Angiosarkom der Kopfhaut und des Gesichts: Ein schwer zu behandelnder Tumor

Einführung

Das Angiosarkom ist ein seltener und aggressiver bösartiger Tumor vaskulären Ursprungs. Es macht 1 bis 2 % der Weichteilsarkome aus und tritt vor allem bei älteren Männern auf. Alle Körperregionen können betroffen sein, am häufigsten jedoch die Kopfhaut und das Gesicht. Das Angiosarkom kann sporadisch de-novo, nach einer Strahlentherapie oder nach einem chronischen Lymphödem im Rahmen des Stewart-Treves-Syndroms auftreten. Wir berichten hiermit über den Fall eines Patienten mit Angiosarkom der Kopfhaut und des Gesichts, der mit Kontaktstrahlentherapie und Chemotherapie behandelt wurde, mit lokalem Ansprechen und lokalem Fortschreiten in der nicht bestrahlten Zone.

Beobachtung

Ein 64-jähriger Mann konsultierte vor der raschen Zunahme der Größe eines Zentimeters Platte der Kopfhaut in einem erythematosus und purpurnen Schrank, absteigend auf der Vorderseite, Nase und Augenlider Abbildung 1. Die histologische Untersuchung sprach für ein hochgradiges Angiosarkom mit CD31-Expression. Die Erweiterungsuntersuchung mit einem MRT des Gehirns und einem Thorax-Bauch-Becken-Scanner zeigte, dass keine Fernmetastasen vorhanden waren. Nach einer Sitzung des multidisziplinären Teams wurde eine wöchentliche Chemotherapie auf der Basis von Paclitaxel eingeleitet, die mit einer palliativen Strahlentherapie durch Kontaktbestrahlung (150Kv) mit einer Dosis von 40 Gy auf die frontale Läsion, die am ausgedehntesten und am dicksten war, verbunden war. Die Entwicklung war durch eine Nettoverbesserung der bestrahlten Läsion gekennzeichnet, die depigmentiert und flach geworden ist Abbildung 2. Bei den anderen Läsionen, die anschließend bestrahlt wurden, wurde eine lokale Progression beobachtet (Abbildung 3). Der Patient entwickelte sich lokal außerhalb der behandelten Bereiche Abbildung 4. Drei Monate später meldete sich der Patient mit Dyspnoe und verschlechtertem Allgemeinzustand. Die Aktualisierung der Erweiterungsuntersuchung sprach für multiple Lebermetastasen und das Vorhandensein eines Pneumothorax, der in der Notaufnahme drainiert wurde. Vor der Ausbreitung der Metastasen und dem schlechten Allgemeinzustand wurde eine therapeutische Abstinenz beibehalten. Der Patient starb 15 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus.

Kommentare

Kutane Sarkome sind selten und machen nur 5 % der bösartigen Tumoren der Haut aus. Nach dem Kaposi-Sarkom, dem Dermatofibrosarcoma protuberans, dem Histiozytofibrosarkom und dem Leiomyosarkom stehen die Angiosarkome an fünfter Stelle. Die bevorzugten Lokalisationen des kutanen Angiosarkoms sind Kopf und Hals, vor allem die Kopfhaut, die in fast 40 % der Fälle betroffen ist.

Heterogene Symptome, die manchmal gutartige Läsionen in Form von Blutergüssen oder Hämangiomen simulieren, können die Diagnose erschweren und eine Resektion schwierig, umfangreich und verstümmelnd machen. Die meisten Angiosarkome treten spontan auf, doch sind in der Literatur auch bösartige Umwandlungen gutartiger Gefäßläsionen beschrieben worden. Mehrere Risikofaktoren werden mit Angiosarkomen in Verbindung gebracht. Der häufigste ist das als Stewart-Treves-Syndrom bekannte chronische Lymphödem, das nach einer Operation, einer Strahlentherapie oder als Teil der Milroy-Krankheit auftritt. Die Strahlentherapie stellt ebenfalls einen unabhängigen Risikofaktor dar. Darüber hinaus erhöht die Exposition gegenüber Chemikalien wie Arsen, Vinylchlorid und Thoriumdioxid das Risiko, ein Angiosarkom zu entwickeln.

Die Rolle der Immunsuppression bei der Entstehung von Angiosarkomen ist unklar. Es wurde über mehrere Fälle nach einer Nierentransplantation berichtet. Goedert et al. vermuteten, dass ähnlich wie beim Kaposi-Sarkom ein Zusammenhang zwischen Angiosarkom und AIDS bestehen könnte. Obwohl die Rolle des Humanen Herpesvirus 8 (HHV8) beim Kaposi-Sarkom erwiesen ist, wurde seine Beteiligung an der Pathogenese von Angiosarkomen nicht festgestellt.

Die Immunhistochemie spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Angiosarkomen, insbesondere bei undifferenzierten Formen. Ulex Lectin und CD31 sind empfindlichere und spezifischere Endothelzellmarker des Angiosarkoms der Haut.

Das Angiosarkom ist ein aggressiver Tumor mit ausgedehnter Hautdissemination, der lokal rezidiviert und frühe Metastasen über das Blut und/oder die Lymphbahnen bildet. Am häufigsten treten Metastasen in Lunge, Knochen, Lymphknoten und Leber auf. Die Lunge ist der häufigste Ort und die häufigste Todesursache. In einer japanischen Autopsieserie von 95 Patienten wurden in fast 70 % der Fälle Lungenmetastasen gefunden.

Außerdem traten bei Primärtumoren, die sich auf der Kopfhöhe befanden, häufiger pulmonale Komplikationen wie Lungenentzündung, Pneumothorax und Hämothorax auf als an den anderen Stellen. In einer neueren Studie mit 37 Fällen, die sich nur auf Angiosarkome der Kopfhaut und des Gesichts konzentrierte, traten bei 77 % der Patienten Lungenmetastasen auf .

Die Prognose für kutane Angiosarkome der Kopfhaut und des Gesichts bleibt mit 5-Jahres-Überlebensraten in älteren Serien von 10-15% düster . Neuere Studien, obwohl retrospektiv, berichteten Überlebensraten nach 5 Jahren von 38 bis 54% dank verbesserter Techniken der Strahlen- und Chemotherapie Tabelle 1. Darüber hinaus scheinen Patienten unter 70 Jahren, die eher einen multimodalen Behandlungsansatz (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie) tolerieren, weniger Lokalrezidive und ein besseres Überleben zu haben.

Die chirurgische Behandlung bleibt der Eckpfeiler der Behandlung, auch wenn eine vollständige chirurgische Exzision angesichts der lokalen Ausdehnung im Bereich der Kopfhaut und des Gesichts schwierig ist.

Der Einsatz einer Strahlentherapie in Verbindung mit einer Operation ermöglicht eine bessere lokale Kontrolle der Krankheit. Die empfohlenen Dosen liegen bei 70 Gy oder mehr im Falle eines nicht operierten Tumors (makroskopische Erkrankung) und bei 60 Gy oder mehr im Falle eines operierten Tumors (mikroskopische Erkrankung). In der Studie von Ogawa et al. erlitten 4 von 11 Patienten, die mit einer Strahlentherapie mit einer Dosis von weniger als 70 Gy behandelt wurden, einen Rückfall im Behandlungsbereich, während keiner der 14 Patienten, die nur mit einer Strahlentherapie mit einer Dosis von 70 Gy oder mehr behandelt wurden, einen Rückfall im Behandlungsbereich erlitt. Bei den Patienten, die chirurgisch und strahlentherapeutisch behandelt wurden, erlitten 2 von 6 Patienten, die mit einer Dosis von weniger als 60 Gy behandelt wurden, einen Rückfall im Behandlungsbereich, während keiner der 11 Patienten, die mit einer Dosis von 60 Gy oder mehr behandelt wurden, einen Rückfall im Behandlungsbereich erlitt. Das Wiederauftreten von Patienten außerhalb des Behandlungsfeldes stellt jedoch nach wie vor ein Problem dar. Unser Patient wurde mit einer palliativen Kontaktstrahlentherapie (150 Kv) behandelt, und das Ansprechen war gut, aber bei einer niedrigen Dosis von 40 Gy nur vorübergehend. Die Krankheit breitete sich nahezu auf die gesamte Gesichtshaut aus, so dass die Abdeckung durch Felder und tolerierbare Dosen ungewiss war. Der Einsatz neuer Strahlentherapietechniken, einschließlich der Tomotherapie, scheint vielversprechende Ergebnisse zu liefern.

In jüngster Zeit wurden die Taxan-basierte Chemotherapie und die Immuntherapie durch rekombinantes Interleukin 2 dem verfügbaren therapeutischen Arsenal hinzugefügt. Isogai et al. berichteten über einen Fall von vollständiger Remission von Lungenmetastasen eines Angiosarkoms der Kopfhaut, das mit Docetaxel behandelt wurde. Docetaxel und Paclitaxel sind wirksame Optionen bei der Behandlung von kutanen metastasierten Angiosarkomen oder lokal fortgeschrittenen Angiosarkomen, insbesondere durch ihre antiangiogene Wirkung. In der Fata et al. wurde eine Ansprechrate von 89% durch Paclitaxel für Angiosarkome der Kopfhaut oder des Gesichts festgestellt.

Es bleibt jedoch ein nicht-chirurgischer Ansatz für einige Patienten möglich, insbesondere bei lokal fortgeschrittenem Tumor. Fujisawa et al. berichteten über ein besseres 5-Jahres-Gesamtüberleben für Patienten, die mit Taxan-Radiotherapie behandelt wurden, im Vergleich zu denen, die mit Operation und Strahlentherapie behandelt wurden. In der Studie von Patel et al. überlebten 2 nicht operierte Patienten, die eine Chemotherapie (Paclitaxel-Bevacizumab bzw. Docetaxel-Gemcitabin) in Verbindung mit einer Strahlentherapie erhielten, mehr als 3 Jahre. Angiosarkome entstehen aus vaskulären Endothelzellen und überexprimieren VEGF und dessen Rezeptoren. Biologische Therapien mit Tyrosinkinaseinhibitoren, die auf den VEGFR abzielen (Sorafenib und Sunitinib), und monoklonale VEGF-Antikörper (Bevacizumab) scheinen interessante Ergebnisse zu bieten .

Die Seltenheit dieser Pathologie erschwert die Durchführung von Phase-II/III-Studien, und die beste therapeutische Sequenz zwischen den verschiedenen verfügbaren Methoden, die Chirurgie, Strahlentherapie, Immuntherapie und Chemotherapie umfassen, muss noch definiert werden.

Schlussfolgerung

Das Angiosarkom der Kopfhaut und des Gesichts ist eine seltene Pathologie. Seine lokale Aggressivität und seine metastatische Dissemination (vor allem auf pulmonaler Ebene) machen den Tumor zu einem Tumor mit sehr schlechter Prognose. Das junge Alter, die Ausdehnung der Läsionen und die Qualität der chirurgischen Exzision sind die wichtigsten prognostischen Faktoren. Ein multimodaler therapeutischer Ansatz scheint die besten Überlebenschancen für die Patienten zu bieten.