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Das am häufigsten gelehrte System zum Verständnis des Sterbeprozesses wurde von Dr. Elizabeth Kubler-Ross in ihrem 1969 erschienenen Buch On Death and Dying eingeführt. Das Buch untersuchte die Erfahrung des Sterbens anhand von Interviews mit unheilbar kranken Patienten und beschrieb fünf Stadien des Sterbens: Verleugnung, Wut, Verhandeln, Depression und Akzeptanz (DABDA). Kubler-Ross und andere wendeten ihr Modell später auf das Erleben von Verlusten in vielen Zusammenhängen an, einschließlich Trauer und anderen bedeutsamen Lebensveränderungen wie Gliedmaßenamputation oder Verlust des Arbeitsplatzes. Kubler-Ross wies darauf hin, dass dies nicht der Fall sei und dass sich die einzelnen Stadien bei den Patienten unterschiedlich oder gar nicht manifestieren könnten. Das Modell, das das Ergebnis einer qualitativen und erfahrungsbasierten Studie war, war bewusst persönlich und subjektiv und sollte nicht als Naturgesetz interpretiert werden. Vielmehr stellen die Phasen eine Heuristik für Denk- und Verhaltensmuster dar, die im Zusammenhang mit einer unheilbaren Krankheit üblich sind und ansonsten untypisch erscheinen mögen. Die Vertrautheit mit diesen Mustern kann Gesundheitsdienstleistern helfen, Patienten, Familien und Teammitgliedern, bei denen diese Muster Verwirrung und Frustration hervorrufen können, Einfühlungsvermögen und Verständnis entgegenzubringen.
Kubler-Ross‘ Fünf Stadien des Sterbens
Verleugnung ist ein weit verbreiteter Abwehrmechanismus, mit dem man sich vor der Härte der Auseinandersetzung mit einer erschütternden Realität schützen will. Kubler-Ross stellte fest, dass Patienten nach dem anfänglichen Schock über eine unheilbare Diagnose oft die Realität der neuen Informationen ablehnen. Die Patienten können die Diagnose direkt leugnen, sie auf fehlerhafte Tests oder einen unqualifizierten Arzt zurückführen oder das Thema in Gesprächen einfach vermeiden. Auch wenn eine anhaltende Verleugnung schädlich sein kann, ist eine Phase der Verleugnung im Zusammenhang mit einer unheilbaren Krankheit durchaus normal und könnte für die Verarbeitung schwieriger Informationen wichtig sein. In manchen Kontexten kann es schwierig sein, Verleugnung von mangelndem Verständnis zu unterscheiden, und dies ist einer der vielen Gründe, warum beunruhigende Nachrichten immer klar und direkt mitgeteilt werden sollten. Wenn es jedoch keinen hinreichenden Grund für die Annahme gibt, dass der Patient die Diagnose wirklich nicht versteht, müssen die Leistungserbringer die Patienten nicht wiederholt über die Wahrheit ihrer Diagnose aufklären, obwohl die Anerkennung der potenziellen Verwirrung dazu beitragen kann, das Recht des Patienten, informiert zu werden, mit seiner Freiheit, diese Informationen ohne Einmischung zu verarbeiten, in Einklang zu bringen.
Ärger wird, wie Kubler-Ross betonte, von Patienten häufig erlebt und ausgedrückt, wenn sie die Realität einer unheilbaren Krankheit anerkennen. Sie kann gezielt geäußert werden, z. B. als Vorwurf an die Ärzte, weil sie der Krankheit nicht ausreichend vorgebeugt haben, an die Familienmitglieder, weil sie zu den Risiken beigetragen haben oder nicht genügend Unterstützung geleistet haben, oder an die spirituellen Helfer oder höheren Mächte, weil die Diagnose ungerecht ist. Die Wut kann auch verallgemeinert und ungerichtet sein und sich in Form von schlechter Laune oder Geduldsverlust äußern. Die Erkenntnis, dass Wut eine natürliche Reaktion ist, kann Leistungserbringern und Angehörigen helfen, das zu tolerieren, was sich sonst wie verletzende Anschuldigungen anfühlen könnte. Sie müssen jedoch darauf achten, dass sie Kritik, die möglicherweise gerechtfertigt ist, nicht ignorieren, indem sie sie ausschließlich einer emotionalen Phase zuschreiben.
Das Verhandeln manifestiert sich typischerweise, wenn Patienten versuchen, ein gewisses Maß an Kontrolle über ihre Krankheit zu erlangen. Die Verhandlungen können verbalisiert oder intern geführt werden und können medizinischer, sozialer oder religiöser Natur sein. Die von den Patienten vorgeschlagenen Verhandlungen können rational sein, z. B. die Verpflichtung, sich an die Behandlungsempfehlungen zu halten oder die Hilfe des Pflegepersonals anzunehmen, oder sie können ein eher magisches Denken widerspiegeln, wie z. B. die Bemühungen, falsch zugeschriebene Schuldgefühle zu beschwichtigen, die sie für ihre Diagnose verantwortlich machen. Auch wenn Verhandlungen die Patienten zu einer aktiveren Beteiligung bewegen können, sollten Gesundheitsdienstleister und Pflegekräfte darauf achten, dass sie die Patienten nicht über ihre eigene Macht, die Verhandlungen der Patienten zu erfüllen, täuschen. Auch hier müssen Pflegekräfte und Anbieter nicht wiederholt ein irrational erscheinendes Verhandlungsverhalten korrigieren, sondern sollten sich darüber im Klaren sein, dass eine zu herzliche Beteiligung an den Verhandlungen eines Patienten dessen letztendliches Verständnis verzerren kann.
Die Depression ist vielleicht die am unmittelbarsten verständliche der Kubler-Ross’schen Phasen, und die Patienten erleben sie mit wenig überraschenden Symptomen wie Traurigkeit, Müdigkeit und Anhedonie. Der Aufenthalt in den ersten drei Stadien ist möglicherweise ein unbewusster Versuch, sich vor diesem emotionalen Schmerz zu schützen, und obwohl die Handlungen des Patienten möglicherweise leichter zu verstehen sind, können sie im Vergleich zu den Verhaltensweisen, die aus den ersten drei Stadien hervorgehen, schockierender sein. Infolgedessen müssen sich Pflegekräfte möglicherweise bewusst darum bemühen, das Mitgefühl wiederherzustellen, das bei der Pflege von Patienten, die die ersten drei Stadien durchlaufen, möglicherweise nachgelassen hat.
Akzeptanz bedeutet, die Realität einer schwierigen Diagnose anzuerkennen und nicht länger dagegen zu protestieren oder zu kämpfen. Die Patienten können sich darauf konzentrieren, die ihnen verbleibende Zeit zu genießen und über ihre Erinnerungen nachzudenken. Sie können beginnen, sich praktisch auf den Tod vorzubereiten, indem sie ihre Beerdigung planen oder dabei helfen, ihre Angehörigen finanziell oder emotional zu versorgen. Diese Phase wird oft als die letzte der Kubler-Ross’schen Phasen und als eine Art Ziel des Sterbe- oder Trauerprozesses dargestellt, aber auch wenn Pfleger und Betreuer diese Phase als weniger emotional belastend empfinden, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass sie nicht von Natur aus gesünder ist als die anderen Phasen. Wie bei der Verleugnung, der Wut, dem Verhandeln und der Depression geht es beim Verständnis der Stadien weniger darum, einen festen Ablauf zu fördern, sondern vielmehr darum, die Erfahrungen der Patienten zu antizipieren, um ihnen mehr Einfühlungsvermögen und Unterstützung für das, was sie durchmachen, zu ermöglichen.