By Jonathan J. Darrow
In einem früheren Beitrag wurde die zweifelhafte Wirksamkeit von Propecia (Finasterid) als Mittel gegen Kahlköpfigkeit erörtert. Er endete mit der provokanten Behauptung, dass es, abgesehen von der Wirksamkeit, „für niemanden einen Grund gibt, Propecia (Finasterid) zu kaufen oder zu konsumieren, oder für irgendeinen Arzt, es zu verschreiben, da eine viel billigere und identische Chemikalie, die unter dem Handelsnamen Proscar (Finasterid) verkauft wird, verfügbar ist.“ Dieser Beitrag setzt die Diskussion fort und befasst sich mit einer kleinen Komponente der steigenden Kosten im Gesundheitswesen – den Kosten für Finasterid. Er geht der Frage nach, warum Verbraucher bis zu 240 Dollar für eine Flasche Propecia (Finasterid) bezahlen, wenn eine 9-Dollar-Flasche einer gleichwertigen, von der FDA zugelassenen Chemikalie in Geschäften in der Nähe leicht und legal erhältlich ist.
In der exorbitant teuren Landschaft der verschreibungspflichtigen Medikamente gibt es zumindest eine preisgünstige Oase: Wal*Mart. Obwohl einige Grund zur Kritik an dem Discounter finden, würden nur wenige die Dutzenden von verschreibungspflichtigen Medikamenten missbilligen, die Wal*Mart für unschlagbare 4 Dollar für einen 30-Tage-Vorrat anbietet. Kostensensible Verbraucher können alles von Blutverdünnern über Antidepressiva bis hin zu Antibiotika zu diesem Preis kaufen, während ein 90-Tage-Vorrat nur 10 Dollar kostet (und dieser Preis schließt den Versand an Ihre Haustür ein). Eine Handvoll Medikamente, die nicht für 4 Dollar pro Monat verkauft werden können, kosten immer noch bescheidene 9 Dollar. Für die rund 300 Medikamente auf der Wal*Mart-Liste bedeutet dies, dass keine 10-Dollar-Zuzahlungen oder verschneite Wanderungen zur Apotheke bei 15-Grad-Wetter mehr nötig sind. Das ist richtig: Der Gesamtpreis bei Wal*Mart ist niedriger als die meisten Zuzahlungen der Krankenkassen. Endlich scheint ein wichtiger Akteur der Branche die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente wirksam nach unten gedrückt zu haben.
Der Fall Finasterid
Trotz dieser kostengünstigen, bequemen Lösung gibt es zumindest bei einem Medikament einen Haken … und diesmal ist nicht Wal*Mart schuld. Eines der Medikamente auf der Wal*Mart-Liste ist Finasterid, das zur Behandlung von androgenetischer Alopezie (Haarausfall bei Männern) eingesetzt wird und zum Schnäppchenpreis von 9 Dollar bei Wal*Mart (oder bei Target, das ein fast identisches Programm anbietet) erhältlich ist. Patienten eines großen Gesundheitssystems (im Folgenden als „Big HMO“ bezeichnet) haben jedoch keinen Zugang zum Wal*Mart-Preis und müssen unter Umständen bis zu 240 Dollar für eine gleichwertige Versorgung zahlen. Diese unerwartete Situation erklärt sich aus dem komplexen Zusammenspiel zwischen den Taktiken der Pharmaindustrie, den Gesetzen auf Bundes- und Landesebene, den Erstattungsrichtlinien der Versicherungsgesellschaften und den Verschreibungsrichtlinien der großen HMOs.
Taktiken der Industrie
In den 1980er Jahren untersuchte der Pharmariese Merck eine chemische Substanz namens Finasterid zur Behandlung der gutartigen Prostatahyperplasie oder vergrößerten Prostata, als er eine zufällige Nebenwirkung beobachtete: Das Medikament ließ bei einigen Studienteilnehmern Haare wachsen. Angesichts des damaligen Erfolgs von Upjohn mit Rogaine, das einen Markt von 143 Millionen Dollar pro Jahr für die Behandlung von Kahlköpfigkeit erschloss, ergriff Merck die Gelegenheit. Nachdem Merck die FDA-Zulassung für eine 5-mg-Version von Finasterid zur Behandlung von Prostatavergrößerungen (unter dem Markennamen Proscar) erhalten hatte, erwirkte das Unternehmen eine separate FDA-Zulassung für eine 1-mg-Version zur Behandlung von Haarausfall und nannte sie „Propecia“
Der Name Propecia hatte mindestens zwei Vorteile. Erstens würde er von Ärzten als Ableitung von „Alopezie“, der wissenschaftlichen Bezeichnung für Haarausfall, erkannt werden. Zweitens würde es den Verbrauchern erschwert, zu erkennen, dass eine billigere 5-mg-Version der identischen chemischen Substanz erhältlich war. Mit einem stolzen Preis von 240 Dollar für einen Viermonatsvorrat in einigen Apotheken ist Propecia jedoch 27 Mal teurer als das Wal*Mart-Generikum Proscar, das 9 Dollar für einen gleichwertigen Vorrat kostet.
Staatsgesetze &Bundesgesetze
Normalerweise steht es klugen Verbrauchern, die vor der Wahl zwischen zwei im Wesentlichen identischen Produkten stehen, frei, die billigere Option zu kaufen. Aus Sicherheits- und anderen Gründen verbietet das Bundesgesetz jedoch die Abgabe bestimmter Arzneimittel (einschließlich Finasterid in jeder seiner Dosierungsstufen) ohne ärztliches Rezept. In Anerkennung der enormen Kosteneinsparungen für die Patienten haben viele Ärzte Patienten mit Alopezie 5 mg Proscar verschrieben (siehe z. B. hier, hier und hier), die dann die 5-mg-Pille einfach vierteln können (das zusätzliche Viertel Milligramm pro Tag hat keine klinische Bedeutung).
In den meisten Staaten ist es gesetzlich erlaubt (oder sogar vorgeschrieben), dass Apotheker billigere Generika ersetzen, wenn Ärzte ein Rezept für ein Markenmedikament ausstellen, es sei denn, der Arzt weist ausdrücklich etwas anderes an. „Unterschiedliche Medikamente“ können jedoch nicht ersetzt werden, und nach Bundesrecht werden unterschiedliche Dosierungen der gleichen chemischen Substanz mit einer gewissen rechtlichen Fiktion als „unterschiedliche Medikamente“ angesehen (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). In diesem Fall kann also die Substitution von 1 mg Marken-Finasterid (Propecia) durch 5 mg generisches Finasterid nicht allein vom Apotheker vorgenommen werden. Der Beitrag eines Arztes ist erforderlich.
Big HMO’s Prescription Policies & Insurance
Es scheint eine einfache Sache für Ärzte zu sein, 5 mg Finasterid zu verschreiben, damit die Patienten in den Genuss einer 96%igen Preisersparnis kommen (von 240 $ auf 9 $). Überraschenderweise verbietet Big HMO seinen Ärzten jedoch, 5 mg Proscar für die Behandlung von Alopezie zu verschreiben. Und warum? Nach Aussage eines Vertreters von Big HMO ist diese Politik in Kraft, weil Alopezie eine kosmetische Erkrankung ist, und die einzige Möglichkeit, sicherzustellen, dass Patienten ihre verschreibungspflichtigen Arzneimittel nicht für kosmetische Zwecke verwenden, besteht darin, die Verschreibung von 5 mg Proscar für Alopezie von vornherein zu verbieten (derselbe Beamte gab später einen anderen Grund an, siehe Anmerkung 2 unten).
Die Kontrolle der Gesundheitskosten ist eine wichtige Aufgabe, und es ist durchaus vernünftig, dass ernsthafte medizinische Erkrankungen Vorrang vor kosmetischen Erkrankungen haben sollten. Es ist jedoch nicht sofort ersichtlich, warum dies nur durch eine Einschränkung des ärztlichen Verschreibungsspielraums erreicht werden kann, wie es die Politik der großen HMO (und offenbar auch einige andere) tut. Wenn die Ärzte zum Zeitpunkt der Verschreibung den Verwendungszweck des Arzneimittels berücksichtigen, was sie tun müssen, könnte diese Information an die Versicherungsgesellschaft weitergeleitet werden, um sicherzustellen, dass nur nicht-kosmetische Verwendungen erstattet werden. Eine solche Regelung könnte ein weniger restriktives Mittel sein, um das gleiche Ergebnis zu erzielen.
In jedem Fall ist es bestenfalls fragwürdig und schlimmstenfalls ein Eingriff in die Beziehung zwischen Arzt und Patient, wenn Ärzte daran gehindert werden, das Medikament zu verschreiben, das den Bedürfnissen ihrer Patienten am besten entspricht, einschließlich der finanziellen Bedürfnisse. „Wenn ich ein Rezept ausstelle, muss ich immer berücksichtigen, ob mein Patient in der Lage ist, das Medikament zu bezahlen, das ich ihm verschreibe. Wenn sie sich ein Medikament nicht leisten können, behandle ich den Patienten nicht effektiv“, sagte Dr. Lori Hergan, Urologin bei Sharp HealthCare in San Diego und häufige Verordnerin von Finasterid.
Man muss sich fragen, warum Big HMO seine Ärzte nicht anweist, ihre Patienten einfach zu Wal*Mart, Target oder anderswo zu begleiten, anstatt den Ärzten zu verbieten, ihren Patienten die beste Hilfe zu leisten. Immerhin ist der Wal*Mart-Preis von 9 $ weniger als ein Viertel der Zuzahlung von 10 $ für einen Viermonatsvorrat an generischem Propecia (40 $, also 10 $ pro Monat). (Das wäre die Ersparnis, wenn die Versicherung Propecia abdecken würde, was in der Regel nicht der Fall ist.)
Wenn die Verbraucher auf das 9-Dollar-Angebot von Wal*Mart verwiesen würden, sei es durch die Vorschläge der Ärzte oder durch die wirtschaftliche Motivation einer Nicht-Erstattungspolitik, würden diese Verbraucher nicht nur bis zu 96 % sparen, sondern es würde die große HMO (oder die Versicherung) auch nichts kosten, da die 9 Dollar direkt aus den Taschen der Patienten kommen würden. Stattdessen bewirken das Bundesgesetz, die Taktik der Industrie, die Verschreibungspolitik der großen HMO und die Erstattungspolitik der Versicherungen das Gegenteil. Ein Arzneimittelhersteller gewinnt viel. Eine Versicherungsgesellschaft zahlt nichts. Und das alles auf dem Rücken der Follikelgeschädigten, für die diese ganze Angelegenheit eine bittere Pille ist.
Anmerkung 1: Es wurde berichtet, dass Ärzte 2012 Propecia im Wert von 136 Millionen Dollar verschrieben haben (einer anderen Quelle zufolge 400 Millionen Dollar), und das trotz der zweifelhaften Wirksamkeit und der Verfügbarkeit des viel billigeren Proscar oder seines generischen Gegenstücks.
Anmerkung 2: Ein alternativer Grund, der manchmal für die Verwendung von 1mg Propecia anstelle von 5mg Proscar angeführt wird, ist das Sicherheitsrisiko für eine schwangere Frau, die mit dem Pulver in Berührung kommt, das entsteht, wenn eine 5mg-Pille in vier Stücke geschnitten wird, was ein anerkanntes Problem in der FDA-Beschriftung und anderswo ist. Wie bereits erwähnt, verschreiben Ärzte die 5-mg-Version jedoch schon seit langem mit der Absicht, dass die Patienten sie in vier Teile zerschneiden (Propecia wurde 1997 zugelassen). Trotz der relativ langen Anwendung und der theoretischen Möglichkeit einer Schädigung sind dem Autor keine Fälle bekannt, in denen ein Fötus tatsächlich geschädigt wurde, außer bei trächtigen Ratten, denen die Substanz absichtlich verabreicht wurde. Einige Ärzte verschreiben Finasterid sogar ohne Zulassung für Frauen. Leser, denen tatsächliche Fälle menschlicher Geburtsfehler bekannt sind, die durch eine versehentliche Exposition gegenüber Finasterid verursacht wurden, werden gebeten, unten Links oder Zitate anzugeben.
Der Autor dankt Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , und . Alle Meinungen und Fehler sind die des Autors.