Abstract
Die bipolare Dislokation des Schlüsselbeins ist eine seltene Verletzung, die als gleichzeitige Dislokation des ipsilateralen Akromioklavikulargelenks und des Sternoklavikulargelenks definiert ist. Diese Verletzung wird auch als „floating clavicle“ bezeichnet. Obwohl diese Verletzung schon seit fast zwei Jahrhunderten bekannt ist, ist das Wissen darüber begrenzt und die Behandlungsstrategie bleibt umstritten. Die bipolare Luxation umfasst mehrere Kombinationen der Verletzungsarten beider Gelenke. Wir berichteten über zwei Patienten mit bipolarer Verrenkung des Schlüsselbeins: einer mit einer anterioren Verrenkung und der andere mit einer posterioren Verrenkung des Sternoklavikulargelenks. Nach Durchsicht der derzeit verfügbaren Literatur haben wir diese Fälle diskutiert, um die Notwendigkeit eines spezifischen Behandlungsansatzes hervorzuheben, der je nach dem Muster der Läsion des jeweiligen Gelenks modifiziert wird.
1. Einleitung
Die bipolare Klavikelluxation ist eine seltene Verletzung, die erstmals 1831 von Porral beschrieben wurde und als Verrenkung beider Enden des Schlüsselbeins gekennzeichnet ist: des Akromioklavikulargelenks (ACJ) und des Sternoklavikulargelenks (SCJ). Diese Verletzung wird auch als „floating clavicle“ bezeichnet, obwohl diese Bezeichnung häufig für alle Kombinationen von Verrenkungen und Brüchen an beiden Enden des Schlüsselbeins verwendet wird. Im Jahr 1924 veröffentlichte Beckman einen Fallbericht mit einer Übersicht über 15 zuvor gemeldete Patienten mit dieser Verletzung, aber bis Anfang der 1980er Jahre wurden keine weiteren Fälle gemeldet. Selbst nach 1980 wurden weniger als 30 klinische Fälle in der englischen Literatur veröffentlicht. Die Informationen über die Diagnose, Behandlung und Prognose von Patienten mit bipolarer Luxation des Schlüsselbeins sind nach wie vor begrenzt. Einige Autoren empfahlen eine operative Behandlung für junge, hoch belastete Patienten, während andere eine konservative Behandlung für diese Patienten wählten und über gute Ergebnisse berichteten. In diesem Bericht beschreiben wir zwei Patienten mit einer chirurgisch behandelten bipolaren Luxation des Schlüsselbeins; beide Patienten hatten unterschiedliche Verletzungsmuster des SCJ. Wir haben auch die kürzlich veröffentlichte Literatur durchgesehen und die Merkmale dieser seltenen Verletzung und die Behandlungsstrategie für sie diskutiert.
2. Fallvorstellung
2.1. Fall 1
Ein 45-jähriger ostasiatischer, rechtshändiger männlicher Zimmermann stürzte von einer Leiter und landete auf seiner rechten Schulter. Er wurde in eine örtliche Klinik gebracht und klagte über Schmerzen in der rechten Schulter. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine Schwellung an beiden Enden des rechten Schlüsselbeins, neurovaskuläre Symptome wurden jedoch nicht beobachtet. Erste Röntgenaufnahmen und eine Computertomographie (CT) des rechten Schlüsselbeins zeigten eine ACJ-Luxation vom Typ III (Abbildung 1) und eine vordere SCJ-Luxation (Abbildung 2). Bei der Patientin wurde eine bipolare Verrenkung des Schlüsselbeins diagnostiziert. Die Untersuchung des Traumas zeigte auch einen leichten rechtsseitigen Hämopneumothorax und eine Fraktur der rechten siebten Rippe, die konservativ behandelt wurden.
Eine modifizierte Cadenat-Prozedur wurde 10 Tage später für die ACJ-Luxation durchgeführt. Kirschnerdrähte wurden für 8 Wochen platziert, und nachdem das Implantat entfernt worden war, wurde die volle Bewegungsfreiheit (ROM) ermöglicht. Die Verrenkung des SCJ wurde 6 Wochen lang konservativ mit einer Achterbandage behandelt. Eine geschlossene Reposition wurde nicht versucht. Bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten hatte der Patient zwar noch leichte Beschwerden im Bereich des Schultergelenks, wenn er mit der betroffenen Gliedmaße einen schweren Gegenstand anhob, und es wurde immer noch eine leichte anteriore Protrusion des Schultergelenks beobachtet, aber er hatte sein volles Bewegungsausmaß wiedererlangt und konnte seine frühere Arbeit vollständig wieder aufnehmen. Er war sehr zufrieden mit der Behandlung.
2.2. Fall 2
Ein 36-jähriger ostasiatischer, rechtshändiger männlicher Fabrikarbeiter wurde in ein Traumazentrum gebracht, nachdem sein Oberkörper in einer Tütenmaschine versehentlich zusammengedrückt worden war. Bei ihm wurde eine Schädeldepressionsfraktur, ein akutes epidurales Hämatom, ein linker Hämopneumothorax, der das Legen einer Thorakostomie-Sonde erforderte, ein massives subkutanes Emphysem, eine Fraktur des linken Korakoidfortsatzes, eine Fraktur des linken Schulterblatts und eine Dislokation des linken ACJ vom Typ III superior diagnostiziert. Die anfängliche CT-Untersuchung zeigte auch eine posteriore Dislokation des ipsilateralen Schultergelenks (Abbildung 3), aber in der Notaufnahme wurde eine Läsion des Schultergelenks übersehen. Er hatte keine neurovaskulären Symptome oder eine Beeinträchtigung der Atemwege.
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Eine Notoperation für die Kopfverletzung wurde durchgeführt und die ACJ-Verletzung gleichzeitig mit einer Hakenplatte fixiert (Abbildung 4). Am zweiten Tag nach dem Eingriff wurde bei einer radiologischen Untersuchung eine SCJ-Dislokation festgestellt. Es wurde eine geschlossene Reposition mit einer Klemme versucht, aber das Greifen der Klavikula war aufgrund eines übermäßigen subkutanen Emphysems unmöglich. Der Patient wurde einer offenen Reposition unterzogen. Die Reposition erfolgte problemlos, indem die Klavikula direkt mit einer Klemme gehalten wurde. Die Position der Klavikula konnte ohne jegliche Unterstützung beibehalten werden, sie wurde jedoch leicht repositioniert, wenn eine Druckkraft auf die mediale Klavikula ausgeübt wurde. Es wurde eine chirurgische Augmentation mit verstärkten, geflochtenen Polyethylen-Mischnähten (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA) durchgeführt. Drei Nähte wurden durch ein Bohrloch am Schlüsselbein geführt; anschließend wurden Löcher im Manubrium angebracht, wie von Thomas et al. beschrieben. Die Nähte wurden auch durch die Reste der Bänder und der Gelenkkapsel geführt und alles wurde miteinander verbunden (Abbildung 5). Die Schlinge wurde 3 Wochen lang getragen; danach war eine volle ROM-Bewegung möglich. Bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten wurde die knöcherne Vereinigung des linken Processus coracoideus festgestellt und die Hakenplatte entfernt. Bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten zeigte ein CT-Scan zwar eine restliche Verschiebung von 2,5 mm nach oben (Abbildung 6), bei der körperlichen Untersuchung war dies jedoch nicht erkennbar. Der Patient war beschwerdefrei und konnte seine frühere Tätigkeit bei vollem Bewegungsumfang wieder aufnehmen.
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3. Diskussion
In der englischsprachigen Literatur, die seit 1980 veröffentlicht wurde, wurden nur 25 Patienten mit echter bipolarer Luxation beschrieben (Tabellen 1 und 2). In diesen Berichten hatten die meisten Patienten eine superior oder posteriore ACJ-Luxation (Typ III oder IV, wie von Rockwood und Young beschrieben) und eine anteriore SCJ-Luxation. Nur über wenige Patienten mit anderen Kombinationen wurde berichtet. Eine bipolare, posteriore SCJ-Luxation ist extrem selten, und es wurden nur drei Fälle, einschließlich unseres, gefunden.
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| NA: nicht zutreffend; Klammern bedeuten, dass der/die Autor(en) das Ergebnis nicht direkt erwähnt hat/haben, es aber anhand der Beschreibung und/oder der Abbildungen in den Artikeln interpretiert werden konnte; +die Autoren berichteten über zwei Patienten, von denen einer ausgeschlossen wurde, weil er eine Fraktur hatte; die Autoren gaben an, dass Typ IV der häufigste Luxationstyp unter ihren sechs Fällen war; #die Autoren haben nichts anderes erwähnt; es war unmöglich, die Richtung der Luxation anhand ihrer Bilder zu interpretieren. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| NA: Nicht anwendbar; K-Draht: Kirschner-Draht; Klammern in der Spalte „Richtung/Typ“ bedeuten, dass der/die Autor(en) das Ergebnis nicht direkt erwähnte(n), es aber anhand der Beschreibung und/oder der Abbildungen in den Artikeln interpretiert werden könnte; +die Autoren berichteten über zwei Patienten, von denen einer ausgeschlossen wurde, weil er eine Fraktur hatte; die Autoren gaben an, dass Typ IV der häufigste Luxationstyp bei ihren sechs Patienten war. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Der Mechanismus der Verletzung ist immer noch umstritten. Diese Verletzung wird häufig mit einem energiereichen Trauma in Verbindung gebracht. Einige Autoren vermuten, dass diese Verletzung nicht durch eine einseitig wirkende Kraft verursacht wird, sondern durch eine Kombination von Kräften aus mehreren Richtungen. 1984 schlugen Maruyama et al. vor, dass die erste Rippe als Drehpunkt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der bipolaren Luxation spielt. Auf der Grundlage ihrer Theorie stellten wir die Hypothese auf, dass die bipolare Luxation mit anteriorer SCJ-Luxation durch eine posteromedial gerichtete Kraft von der anterolateralen Oberfläche der Schulter oder durch die ausgestreckte Hand verursacht wird. Die Kraft drückt die Klavikula auf die erste Rippe, und der proximale Teil der Klavikula wird aufgrund dieser Hebelbewegung angehoben, was eine anteriore SCJ-Luxation verursacht. Die gleiche Kraft oder eine zusätzliche Kraft um das Schulterdach herum, die bei einem Sturz auf die Schulter auftreten kann, verursacht auch eine obere und/oder hintere ACJ-Luxation. Die Autoren dieser Studie schlugen auch vor, dass die bipolare hintere SCJ-Luxation durch einen direkten Schlag gegen den proximalen Teil des Schlüsselbeins vom vorderen Teil aus verursacht wird; zusätzlich wird das Schlüsselbein auf die erste Rippe gedrückt. Die seitlich gerichtete Komponente der ursprünglichen Kraft oder eine andere nach unten gerichtete Kraft, die das Schulterdach nach unten drückt, führt dann zu einer ACJ-Luxation. Da der Hebelarm bei Patienten mit einer posterioren SCJ-Luxation kürzer war als bei Patienten mit einer anterioren SCJ-Luxation, stellten die Autoren fest, dass bei Patienten mit einer posterioren SCJ-Luxation eine größere Kraft erforderlich war, um eine bipolare Luxation zu verursachen, als bei Patienten mit einer anterioren SCJ-Luxation, und dass es wahrscheinlicher war, dass dies mit einer proximalen Claviculafraktur am Schnittpunkt mit der ersten Rippe einherging. Einige Patienten haben eine mediale Klavikelfraktur am Schnittpunkt der ersten Rippe und eine ipsilaterale ACJ-Luxation. Obwohl sie nicht den Mechanismus aller bipolaren Luxationen erklären kann, glauben wir, dass die „Drehpunkttheorie der ersten Rippe“ verwendet werden kann, um die Merkmale der bipolaren Luxation sowie das Auftreten einer anderen Art von „schwebender Klavikula“ wie der medialen Klavikulafraktur mit ACJ-Luxation zu erklären.
Viele Autoren berichteten, dass die SCJ-Luxation bei der ersten diagnostischen Bildgebungsuntersuchung häufig übersehen wird. Obwohl einige Autoren spezielle Röntgenprojektionen zur Diagnose der SCJ-Pathologie eingeführt haben, sind diese Projektionen in der Akutsituation oft schwierig zu erhalten, insbesondere bei hochenergetischen Traumata, was die Verwendung von Röntgenbildern in solchen Situationen einschränkt. Derzeit gilt die CT als das wertvollste Instrument für die Frühdiagnose einer bipolaren Luxation. In der Tat haben die Berichte über isolierte SCJ-Luxationen sowie bipolare Luxationen seit 1980 zugenommen, was mit dem zunehmenden Einsatz von CT-Untersuchungen bei Traumapatienten zusammenhängen könnte. Scapinelli berichtete, dass die dreidimensionale Rekonstruktion nützlich ist, um die Richtung jeder Luxation zu beurteilen, und kam zu dem Schluss, dass sie ein wichtiges Instrument für die präoperative Planung ist. Wir nutzten diese Modalität nicht nur zur Planung der Operationen, sondern auch zur Beurteilung der Restverschiebung nach der Operation in Fall 2.
In Bezug auf die Behandlung haben viele Autoren zuvor sowohl die Fraktur als auch die Dislokation gleichzeitig diskutiert, aber wir sind der Meinung, dass diese separat diskutiert werden sollten, da sie unterschiedliche klinische Verläufe und potenzielle Konsequenzen haben. Bei der Durchsicht der vorhandenen Berichte stellten wir fest, dass chirurgisch behandelte Patienten unabhängig vom Zeitpunkt der Präsentation, der Funktion vor der Verletzung oder der Art der ACJ-Luxation gute Ergebnisse zeigten, auch wenn es möglicherweise eine Publikationsverzerrung gab. Andererseits schien die konservative Behandlung im Allgemeinen akzeptabel zu sein, wie die berichteten Fälle zeigten; in mehreren Fällen führte die konservative Behandlung jedoch zu einem inakzeptablen Ergebnis. Die meisten der Fälle, die sich erst später vorstellten, waren zuvor konservativ behandelt worden, blieben aber monatelang symptomatisch. In Bezug auf ACJ-Läsionen berichteten Sanders et al. über die größte Fallserie bipolarer Luxationen: zwei konservativ behandelte Patienten und vier chirurgisch behandelte Patienten, die nach der konservativen Behandlung Restsymptome hatten. Sie klärten nicht in allen Fällen die Art der ACJ-Luxation, gaben aber an, dass die ACJ-Luxation vom Typ IV am häufigsten auftrat. Schemitsch et al. stellten zwei Patienten mit einer bipolaren Verrenkung in einem späten Stadium vor, die beide eine ACJ-Verrenkung vom Typ IV aufwiesen. Patienten mit einer bipolaren ACJ-Luxation vom Typ IV könnten daher von einer chirurgischen Behandlung des ACJ im akuten Stadium profitieren, wie sie für isolierte ACJ-Luxationen empfohlen wird. Alle Fixationstechniken schienen bei der Behandlung der ACJ-Luxation gleich wirksam zu sein, und anhand der derzeitigen Erkenntnisse kann keine Schlussfolgerung hinsichtlich der besten Fixationstechnik gezogen werden.
Die Behandlung der SCJ-Luxation ist immer noch umstritten, selbst bei Patienten mit isolierter Luxation. In den meisten Fällen wird die anteriore Luxation konservativ behandelt, mit oder ohne geschlossene Reposition. Die Redislokationsrate nach geschlossener Reposition ist Berichten zufolge beträchtlich hoch, aber die verbleibenden Symptome sind in der Regel gering und werden auch ohne Reposition gut toleriert. Bei Patienten mit bipolarer, anteriorer SCJ-Luxation führte die Operation zu einem guten Ergebnis, aber auch bei denjenigen, die konservativ behandelt wurden, zeigte sich, dass sie kaum funktionelle Nachteile für den SCJ mit sich brachte. Lediglich kosmetische Probleme blieben, wie in Fall 1 zu sehen. Wir sind der Meinung, dass eine konservative Behandlung ausreicht, um die meisten anterioren SCJ-Läsionen mit bipolarer Luxation in der Akutsituation zu behandeln, und dass eine operative Behandlung chronischen, symptomatischen Fällen oder solchen, die die Restdeformität des SCJ nicht akzeptieren können, vorbehalten bleiben sollte.
Die anteriore SCJ-Luxation erfordert eine sofortige Reposition, um eine neurovaskuläre oder Atemwegskompression zu verhindern. Zunächst sollte eine geschlossene Reposition, meist mit einer Klemme, versucht werden. Tepolt et al. führten eine Metaanalyse über die posteriore SCJ-Luxation bei jugendlichen Patienten durch und berichteten, dass die Erfolgsrate der geschlossenen Reposition höher war, wenn der Eingriff innerhalb von 48 Stunden durchgeführt wurde, als wenn er nach 48 Stunden erfolgte (55,8 % bzw. 30,8 %). Daher sollte die Reposition so bald wie möglich durchgeführt werden. In Fall 2 war die geschlossene Reposition nicht erfolgreich, weil ein massives subkutanes Emphysem es dem Chirurgen unmöglich machte, die Klavikula perkutan mit einer Klemme zu fassen. Wir sind der Meinung, dass in solchen Fällen zuerst die offene Reposition gewählt werden sollte, um weitere Weichteilschäden zu vermeiden. In den meisten Fällen kann das Gelenk nach der Reposition stabilisiert werden. Tepolt berichtete ebenfalls, dass die Ergebnisse der geschlossenen Reposition und der operativen Behandlung bei isolierter hinterer SCJ-Luxation gleich gut waren; eine volle Funktion ohne Rezidiv wurde bei 92,31 % bzw. 95,83 % der Patienten erreicht.
Es bleibt die Frage, ob die Ergebnisse der isolierten SCJ-Luxation auf die Behandlung von Patienten mit bipolaren Läsionen übertragen werden können, die möglicherweise instabiler sind als monopolare Luxationen. Zwei derzeit verfügbare Berichte über Patienten mit bipolarer, posteriorer SCJ-Luxation zeigten gute Ergebnisse durch eine chirurgische Behandlung: einer von ihnen wurde in einer akuten Situation behandelt, der andere war ein Fall, der erst später vorgestellt wurde. Bei beiden Patienten wurden eine offene Reposition und eine Bandaugmentation durchgeführt. Bei bipolaren, posterioren SCJ-Luxationen kann eine offene Augmentation in Betracht gezogen werden, wenn eine offene Reposition nach fehlgeschlagener geschlossener Reposition im Akut- und Spätstadium erforderlich ist. Es ist noch unklar, ob eine zusätzliche offene Augmentation des SCJ nach erfolgreicher geschlossener Reposition durchgeführt werden sollte. Wir glauben, dass der zusätzliche Vorteil gering wäre; daher sollte die Entscheidung über die Operation auf der Grundlage der Präferenz des Patienten getroffen werden. Chirurgen müssen in solchen Situationen weniger invasive, risikoarme Operationstechniken wählen.
Viele Autoren führten verschiedene Verfahren zur SCJ-Augmentation ein, um ein weiteres Rezidiv oder eine Instabilität zu verhindern. Zu den von ihnen angewandten Techniken gehörten die Fixierung mit Metallvorrichtungen wie Kirschnerdraht, Cerclage-Draht, Kompressionsschraube, T-Platte und Hakenplatte sowie die ligamentäre Rekonstruktion mit Polyesterfaserband, chirurgischem Polyesternetz, Muskelstreifen und Sehnentransplantat. Die meisten dieser Vorrichtungen reichten aus, um ein erneutes Auftreten zu verhindern, aber der SCJ hat eine Bewegungsfreiheit von maximal 40°, und eine starre Fixierung zur Überbrückung des Gelenks kann die Bewegung der Schulter beeinträchtigen. Außerdem bergen Metallvorrichtungen wie ein Kirschnerdraht erhebliche Risiken. Lyons et al. untersuchten 37 gemeldete Fälle von verheerenden Komplikationen, die durch migrierte Kirschnerdrähte bei Schulteroperationen verursacht wurden. Einundzwanzig Patienten hatten eine SCJ-Dislokation. Sie berichteten, dass 8 der 37 Patienten aufgrund schwerer Gefäßverletzungen starben und die anderen 6 Patienten eine Herztamponade erlitten. Sie kamen zu dem Schluss, dass spitze Implantate niemals zur Fixierung des SCJ verwendet werden sollten. Darüber hinaus wurde auch von einer Implantatmigration berichtet, selbst bei Patienten mit Schrauben oder Platten. Wir empfehlen, bei der Behandlung von Läsionen des SCJ wegen der Nähe des SCJ zu den lebenswichtigen Organen und der schwerwiegenden Folgen der Verwendung von Metallteilen so weit wie möglich auf Metallteile zu verzichten. Eine flexible, ligamentäre Verstärkung mit einem Sehnentransplantat oder einem künstlichen Ersatz kann sicher für ausreichende Stabilität sorgen. Es wurden verschiedene Techniken eingeführt; es ist jedoch zu erwarten, dass gerissene Bänder und Kapseln in akuten Fällen heilen, wenn das Gelenk vor übermäßigen Bewegungen geschützt wird. Wir haben uns für den FiberWire zur Stabilisierung des SCJ entschieden. Adamcik et al. erwähnten, dass sie FiberWires bei Patienten mit anteriorer oder posteriorer SCJ-Luxation eingesetzt haben, was zu guten Ergebnissen führte. Vier von fünf Patienten hatten eine akute SCJ-Luxation. Die Stabilisierung mit FiberWires ist eine relativ einfache Technik und weniger invasiv als eine Bandrekonstruktion mit Transplantaten. Wir glauben, dass dies eine gute Option für die Behandlung von Patienten mit akuter SCJ-Luxation ist, da Chirurgen bei der Anwendung nicht nur auf die Stabilität des Gelenks, sondern auch auf die Integrität der Gelenkhülle achten sollten, um die Rate an Spätkomplikationen zu minimieren.
4. Schlussfolgerung
Wir berichteten über zwei Patienten mit bipolarer Luxation des Schlüsselbeins. Einer hatte eine anteriore SCJ-Luxation und der andere eine posteriore SCJ-Luxation. Beide Patienten wurden erfolgreich operiert. Aufgrund unserer Erfahrung und der Literaturrecherche empfehlen wir eine chirurgische Behandlung für Patienten mit ACJ-Läsionen vom Typ IV, für Patienten mit SCJ-Läsionen mit nicht reduzierbarer hinterer Luxation und für Patienten mit chronischen, symptomatischen Verletzungen. Bei anderen Verletzungsmustern schienen sowohl konservative als auch chirurgische Behandlungen gleichermaßen wirksam zu sein, aber eine weitere Studie ist erforderlich, um zu einer akzeptablen Schlussfolgerung zu gelangen.
Einverständnis
Die Patienten gaben ihr Einverständnis, ihre Daten zur Veröffentlichung einzureichen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.