial Hospitals gesammelt, die demografische Daten der Patienten, Krankheitsdiagnosen, chirurgische Eingriffe, Medikamente und medizinische Ausgaben enthielten. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Chang Gung Memorial Hospital in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki von 2008 genehmigt.

Von Januar 2007 bis Dezember 2013 erhielten 151 Patienten nach elektiven Schulteroperationen eine PCA. Die demografischen Daten der Patienten wie Alter und Gewicht sowie die präoperative Anamnese einschließlich Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Asthma, Hepatitis, Magengeschwür, Nierensyndrom, Diabetes mellitus, zerebrale Embolie, Myokardinfarkt und Zigarettenraucherstatus wurden in der Datenbank erfasst. Der präoperative Zustand der Schulter, einschließlich des präoperativen Schulter-Scores der University of California in Los Angeles (UCLA), der Bewegungsumfang in Vorwärts- und Außenrotation sowie die intraoperative Operations- und Anästhesiezeit wurden ebenfalls erfasst.

2.2. Anästhesieverfahren und postoperative Analgesieverfahren

Alle 151 Patienten erhielten eine Vollnarkose. Nach Erreichen der postanästhetischen Versorgungseinheit (PACU) wurde zunächst 1 mcg/kg Fentanyl intravenös injiziert und anschließend eine Ladedosis verabreicht. Der Inhalt des PCA-Beutels bestand aus 1000 mcg Fentanyl und 300 mg Ketorolac mit normaler Kochsalzlösung in einem Volumen von insgesamt 330 ml. Das PCA-Programm wurde mit einer Ladedosis von 2 ml, einer Infusionsrate von 2 ml/h, einem Durchbruchsbolus von 3 ml und einer Sperrzeit von 5 Minuten eingestellt. Alle Patienten erhielten 8 mg Ondansetron als vorbeugendes Antiemetikum.

Der Interskalenblock wurde in Rückenlage durchgeführt, wobei der Kopf leicht erhöht und von der zu blockierenden Seite weggedreht war. Die Patienten erhielten eine leichte Sedierung mit 0,05 mg/kg Midazolam, wobei versucht wurde, den verbalen Kontakt aufrechtzuerhalten. Entsprechende aseptische Vorsichtsmaßnahmen wurden getroffen. Es wurde eine lineare Ultraschallsonde (Frequenz 10-15 MHz) mit einer Tiefeneinstellung von 2-4 cm verwendet. Die Sonde wurde zunächst in der Nähe der Mittellinie des Schlüsselbeins auf der Höhe des Krikoidknorpels platziert und seitlich abgetastet, um die Arteria carotis und die Vena jugularis interna unterhalb des Musculus sternocleidomastoideus zu identifizieren. Durch seitliches Verschieben der Sonde wurde der vordere Skalenusmuskel unterhalb des seitlichen Randes des Sternocleidomastoideus sichtbar. In der Regel konnte eine Rinne mit den hypoechoischen Nervenstrukturen identifiziert werden. Für die Nervenparästhesie-Blockade wurden 20 ml 0,25 % Levobupivacain verwendet.

Die Schmerzintensität wurde anhand einer visuellen Analogskala (VAS) auf der Grundlage einer Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 10 (0 = keine Schmerzen und 10 = stärkste Schmerzen) bewertet. Die Patienten wurden aus der PACU entlassen, wenn sie die Entlassungskriterien erfüllten: Steward Score war größer als 4 und VAS für Schmerzen war kleiner als 4.

2.3. Ergebnismessungen

Das primäre Ergebnis war die Gesamtmenge der verwendeten intravenösen PCA-Analgetika. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die postoperative VAS und unerwünschte Wirkungen.

2.4. Statistische Analyse

Die Daten wurden gesammelt und als Anzahl, Prozentsatz und Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt. Das statistische Ergebnis der Schmerzwerte wurde als Median mit Interquartilsbereich ausgedrückt. Normalverteilte Daten wurden mit dem ungepaarten Student-Test zwischen den Gruppen verglichen, und kontinuierliche Variablen mit einer nicht-gaußschen Verteilung wurden als Median mit Spannen dargestellt und mit dem Mann-Whitney-Test zwischen den Gruppen verglichen. Gruppenunterschiede bei nominalen Variablen wurden mit Chi-Quadrat- oder exakten Fisher-Tests für Proportionen analysiert. Ein Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle statistischen Daten wurden mit der Statistiksoftware SPSS Version 19.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ausgewertet.

3. Ergebnisse

3.1. Studienkohorte

Die Gesamtkohorte bestand aus 151 chirurgischen Patienten, die nach einer Schulteroperation eine PCA erhielten. Die in Frage kommenden Studienteilnehmer waren 103 chirurgische Patienten, die einen interskalenen Block mit PCA in einem Bolus erhielten (Gruppe PCAIB) und 48 chirurgische Patienten, die nur eine intravenöse PCA erhielten (Gruppe PCA). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Patientencharakteristika und der präoperativen Komorbidität festgestellt. Auch der präoperative Zustand der Schulter einschließlich des präoperativen UCLA-Schulterscores, des Bewegungsumfangs, der Operationszeit und der Anästhesiezeit perioperativ zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede (Tabellen 1 und 2).

3.2. Ergebnisse und Einschätzung

Die chirurgischen Patienten in der Gruppe PCAIB benötigten nicht nur in den ersten 24 Stunden postoperativ ( mL versus mL, ) sondern auch in den 48 Stunden postoperativ ( mL versus mL, ) weniger Analgetika als die Gruppe PCA (Tabelle 3). Die VAS-Aufzeichnungen während des Nachbeobachtungszeitraums sind in Tabelle 4 dargestellt. Die durchschnittliche oder schlechteste VAS unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.

Es gab einen signifikanten Unterschied im Auftreten von Schwindel zwischen den beiden Gruppen. Die Häufigkeit von Schwindel war in der PCAIB-Gruppe geringer als in der PCA-Gruppe (1,9 % bzw. 14,6 %). Die Häufigkeit von Übelkeit in der PCAIB-Gruppe und der PCA-Gruppe lag bei 2,9 % bzw. 10,4 %, und die Häufigkeit von Erbrechen lag bei 1,9 % bzw. 6,3 %,

4. Diskussion

Eine Reihe von Studien hat die postoperative Schmerzintensität durch den Vergleich von Regionalblockade und Allgemeinanästhesie bewertet. Frühere Studien wurden mit unterschiedlichen Arten von Regionalblockaden oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Zusammenhang mit den Operationen durchgeführt. In dieser Studie haben wir Patienten untersucht, die postoperativ auf der PACU einen interscalenen Nervenblock in Kombination mit einer intravenösen PCA zur postoperativen Schmerzbehandlung erhielten. Periphere Nervenblockaden können mit Hilfe von Ultraschall oder Neurostimulation durchgeführt werden. Wir haben uns für die ultraschallgesteuerte Technik entschieden, da postoperative neurologische Symptome nach einer interscalenen Blockade nicht selten sind. Solche Komplikationen können vermieden werden, wenn die Nervenblockade unter Ultraschallkontrolle durchgeführt wird.

Bei der interscalenen Nervenblockade wurde eine geringere Inzidenz von unerwünschten Wirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Pruritus, Schlafstörungen und Verstopfung bei Schulteroperationen beobachtet. Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen war in unserer Studie in der PCAIB-Gruppe geringer, obwohl es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen gab. Ein Grund dafür könnte sein, dass ein präemptives Antiemetikum, Ondansetron, verwendet wurde. Außerdem bestand das PCA-Schema aus Fentanyl und Ketorolac, was weniger Übelkeit und Erbrechen verursachen könnte.

In unserer Studie wurden keine schwerwiegenden Komplikationen nach einer interscalenen Nervenblockade festgestellt. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass einige schwerwiegende Komplikationen nach einer interscalenen Nervenblockade berichtet wurden. Ward berichtete über eine Inzidenz von 3 % eines symptomatischen Pneumothorax nach einer interskalenalenen Nervenblockade. Eine weitere seltene, aber schwerwiegende Komplikation nach einer interskalenen Nervenblockade, die persistierende Phrenikuslähmung, kann potenziell lebensbedrohlich sein, insbesondere bei Patienten mit vorheriger Beeinträchtigung der Lungenfunktion.

Es gibt einige Einschränkungen in unserer Studie. Zunächst einmal handelt es sich um eine retrospektive, nicht randomisierte Studie, die wie alle retrospektiven Studien zu Verzerrungen führen kann. Bei der Extraktion der Daten aus der Datenbank des Chang Gung Memorial Hospital Pain Service konnte die Anzahl der Patienten in den beiden Gruppen nicht gleichmäßig auf die beiden Gruppen verteilt werden. Zweitens kam es zu einer Verzerrung der Auswahl, da die Patienten möglicherweise eine postoperative Schmerzbehandlung der anderen vorziehen. Trotz dieser Einschränkungen könnte unsere Studie einen Einblick in die interskalenale Nervenblockade bei der postoperativen Schmerzbehandlung nach einer Schulteroperation geben.

5. Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die interskalenale Nervenblockade den postoperativen PCA-Narkosebedarf signifikant reduzieren und opioidinduzierte Nebenwirkungen (Tabelle 5) nach Schulteroperationen verringern kann. Die interskalenale Nervenblockade könnte ein ideales Schmerzmanagement nach einer Schulteroperation bieten. Allerdings müssen einige seltene, aber schwerwiegende Komplikationen des interskalenen Nervenblocks beachtet werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.