Die eingetrübte Nasennebenhöhle: Ansatz und Differentialdiagnose

Eine entzündliche Erkrankung der Nasennebenhöhle mit ostialer Obstruktion der Nasennebenhöhlen ist eine sehr häufige Ursache für eine getrübte Nasennebenhöhle. Es gibt jedoch eine Differenzialdiagnose für eine getrübte Nasennebenhöhle (Tabelle 1). In diesem Artikel werden die typischen Erscheinungsbilder dieser Entitäten vorgestellt und der Nutzen eines systematischen Vorgehens bei der Beurteilung eines getrübten Sinus aufgezeigt (Tabelle 2).

Entzündung

Eine entzündliche Erkrankung der Nasennebenhöhle mit Obstruktion des Sinus ostialis ist eine sehr häufige Ursache für eine getrübte Nasennebenhöhle. Ein Luft-Flüssigkeitsspiegel deutet auf eine akute Sinusitis hin; bei einer chronischen Sinuserkrankung kann es zu einer Schleimhautverdickung und Sklerose der knöchernen Sinuswände kommen.1 Der Sinus ist von normaler Größe. Es gibt bestimmte wiederkehrende Muster entzündlicher Nasennebenhöhlenerkrankungen, die in der Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen zu sehen sind.2 Dazu gehören: das infundibuläre Muster mit einer Entzündung der Kieferhöhle und einer Eintrübung des ipsilateralen Ostiums und des Infundibulums; das Muster der ostiomeatalen Einheit mit einer Entzündung der ipsilateralen Kiefer-, Stirn- und Siebbeinhöhlen und einem Verschluss des mittleren Meatus (Abbildung 1); das Muster der Keilbeinhöhlenaussparung mit einer Obstruktion der Keilbeinhöhlenaussparung und einer Entzündung der ipsilateralen hinteren Siebbein- und Keilbeinhöhlen; das sinonasale Polyposemuster, das durch das diffuse Vorhandensein von Polypen in den Nasennebenhöhlen und in der Nasenhöhle gekennzeichnet ist, und das sporadische Muster, das auch als unklassifizierbar bezeichnet wird und diagnostiziert wird, wenn eine zufällige Nasennebenhöhlenerkrankung vorliegt, die nicht mit einer ostialen Obstruktion oder Polyposis zusammenhängt. Die am häufigsten auftretenden Muster sind das infundibuläre, ostiomeatale und sporadische Muster. Die Kenntnis und Identifizierung dieser Muster kann bei der chirurgischen Planung hilfreich sein.

Silent-Sinus-Syndrom (SSS)

Sowohl das Silent-Sinus-Syndrom (SSS) als auch die Mukozele, auf die im nächsten Abschnitt eingegangen wird, sind durch eine abnormale Sinusgröße gekennzeichnet, wobei sich das Sinusvolumen beim SSS verringert und bei der Mukozele erweitert.

Das so genannte „Silent-Sinus-Syndrom“ ist gekennzeichnet durch einseitig-progressiven schmerzlosen Enophthalmus, Hypoglobus und Gesichtsasymmetrie aufgrund einer chronischen Atelektase der Kieferhöhle.3 Die Ursache ist höchstwahrscheinlich eine Obstruktion des ipsilateralen Kieferhöhlenostiums, unabhängig davon, ob sie idiopathischer oder (weniger wahrscheinlich) postoperativer Natur ist;4,5 es kommt zu einer anschließenden Hypoventilation und einem Unterdruck in der Kieferhöhle und dem daraus resultierenden Remodeling. Es gibt keine signifikanten Sinus-Symptome – daher der „stumme“ Charakter des Syndroms. Alternative Bezeichnungen für die Erkrankung sind „implodierendes Antrum-Syndrom „6 und chronische Kieferhöhlen-Atelektase.7

Auch wenn die Diagnose meist klinisch gestellt wird, sind die bildgebenden Verfahren charakteristisch. Dazu gehören ein vermindertes Sinusvolumen mit Retraktion und Einwärtswölbung der Kieferhöhlenwände, eine Abwärtswölbung und Ausdünnung des Orbitabodens und ein vergrößertes Orbitavolumen, eine fast vollständige Sinuseintrübung, eine seitliche Retraktion des Sinusprocesses mit Anlagerung des Sinus an die inferomediale Orbitawand, eine Vergrößerung des mittleren Meatus und ein vergrößertes retroantrales Fettpolster (Abbildung 2).

Obwohl die klassische Beschreibung von SSS einen Enophthalmus einschließt, wurden Fälle mit lateralisierten Unkinatusfortsätzen und vergrößerten Orbitalvolumina auf CT-Scans, aber ohne klinischen Enophthalmus, berichtet.8 Diese könnten frühe Fälle von SSS vor der Entwicklung klinischer Orbitalbefunde darstellen.

Die endgültige Behandlung ist chirurgisch mit endoskopischer Uncinektomie und Eröffnung des Oberkieferostiums.9 Dadurch wird das Fortschreiten der Krankheit gestoppt; das Sinusvolumen stabilisiert sich in der Regel, obwohl es sich leicht verbessern oder wieder eine nahezu normale Konfiguration erreichen kann. Eine Reparatur des Orbitabodens kann in Fällen mit Diplopie, schweren kosmetischen Deformitäten oder bei geringer Verbesserung nach endoskopischen Eingriffen hilfreich sein.3

Da es sich bei SSS mit Sicherheit um eine erworbene Erkrankung handelt, sollte sie von der Kieferhöhlenhypoplasie unterschieden werden, die durch eine fehlende Pneumatisierung seitlich in die malare Eminenz und nach unten in den Alveolarkamm des Kiefers gekennzeichnet ist.3

Mukozele

Eine Mukozele ist definitionsgemäß eine vollständig getrübte, nicht vergrößernde und mit Schleim gefüllte erweiterte Nasennebenhöhle und die häufigste expansive Masse in einer Nasennebenhöhle (Abbildung 3). Meistens sekundär zu einer Obstruktion des Sinusostiums, können Mukozelen auch durch einen chirurgischen Eingriff, ein Osteom oder ein früheres Trauma entstehen; dies gilt insbesondere für Stirnhöhlenmukozelen.10 Die Stirnhöhlen sind am häufigsten betroffen (60-65 %), gefolgt von der Siebbeinhöhle (20-30 %), der Kieferhöhle (10 %) und der Keilbeinhöhle (2-3 %).11 Die Ausdehnung der Nasennebenhöhlen kann zu einer intrakraniellen und intraorbitalen Ausdehnung führen, die sich auf benachbarte Strukturen auswirkt. Mukokelen können auch in isolierten Sinuszellen auftreten. Es wurde über eine Optikusneuropathie und einen akuten Sehverlust berichtet, die durch eine isolierte Mukozele einer Onodi-Zelle verursacht wurden.12 Eine Onodi-Zelle (Sphenoethmoid-Zelle) ist die hinterste Ethmoid-Zelle, die den Sinus sphenoidalis lateral und superior pneumatisiert und eng mit dem Sehnerv verbunden ist (Abbildung 4).13

Auf dem CT erscheinen Mukozelen typischerweise homogen und isodens im Verhältnis zum Hirngewebe. Die umgebildeten Sinuswände können von normaler Dicke sein, obwohl auch Ausdünnung, Erosion und Dehiszenz beobachtet werden können. Eine dünne Randerhöhung ist bei infizierten Mukopyozelen zu beobachten.14

Das Erscheinungsbild im MRT ist je nach Zusammensetzung der Mukozele unterschiedlich. Eine verringerte T1- und T2-Signalintensität ist am konsistentesten bei ausgespuckten Sekreten, und auf dem CT ist oft eine erhöhte Dämpfung zu erkennen.15 Hydratisiertere und proteinhaltigere Sekrete sind mit einer T1- und T2-Hyperintensität verbunden, die auf dem CT isodens oder hypodens erscheint.Eine erweiterte MR-Untersuchung kann helfen, eine Mukozele von einem Neoplasma zu unterscheiden, wobei eine dünne, regelmäßige periphere Anreicherung auf eine Mukozele hindeutet und eine feste oder homogene Anreicherung typischerweise bei einem Neoplasma zu sehen ist (Abbildung 5).16

Mycetoma

Mycetoma, auch bekannt als „Pilzkugel“, ist eine Manifestation einer Pilzerkrankung. Die Pilzsinusitis wird grob in invasive und nichtinvasive Formen eingeteilt, wobei es fünf Hauptunterarten gibt. Die nichtinvasiven Subtypen treten typischerweise bei immunkompetenten Personen auf und umfassen Mycetome und allergische Pilzsinusitis. Akute invasive Pilzsinusitis, chronisch-allergische Pilzsinusitis und chronisch-granulomatöse Pilzsinusitis bilden die invasiven Subtypen. Die nicht-invasive Pilzsinusitis ist durch das Fehlen von Hyphen in der Schleimhaut, im Knochen und in den Blutgefäßen gekennzeichnet, während die invasive Pilzsinusitis durch das Vorhandensein von Hyphen im Schleimhaut- und Submukosa-Gewebe, im Knochen und in den Blutgefäßen der Nasennebenhöhlen definiert ist. Die klinischen Symptome des Mycetoms sind entweder nicht vorhanden oder minimal.17

Das Mycetom ist eine dicht gepackte Ansammlung von Pilzhyphen ohne allergisches Mucin. Es erscheint als hyperdichte Masse mit internen Verkalkungen innerhalb der Kieferhöhle auf dem unverstärkten CT (Abbildung 6); die entzündete Schleimhaut in der Peripherie kann hypodens sein. Das Mycetom befällt in der Regel eine einzelne Kieferhöhle, am häufigsten die Kieferhöhle, seltener die Keilbeinhöhle. Die knöchernen Wände können verdickt und sklerotisch oder ausgedehnt und dünn sein.

Auf MRT-Bildern erscheint ein Myzetom meist dunkel oder hypointensiv aufT2-gewichteten Bildern, was wahrscheinlich die Kombination aus Wassermangel und dem Vorhandensein von Verkalkung und paramagnetischen Materialien widerspiegelt.17,18Inspirierte, proteinhaltige Sekrete, die mit einer chronisch-obstruktiven, nicht pilzbedingten Sinuserkrankung assoziiert sind, können ebenfalls eine erhöhte Abschwächung auf unverstärktem CT und eine sehr geringe Signalintensität auf T1- und T2-gewichteten MR-Bildern aufweisen.19

Dentigeröse Zyste

Beide, die dentigerösen Zysten und Ameloblastome, auf die im nächsten Abschnitt näher eingegangen wird, haben ihren Ursprung im knöchernen Oberkiefer und können dann sekundär die angrenzende Kieferhöhle befallen.

Die dentigeröse Zyste ist die häufigste Form einer entwicklungsbedingten Zyste. Sie sind typischerweise solitär, und 75 % der Läsionen sind im Unterkiefer lokalisiert. Sie kann mit jedem nicht durchgebrochenen Zahn assoziiert sein, am häufigsten jedoch mit den dritten Molaren des Unterkiefers. Die Oberkieferkaninchen und die Oberkiefermolaren sind seltener betroffen. Eine adentigeröse Zyste, die eine Nasennebenhöhle mit einbezieht, steht in der Regel mit einem Oberkiefer-Eckzahn in Verbindung, mit sekundärer Ausdehnung in das Antrum.20

Eine dentigeröse Zyste, die im knöchernen Oberkiefer außerhalb des Antrums entsteht, ist definitionsgemäß eine extra-antrale Läsion. Der Nachweis einer dünnen knöchernen Platte, die den Boden der Kieferhöhle zwischen der zystisch expansiven Masse und der angrenzenden Kieferhöhle darstellt, ist entscheidend für die Identifizierung der extraantralen Natur der Läsion.21

Auf dem CT zeigt eine Dentigerouszyste einen ausgedehnten, unilokularen, radiologisch durchscheinenden Bereich, der mit der Krone eines nicht durchgebrochenen Zahns verbunden ist (Abbildung 7). Der Rand ist typischerweise sklerotisch und gut definiert, obwohl bei einer Infektion ein undefinierter Rand zu sehen sein kann.22

Ameloblastom

Ameloblastom ist der häufigste odontogene Tumor. Der als abenigne epitheliale Neoplasie definierte Tumor ist lokal aggressiv und invasiv. Eine unvollständige Resektion kann zu einer lokalen Persistenz oder einem Rezidiv oder, selten, zu Fernmetastasen, typischerweise in der Lunge, führen. Interessanterweise entstehen etwa 50 % der Ameloblastome aus der Auskleidung einer dentigerösen Zyste.23 Ein unilokuläres Ameloblastom kann schwer von einer dentigerösen Zyste zu unterscheiden sein; das Vorhandensein eines kleinen intrazystischen Mauerknötchens, das beim Ameloblastom zu sehen ist, ist bei der Differenzierung hilfreich.21

Wie dentigeröse Zysten treten Ameloblastome viel häufiger im Unterkiefer als im Oberkiefer auf; nur 20 % der Ameloblastome treten im Oberkiefer auf.22Die Lage zwischen Prämolar und erstem Molaren ist für ein Oberkiefer-Ameloblastom üblich. Diese Oberkiefertumoren dehnen sich dann leicht in das ipsilaterale Antrum oder die angrenzende Nasenhöhle aus.

Auf dem CT erscheint ein Ameloblastom als expansive zystische, solide oder gemischte Attenuationsläsion mit schuppenförmigen Rändern. Die Ausdünnung des Kieferkamms ist oft ausgedehnt. Die Läsion kann ein- oder mehrzellig sein und interne Septierungen enthalten; das daraus resultierende „wabenartige“ oder „blasige“ Aussehen ist typisch, aber nicht pathognomonisch. Die soliden Regionen können eine Kontrastmittelanreicherung aufweisen. (Abbildung 8). Ein isointenses T1- und hyperintenses T2-Signal in der MR-Bildgebung mit intensiver inhomogener Anreicherung und nicht-anreichernden, signalschwachen Herden im Inneren wurde bei einem Ameloblastom des Oberkiefers beobachtet.24

Choanalpolyp

Ein Choanalpolyp ist eine gutartige, solitäre sinonasale Masse, die ihren Ursprung in einer Nasennebenhöhle hat und sich sekundär in die Nasenhöhle ausdehnt. Der häufigste Typ ist der antrochoanale Polyp, der seinen Ursprung in der Schleimhaut der Kieferhöhle oder des Antrums hat. Der Polyp trübt sich ein und vergrößert die Nasennebenhöhle geringfügig, ohne den Knochen zu zerstören. Der vergrößerte antrale Polyp ragt durch das Infundibulum maxillaris oder das zugehörige Ostium in den mittleren Meatus und dann in die hintere Choana, mit möglicher Ausdehnung in den hinteren Nasopharynx. Antrochoanale Polypen (Abbildung 9) sind selten beidseitig.25

Sphenochoanale und ethmoidochonale Polypen sind seltener als antrochoanale Polypen. Ein sphenochoanaler Polyp beginnt im Sphenoidsinus und erstreckt sich durch ein vergrößertes Sphenoidostium in die sphenoethmoidale Aussparung und von dort in die Choana. Der sphenochoanale Polyp liegt typischerweise zwischen der Nasenscheidewand und der mittleren Nasenmuschel (Abbildung 10); bei antrochoanalen Polypen ist dieser Raum frei.26

Ein choranaler Polyp ist im CT hypodens, im T1-gewichteten Bild hypointens und im T2-gewichteten MR-Bild hyperintens, mit peripherer Kontrastenzanreicherung. Zur Differenzialdiagnose eines Choanalpolypen gehören umgekehrte Papillome; diese können auf einem nicht verstärkten Sinus-CT identisch aussehen, wobei bei 10 % der umgekehrten Papillome eine charakteristische Verkalkung festgestellt wurde (Abbildung 10). Es kann auch eine zentrale oder gekrümmte Anreicherung zu sehen sein.27 Die chirurgische Behandlung umfasst die vollständige Entfernung des Polypen (sowohl des antralen als auch des nasalen Anteils) und eine breite Antrostomie des mittleren Meatus, zusammen mit der Korrektur aller prädisponierenden anatomischen Varianten.28 Es ist wichtig, den Ursprungs-Sinus korrekt zu dokumentieren, indem eine Kontinuität zwischen dem Choanalpolypen und dem getrübten Sinus nachgewiesen wird.

Sinonasale Polyposis

Die sinonasale Polyposis ist ein typisch ausgedehnter Prozess, der sowohl die Nasenhöhle als auch die Nasennebenhöhlen betrifft. Zu den CT-Befunden der sinonasalen Polyposis gehören polypoide Massen in der Nasenhöhle, polypoide Weichteilmassen in den Nasennebenhöhlen, eine teilweise oder vollständige Trübung des Pansinus und eine Vergrößerung der Infundibula. Weitere Befunde sind eine Abschwächung der Nasenscheidewand- und Nasennebenhöhlentrabekel sowie eine Eintrübung der Siebbeinhöhlen mit vorgewölbten Seitenwänden. Chronische knöcherne Veränderungen mit Verdickung und Sklerose können beobachtet werden.29,30 Eine Verkürzung der mittleren Nasenmuschel mit dem Fehlen des knöchernen Teils der mittleren Nasenmuschel wurde als charakteristischer Befund der Nasennebenhöhlenpolypose berichtet, der bei anderen Formen der Sinusitis nicht beobachtet wird.31Auf dem CT sind die Polypen in der Regel hypodens oder isodens; bei Inspirationen oder überlagerten Pilzerkrankungen der Nasennebenhöhlen kann eine verstärkte Abschwächung zu sehen sein (Abbildung 11).Die Erstbehandlung von Sinuspolypen besteht in einer medikamentösen Behandlung, einschließlich intranasaler oder systemischer Steroide und Antibiotika. Ein chirurgischer Eingriff ist denjenigen vorbehalten, die auf die medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Die medikamentöse Behandlung nach der Operation ist für die Verhinderung eines erneuten Auftretens von Polypen von entscheidender Bedeutung.32

Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Sinuspolyposis ist die unverstärkte CT des Sinus die Untersuchung der Wahl. Ein erweitertes CT oder MRT kann in ausgewählten Fällen hilfreich sein, z. B. zur Unterscheidung von polypoider Schleimhauthypertrophie und Sinusflüssigkeit, zum Ausschluss eines obstruierenden Weichteilneoplasmas und in Fällen mit atypischen CT-Befunden und aggressiv aussehender Knochenzerstörung.27,33 Die meisten Sinuspolypen weisen eine periphere Anreicherung auf, können aber gelegentlich auch eine solide Anreicherung zeigen.34

Kephalozele

Eine Kephalozele ist eine Ausstülpung von intrakraniellem Inhalt durch einen Defekt im Schädelkalvarium oder in der Schädelbasis; der Defekt kann angeboren, erworben (einschließlich postoperativ oder posttraumatisch) oder spontan sein. Die Ausstülpung wird als Meningozele bezeichnet, wenn sie Hirnhaut und Liquor enthält, und als Meningoenzephalozele oder Enzephalozele, wenn sie auch Hirngewebe enthält. Unabhängig davon kann sich eine basale Cephalozele als Flüssigkeit oder Weichgewebe in einer Nasennebenhöhle darstellen. Schädelbasisdefekte können auch eine Quelle für Liquorleckagen und aufsteigende Infektionen sein, ohne dass extrakranieller Inhalt nach außen dringt.35Frontale Kephalozelen können durch einen Defekt in der vorderen Schädelgrube in die Siebbeinhöhle oder Nasenhöhle eindringen. Schläfenzephalozelen können durch einen Defekt im Keilbein in die Keilbeinhöhle ragen. Sphenoidzephalozelen werden in medial-perisellare Typen und laterale Sphenoidaussparungstypen unterteilt.36Die laterale Keilbeinzele kann weiter unterteilt werden in Typ 1 (der in eine pneumatisierte seitliche Aussparung herniert, auf dem CT eine Retentionszyste simulieren und sich mit Liquoraustritt und Kopfschmerzen präsentieren kann) und Typ 2 (der in oder durch den größeren Flügel des Keilbeins herniert und sich mit Krampfanfällen oder Kopfschmerzen präsentieren kann).37

CT und MRT ergänzen sich oft bei der Bildgebung von Patienten mit Liquor-Rhinorrhoe.38und Sinusmassen, von denen angenommen wird, dass sie eine Enzephalozele darstellen. Eine isolierte Erkrankung der Keilbeinhöhle ist ungewöhnlich, und man sollte zumindest die Möglichkeit einer Kephalozele mit einer runden Weichteilverdichtung in der Keilbeinhöhle in Betracht ziehen. Die CT eignet sich hervorragend zur Darstellung des knöchernen Schädelbasisdefekts. Mit der MR lässt sich der Inhalt der Kephalozele besser darstellen, wobei Liquor und hernierte Hirnhäute und/oder Hirngewebe sichtbar werden. Die CT-Zisternographie kann ebenfalls hilfreich sein, um sowohl den knöchernen Defekt als auch die Verbindung des Subarachnoidalraums mit dem Sinusinhalt darzustellen (Abbildung 12).

Neoplasma

Bösartige Sinonasalneoplasmen machen 3 % aller Kopf-Hals-Neoplasmen aus. Plattenepithelkarzinome machen 80 % der Sinusmalignome aus und treten am häufigsten in der Kieferhöhle (25-63 %), seltener in der Nasenhöhle (15-35 %), der Siebbeinhöhle (10-25 %) und am seltensten in der Stirn- und Keilbeinhöhle (1 %) auf.39 Die Symptome von Sinusmalignomen können mit denen einer entzündlichen Sinuserkrankung identisch sein.

Eine detaillierte Beschreibung der Bildgebung von Sinonasalmalignomen würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen, und die bildgebenden Merkmale der meisten Tumoren sind unspezifisch. Dennoch ist die Bildgebung von entscheidender Bedeutung, um eine entzündliche Sinuserkrankung von einem Neoplasma zu unterscheiden, den Tumor zu charakterisieren und seine Ausdehnung zu beschreiben. CT und MRT ergänzen sich, wobei die CT bei der Beurteilung von knöchernen Veränderungen und der Bewertung von knöchernen Läsionen am besten geeignet ist.

Zu den CT-Befunden, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten, gehören eine einseitige Sinuserkrankung, eine knöcherne Beteiligung, eine ausgedehnte Weichteilmasse, eine Tumornekrose und Lymphadenopathie (Abbildung 13).40 Knöcherne Veränderungen können sowohl bei entzündlichen als auch bei bösartigen Sinuserkrankungen auftreten. Erosionen sind höchst verdächtig für Malignität, können aber auch bei Entzündungen auftreten. Erosionen bei chronischer Kieferhöhlenentzündung sind kurz, unregelmäßig und befinden sich im Bereich einer normalen Dehiszenz. Knochenerosionen an der infratemporalen Oberfläche der Kieferhöhle werden häufig bei bösartigen Erkrankungen, nicht aber bei chronischer Sinusitis beobachtet; ihr Vorhandensein deutet stark auf ein Neoplasma hin (Abbildung 14).41

Die MRT ist bei der Beurteilung von Weichteilen (einschließlich der Unterscheidung zwischen Tumor und eingeschlossenem Sekret) und aggressiven Läsionen, der Beurteilung der intraorbitalen und intrakraniellen Ausdehnung und der Identifizierung perineuraler Tumorausbreitung überlegen. Wie bereits erwähnt, können Pilzerkrankungen und inspiszierte Sekrete im MRT eine potenzielle Falle darstellen (Abbildung 15).27

Schlussfolgerung

Die Differentialdiagnose für eine getrübte Nasennebenhöhle ist breit gefächert. Die Kenntnis der hier besprochenen Ätiologien und ein systematischer Ansatz bei der Betrachtung von Bildern können sowohl bei der Eingrenzung der Differentialdiagnose als auch bei der Formulierung einer korrekten Diagnose hilfreich sein.

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