Behandlung von Globus pharyngeus

Abstract

Globus pharyngeus ist eine häufige HNO-Erkrankung. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die aktuellen Erkenntnisse zum Globus und enthält einen rationalen Leitfaden für die Behandlung von Patienten mit Globus. Die Ätiologie des Globus ist immer noch unklar, obwohl die meisten HNO-Chirurgen glauben, dass Reflux, ob säurehaltig oder nicht, eine wichtige Rolle spielt. Obwohl Protonenpumpenhemmer in der Praxis häufig eingesetzt werden, gibt es nur wenige Belege für ihre Wirksamkeit. Die meisten Patienten mit Globus können nach einfachen Untersuchungen aus der Praxis entlassen werden. Die Rolle von Pepsin-induzierten Kehlkopfverletzungen ist ein spannendes Konzept, das weiter untersucht werden muss. Angesichts des gutartigen Charakters des Globus pharyngeus ist in den meisten Fällen eher eine Beruhigung als eine Behandlung oder umfangreiche Untersuchung mit starrer Ösophagoskopie oder Kontrastschlucken erforderlich. Wir brauchen mehr Forschung über die Ätiologie des Globus.

1. Einleitung

Globus pharyngeus, das Gefühl, dass etwas im Rachen stecken bleibt, ist seit Hippokrates bekannt. Purcell verwendete den Begriff Globus hystericus erstmals im frühen 18. Jahrhundert. 1968 schlug Malcomson den Begriff Globus pharyngeus als genauere Beschreibung vor, da nicht alle Patienten mit Globus hysterisch oder weiblich waren.

Typischerweise wird der Globus durch die Aufnahme von fester oder flüssiger Nahrung gelindert und verschlimmert sich tendenziell bei trockenem Schlucken. Globus kann mit Rachenreizungen, Wundsein, Trockenheit, Katarrh oder ständigem Räuspern einhergehen. Er macht einen großen Teil der HNO-Praxis aus und kann etwa 4 % der Überweisungen in unsere Ambulanzen ausmachen. Die Prävalenz ist in der Allgemeinbevölkerung viel höher, da die meisten Menschen nicht mit dieser Erkrankung ins Krankenhaus kommen. Eine kürzlich durchgeführte Studie von Ali und Wilson ergab, dass bis zu 78 % der Patienten, die sich in nicht-enteralen Kliniken vorstellten, Globus-ähnliche Symptome aufwiesen.

2. Ätiologie

Trotz der hohen Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ist die Ätiologie des Globus nach wie vor unklar und höchst umstritten. Allmählich setzt sich die Erkenntnis durch, dass der Globus multifaktoriell bedingt sein kann und dass sich hinter einem isolierten Auftreten selten eine ernsthafte Pathologie verbirgt. Die meisten neueren Arbeiten deuten darauf hin, dass mehrere Mechanismen isoliert oder nicht selten in Kombination für die Manifestation des Globus pharyngeus verantwortlich sind; dazu gehören psychologische Faktoren, gastroösophagealer Reflux (GOR), pharyngeale Dysmotilität, hypertoner oberer Ösophagussphinkter (UOS) und lokale anatomische Anomalien.

2.1. Psychologische Faktoren

Wie sein früherer Name, Globus hystericus, vermuten lässt, gibt es seit langem eine Verbindung zwischen Globus und psychologischen Faktoren. Er ist nach Erbrechen, Aphonie und schmerzhaften Extremitäten das viertwichtigste Symptom einer Somatisierungsstörung. Da die meisten Globus-Patienten zu Recht eher an HNO-Ärzte als an Psychiater überwiesen werden, muss eine psychogene Grundlage immer in Betracht gezogen werden. Gale et al. wiesen in einer ausführlichen medizinischen und psychologischen Untersuchung, einschließlich einer Bewertung mit dem Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), bei 4240 männlichen US-Veteranen eine Globus-Inzidenz von 6,4 % nach. Diese Globus-Gruppe erzielte in neun von zehn der klinischen MMPI-Skalen höhere Werte. Sie kamen zu dem Schluss, dass bei Männern ein signifikanter Zusammenhang mit Depressionen und Somatisierungsstörungen besteht und daher andere damit zusammenhängende behandelbare Psychopathologien untersucht werden sollten.

Harris et al. stellten bei einem Vergleich von Globus-Patienten mit anderen HNO-Patienten (als Kontrollgruppe) fest, dass Globus-Patienten im Laufe des Jahres schwerwiegendere Lebensereignisse und weniger vertrauensvolle Beziehungen hatten als die Kontrollgruppe. Sozialer Stress kann also eine Rolle bei der Auslösung oder Aufrechterhaltung des Globus spielen.

2.2. Reflux

Der Zusammenhang zwischen GOR und Globus ist seit über vierzig Jahren umstritten. Chevalier et al. untersuchten Globus-Patienten mit und ohne typische GOR-Symptome. Sie fanden heraus, dass 66,6 % der Globusgruppe ohne Reflux und 80 % der Globusgruppe mit GOR signifikante Refluxepisoden aufwiesen (basierend auf der pH-Überwachung). In direktem Gegensatz dazu fanden Chen et al. in einer ähnlichen Studie keine Hinweise auf Reflux bei Globus-Patienten anhand der ambulanten pH-Überwachung.

Reflux lässt sich jedoch am besten durch Impedanzmessung nachweisen. Anandasabapathy und Jaffin haben mit Hilfe der mehrkanaligen intraluminalen Impedanz- und pH-Überwachung (MII-pH) vorgeschlagen, dass Globus auch auf einen nicht-sauren (NAR) Reflux zurückzuführen sein kann. Da das MII-pH-Verfahren Refluxepisoden unabhängig von Säureveränderungen erkennen kann, ist es angeblich genauer in der Lage, proximalen Reflux zu erkennen. In der letztgenannten Studie erwiesen sich NAR und proximaler Reflux als signifikante Prädiktoren für Globus.

Anhand von Schweinemodellen wurde gezeigt, dass Pepsin die Menge an Kehlkopfschutzproteinen erhöht und somit den Zusammenhang mit NAR erklärt. Obwohl ein niedriger pH-Wert erforderlich ist, um Pepsin zu aktivieren, bedeutet seine Stabilität, dass es intrazellulär aktiviert werden kann oder wenn der Kehlkopf später einer Säure ausgesetzt wird.

2.3. Funktion des pharyngealen und oberen Ösophagussphinkters (UOS)

Eine Hypertonie des UOS wurde als Ursache für Globus vorgeschlagen, aber mehrere Studien haben widersprüchliche Ergebnisse geliefert. Dies ist größtenteils auf mögliche technische Schwierigkeiten bei der Bewertung von UOS-Druckprofilen zurückzuführen. Es ist seit langem bekannt, dass das Druckprofil des UOS asymmetrisch ist, insbesondere bei Verwendung von Multilumenkathetern. Daher müssen frühere Studien, die dies nicht berücksichtigt haben, mit Vorsicht betrachtet werden. Außerdem erschweren Mundbewegungen beim Schlucken und die Kompression durch umliegende Strukturen die Druckmessungen.

UOS-Druckmessungen, die mit zirkulären Schallköpfen durchgeführt werden, gelten als aussagekräftiger für den tatsächlichen intraluminalen Druck. Sun et al. untersuchten vierundzwanzig gesunde Freiwillige und zweiunddreißig Patienten mit Globus und stellten fest, dass der UOS-Druck bei den meisten Globus-Patienten normal war und nicht als möglicher ätiologischer Faktor in Frage kam. Interessanterweise stellten sie fest, dass der videofluoroskopische Nachweis einer pharyngealen Dysfunktion, insbesondere einer laryngealen Penetration, eine starke Assoziation mit Globus aufwies.

Tokashiki et al. zeigten jedoch, dass die Perfusion von HCl in den distalen Ösophagus mit einem Globusgefühl in Verbindung mit einem Anstieg des UOS-Drucks verbunden war. Dieser Druckanstieg war unabhängig von der Feststellung eines pH-Anstiegs im Hypopharynx.

2.4. Lokale mechanische Anomalien

In jüngster Zeit wurde über sehr subtile Veränderungen der Anatomie berichtet, die, wenn sie korrigiert wurden, zu einer Linderung des Globus führten.

Agada et al. veröffentlichten eine kleine Serie von Patienten mit Globus, die „abnorm“ retrovertierte Kehldeckel aufwiesen. Die Definition eines retrovertierten Kehldeckels ist, dass die Spitze den Zungengrund berührt, wenn die Zunge herausgestreckt wird.

Ulug und Ulubil haben einen Fall von Hornknorpelsubluxation mit Globus vorgestellt. Andere postulierte Ursachen sind das Eagles-Syndrom (verkalktes Ligamentum stylohyoideum), unerkennbare Schilddrüsenknoten, zervikale Osteophyten, Zungenmandeln oder ein vorstehendes großes Horn des Zungenbeins.

Gastric inlet patches wurden ebenfalls ätiologisch mit Globus in Verbindung gebracht. Dabei handelt es sich um angeborene Inseln ektopischer Magenschleimhaut im zervikalen Ösophagus. Da die Inzidenz von Mageneingangsflecken recht häufig ist (3,6 %), ist es schwierig, einen Kausalzusammenhang herzustellen. Alagozlu et al. gehen noch weiter und vermuten, dass eine H. pylori-Infektion des Mageneingangsflecks eine veränderte zervikale Wahrnehmung und damit einen Globus verursacht. Beunruhigend daran ist, dass diese Flecken sowohl mit Plattenepithelkarzinomen als auch mit Adenokarzinomen der oberen Speiseröhre in Verbindung gebracht wurden.

Interessanter ist jedoch, dass Shiomi et al. untersuchten den Schleim im Epipharynx von Patienten mit Globus und verglichen ihn mit dem von gesunden Probanden. Sie stellten fest, dass die Konzentrationen von Fucose und Sialinsäure (die wichtigsten Determinanten der Schleimviskosität) im Schleim von Patienten mit Globus im Vergleich zu gesunden Probanden deutlich erhöht waren.

Schließlich glauben einige HNO-Chirurgen, dass Globus „einfach“ eine lokale sensorische Abnormität wie Tinnitus sein könnte, obwohl es dafür keine Beweise gibt.

3. Untersuchung

Wie bei allen unseren Patienten liegt der Schlüssel in der richtigen Anamnese. Hinweise, die auf eine schwerwiegende zugrunde liegende Pathologie hindeuten, sind unter anderem Dysphagie, Aspiration, Regurgitation, Gewichtsverlust, Stimmveränderung und Schmerzen. Das Vorhandensein offenkundiger Symptome einer GOR sollte vermerkt werden.

Kopf und Hals sollten gründlich untersucht werden. Dazu sollte eine transnasale faseroptische Laryngoskopie (FOL) oder, falls verfügbar, eine transnasale flexible Laryngoösophagoskopie (TNO) gehören. Alle weiteren Untersuchungen sollten auf den Ergebnissen der Anamnese und Untersuchung basieren.

3.1. Radiologie

In HNO-Abteilungen im Vereinigten Königreich sind Kontrastmittelschluckungen die am häufigsten verwendeten radiologischen Untersuchungen zur Abklärung von Globus, wobei einige Abteilungen sie in der Vergangenheit zur Untersuchung von Patienten auf bösartige Erkrankungen des oberen Aerodigestivtrakts eingesetzt haben. Sie werden bevorzugt, weil sie (im Vergleich zur starren Endoskopie) sicher und schnell sind und die diagnostische Ausbeute erhöhen sollen.

Leider gibt es besondere Bedenken, dass diese Methode ein Malignom übersehen könnte. Einer der Autoren (RPH) untersuchte retrospektiv eine Serie von 1275 Patienten, bei denen Barium-Schlucke durchgeführt wurden. Sechshundertneunundneunzig Patienten hatten einen Globus, und 451 dieser Patienten hatten einen Globus ohne unangenehme Symptome. Bei diesen Patienten zeigten die Barium-Schlucke keine unheilvolle Pathologie. Bei einer weiteren Untersuchung von Bariumschlucken durch Hajioff und Lowe wurden 2854 Bariumschlucken aus zwei Zentren untersucht, und von den 2011 Patienten, die sich mit Globus vorstellten, wies keiner eine besorgniserregende Abnormität beim Bariumschlucken auf. Nur in einer retrospektiven Fallserie wurde ein Zusammenhang zwischen isoliertem Globus und Hypopharynxkarzinom festgestellt. In zwei von dreiundzwanzig Fällen wurde retrospektiv festgestellt, dass ein bösartiger Tumor vorlag (ein Fossa-piriformis- und ein Postkrikoidtumor). In neueren und größeren Studien konnte ein ähnlicher Zusammenhang nicht festgestellt werden.

In Anbetracht des zuvor Erwähnten empfehlen wir Bariumschluckungen bei Globus nicht routinemäßig. Die diagnostische Ausbeute für Malignität ist gering, auch wenn sie den Patienten beruhigen kann.

3.2. Endoskopie

Die direkte Darstellung des oberen Verdauungstraktes ist eine weitere Möglichkeit, Globus zu untersuchen. Der größte Nachteil dabei ist, dass die flexible Ösophagoskopie oft eine Sedierung erfordert, während die starre Endoskopie eine Vollnarkose erfordert und ein kleines, aber signifikantes Perforationsrisiko birgt.

Lorenz et al. führten flexible Endoskopien bei Patienten durch, die von der HNO zur weiteren Untersuchung des Globus überwiesen worden waren, und alle Patienten hatten eine normale ambulante HNO-Untersuchung und einen Bariumschluck hinter sich. Bei 62,7 % der Patienten wurde eine Pathologie festgestellt, die möglicherweise die Ursache für den Globus sein könnte, obwohl keine ernsthafte Pathologie festgestellt wurde. In ähnlicher Weise fanden Nagano et al. in ihrer Studie eine Inzidenz von 36,5 % gutartiger Ösophaguspathologie bei Patienten mit Globus in der flexiblen Endoskopie, aber auch hier wurden keine bösartigen Erkrankungen festgestellt.

Takwoingi et al. untersuchten retrospektiv 250 Patienten, die sich wegen Globus einer starren Endoskopie unterzogen hatten. Die am häufigsten festgestellten Anomalien waren Krikopharynxspasmen (4,8 %) und Reflux (4,4 %). Es wurden keine Tumore gefunden, und man kam zu dem Schluss, dass die starre Endoskopie bei der Untersuchung des Globus nur eine begrenzte Rolle spielt. Ein Patient hatte eine Perforation, die erfolgreich konservativ behandelt wurde.

Der jüngste große Fortschritt in der Endoskopie ist die transnasale Ösophagoskopie (TNO). Sie vereint die wichtigsten Vorteile der konventionellen flexiblen und starren Ösophagoskopie mit keinem der großen Nachteile. Sie kann mit nur lokaler Anästhesie und Vasokonstriktion durchgeführt werden. Der gesamte obere Verdauungstrakt bis hinunter zum Magen wird untersucht, und gleichzeitig können Biopsien entnommen werden. Obwohl die TNO im Vereinigten Königreich noch nicht routinemäßig zur Verfügung steht, halten wir sie für die ideale Untersuchung für HNO-Chirurgen, die eine relativ sichere, billige und schnelle Methode zur Darstellung des oberen Verdauungstrakts, insbesondere des Hypopharynx und der postkrikoidalen Regionen, wünschen. Wo TNO zur Verfügung steht, können fast 90 % der Patienten mit Globus nach dem ersten Besuch entlassen werden. Wir warten mit Spannung auf Studien, die die diagnostische Ausbeute der TNO mit der der starren Ösophagoskopie vergleichen.

3.3. Symptom-Scores und Indizes

Trotz der Kontroversen ist eine große Zahl britischer HNO-Chirurgen der Meinung, dass Reflux eine Rolle beim Globus spielt. Viele von uns verwenden keine Scores oder Indizes bei der Beurteilung von Patienten mit Globus. Der Reflux-Symptom-Index und der Reflux-Befund-Score sind keine besonders validen Diagnoseinstrumente, wenn sie bei Globus-Patienten eingesetzt werden. Der Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) wurde für die Verwendung bei Globus validiert, wird aber nicht häufig verwendet.

3.4. Impedanz- und pH-Untersuchungen

Aufgrund des gutartigen Charakters des Globus verlangen wir bei unseren Patienten nur selten pH- oder Impedanzuntersuchungen. Sie erfordern oft eine Überweisung an den Gastroenterologen und tragen nur selten zu unserem Behandlungsplan bei. Sie werden hauptsächlich als Forschungsinstrument eingesetzt. Dies könnte sich jedoch in Zukunft ändern.

4. Behandlung

Wenn Unsicherheit über die Ätiologie besteht, gibt es auch Unsicherheit über die Behandlung. Wenn Patienten zusätzlich zum Globus offene Anzeichen oder Symptome aufweisen, die auf Reflux hindeuten, würden wir sie aggressiv mit einem Protonenpumpenhemmer (PPi) zweimal täglich und einem Refluxhemmer für mindestens 4 Monate behandeln. H2-Rezeptor-Antagonisten werden von uns nicht routinemäßig eingesetzt. Eine Studie der Cleveland Clinic, in der ein ähnliches Schema wie das unsrige angewandt wurde, erwies sich als wirksam bei der Kontrolle der Symptome des laryngopharyngealen Refluxes (LPR). Die meisten HNO-Ärzte im Vereinigten Königreich scheinen suboptimale Dosen von PPis zu verschreiben.

In Fällen, in denen Globus auftritt, aber keine Anzeichen von GOR vorliegen, ist eine Behandlung mit PPis wenig sinnvoll. Zwei neuere Meta-Analysen zur Rolle von PPis bei refluxbedingten Kehlkopferkrankungen haben keinen oder nur einen geringen Nutzen gegenüber Placebo gezeigt. Beide empfehlen, dass weitere Studien erforderlich sind, um die Untergruppe der Patienten zu definieren, die von PPis profitieren.

PPis sind nützlich bei der Kontrolle von Symptomen, die auf die Mageneingangsschleimhaut zurückzuführen sind. Wenn dies nicht gelingt, hat sich die Argon-Plasma-Ablation zur Kontrolle der Symptome als nützlich erwiesen. Eine H. pylori-Eradikationstherapie sollte ebenfalls durchgeführt werden, wenn es Anzeichen für eine Infektion gibt.

Sprech- und Sprachtherapeuten können bei der Behandlung von Globuspatienten eine Rolle spielen. Einige wenige Studien haben gezeigt, dass sich die Globus-Symptome nach einer logopädischen Behandlung verbessern. Aus diesen Studien geht nicht eindeutig hervor, ob die Logopädie eine spezifische Wirkung hat oder ob die Verbesserung auf eine erhöhte Sicherheit zurückzuführen ist. In einer neueren Fallserie wurde auch berichtet, dass eine hypnotisch unterstützte Entspannungstherapie (HAR) die Globusempfindung unabhängig von der Ursache verbessert. Manometrische UOS-Messungen bei den Patienten zeigten keine Veränderung vor und nach HAR.

In Fällen, in denen anatomische Anomalien vorliegen, scheint der Trend zur Entfernung der störenden lokalen Struktur zu gehen, meistens ein Teil des knorpeligen Gerüsts des Kehlkopfes. Erstaunlicherweise gab es nach diesen Eingriffen keine Probleme mit Aspiration oder Stimmveränderungen. Diese Ergebnisse sind mit Vorsicht zu betrachten, da die Zahl der Patienten gering ist und die Nachbeobachtungsintervalle kurz sind.

Wir dürfen auch nicht vergessen, den Patienten in seiner Gesamtheit zu beurteilen und ihn an den Psychiater zu überweisen, wenn dies angezeigt ist. Wenn die Anamnese und die Untersuchung des Patienten keinen Hinweis auf eine schwerwiegende Pathologie ergeben, ist es daher in den meisten Fällen von Globus ausreichend, den Patienten zu beruhigen. Rowley zeigte, dass nach 7 Jahren etwa 55 % der Patienten asymptomatisch waren und keiner von ihnen eine bösartige Erkrankung des oberen Aerodigestivtrakts entwickelt hatte. Gegenwärtig empfehlen wir keine weiteren radiologischen oder endoskopischen Untersuchungen für Patienten mit isoliertem Globus.

5. Schlussfolgerung

Globus ist eine klinische Diagnose und keine Ausschlussdiagnose. Eine vollständige Kopf-Hals-Untersuchung einschließlich faseroptischer Laryngoskopie ist mehr als ausreichend, um die klassischen Globus-Pharyngeus-Patienten sicher zu entlassen. Die Einführung der TNO in den Globus-Kliniken hat dazu geführt, dass HNO-Ärzte bei entsprechender Ausbildung heute in der Lage sind, in ausgewählten Fällen eine gründliche Untersuchung des oberen Aerodigestivtrakts durchzuführen, so dass keine weiteren Untersuchungen wie Bariumschluckungen oder Ösophagoskopien in Vollnarkose erforderlich sind. Eine Überuntersuchung dieser Patienten kann oft unnötigen Stress für eine Gruppe von Patienten bedeuten, die bereits ein höheres Maß an Depressionen, Angstzuständen und anderen somatischen Problemen zu haben scheinen. Die Autoren sind der Meinung, dass sowohl der Bariumschluck als auch die Panendoskopie unter Vollnarkose der Vergangenheit angehören und nicht zur Standardbeurteilung des Globus gehören sollten.

Weitere Untersuchungen zur Ätiologie, Behandlung und Langzeitprognose des persistierenden Globus müssen durchgeführt werden.