Akutes Leberversagen, Fulminantes Leberversagen, Akutes Leberversagen

Akutes Leberversagen

Synonyme

Fulminantes Leberversagen, Akutes Leberversagen

Verwandte Zustände

Akute Leberschädigung

Medikamentenüberdosierung

Lebertransplantation

Problembeschreibung

Akutes Leberversagen ist gekennzeichnet durch eine akut einsetzende akute Leberschädigung, hepatozelluläre Dysfunktion, hepatische Enzephalopathie (jeder Grad) und Koagulopathie (INR>1.

Ungeachtet der Ursache umfassen die typischen klinischen Merkmale unspezifische Symptome wie Unwohlsein, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen, die sich bei einer zuvor gesunden Person entwickeln, gefolgt von Gelbsucht, schnellem Auftreten eines veränderten mentalen Status und schließlich Koma.

Im Allgemeinen kann sich der Zustand von Patienten mit fulminantem Leberversagen sehr schnell verschlechtern; daher ist eine Aufnahme auf der Intensivstation zum Zeitpunkt der Diagnose ratsam, vorzugsweise in einem Transplantationszentrum, insbesondere wenn der Patient einen fortgeschrittenen Grad der Enzephalopathie aufweist.

Notfallmanagement

Todesursache bei Patienten mit fulminantem Leberversagen ist ein Hirnödem und eine Hirnhernie.

Die folgenden Maßnahmen sollten durchgeführt oder in Betracht gezogen werden:

• Allgemeine Maßnahmen wie das Anheben des Kopfteils des Bettes auf einen 30-Grad-Winkel und das Halten des Halses des Patienten in einer neutralen Position

• Endotracheale Intubation bei Enzephalopathie des Grades III und IV

• Minimierung der Stimulation, einschließlich Absaugen der Atemwege.

• Vermeiden Sie Hypovolämie und Hypervolämie.

• Vermeiden Sie Hyperkapnie und Hypoxie.

• Aufrechterhaltung des intrakraniellen Drucks <15mmHg, wenn ein ICP-Monitor vorhanden ist.

• Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks >50mmHg.

• Wenn kein ICP-Monitoring zur Verfügung steht, sollten andere Ersatzmaßnahmen wie die Aufrechterhaltung des SVJO2 zwischen 55 % und 85 % oder der A-V O2-Differenz zwischen 4 und 6 oder serielle transkranielle Doppler verwendet werden.

• Angemessener Einsatz von Sedativa und Analgetika

In Fällen von nachgewiesener intrakranieller Hypertonie/Hirnödem sollte Folgendes durchgeführt oder in Erwägung gezogen werden:

• Mannitol-Bolus 0.5-1g/Kg Körpergewicht, solange die Serumosmolarität <320mosm/L

• Induktion einer moderaten Hypothermie auf 32-33 Grad C

• Aufrechterhaltung des Serumnatriumspiegels von 145-155mEql/L mittels intravenöser hypertoner Kochsalzlösung.

• Induce, mit Propofol oder Pentobarbital, titriert auf eine Burst-Suppression von 5-10 Zyklen pro Sekunde

• Kann Indomethacin 25mg intravenöser Bolus in Betracht ziehen

• Plasmapherese

• Totale Hepatektomie als Überbrückung zur Transplantation

Diagnose

Die Diagnose des akuten Leberversagens besteht aus der Erfüllung klinischer Merkmale zusätzlich zu unterstützenden Labor- und Bildgebungstests. Wie bereits erwähnt, sollte die Anamnese ein akutes Auftreten (<26 Wochen) einer Leberschädigung in Verbindung mit Koagulopathie und Enzephalopathie umfassen. Fragen Sie auch nach einer Paracetamol-Vergiftung, Virushepatitis, Schwangerschaft, Arzneimittelreaktion, Einnahme von Toxinen wie Pilzen (
Amanita phalloides) oder pflanzlichen Produkten.

Unterstützende diagnostische Labordaten umfassen INR>1.5, erhöhte Bilirubin-, AST- und ALT-Werte jeglichen Grades, Azidose und Hypoglykämie.

Bei Verdacht auf akutes Leberversagen sollten gängige Screening-Tests durchgeführt werden, zu denen die folgenden gehören können.

• Leberfunktionstest (Bilirubin, AST, ALT, ALP, Albumin)

• PT, INR, PTT

• CBC

• Elektrolyte, Cr

• Arterielle Blutgase/Laktat

• Acetaminophen-Spiegel, Toxikologie-Screening

• Akute virale Serologie einschließlich EBV, CMV, HSV, Hepatitis A und B

• Autoimmuntest (ANA, ASMA, AMA)

• AFP

• Ceruloplasmin, Alpha-1-Antitrypsin

Eine Leberbiopsie ist zwar umstritten, kann aber in bestimmten Fällen hilfreich sein, um den Grad der Lebernekrose zu bestimmen und die Ursache zu klären. Eine Nekrose von mehr als 70 % in der Leberbiopsieprobe ist mit einer Sterblichkeit von fast 90 % ohne Lebertransplantation verbunden. Wenn eine Leberbiopsie durchgeführt wird, ist der transjuguläre Weg wegen der Koagulopathie zu bevorzugen.

Bei Patienten mit Enzephalopathie kann ein CT des Kopfes durchgeführt werden, um andere Ursachen einer intrakraniellen Pathologie auszuschließen. Es ist kein empfindlicher, aber ein spezifischer Test für Hirnödeme. (Abbildung 1)

Abbildung 1.

Ultraschall des Abdomens mit Doppler kann bei der Diagnose von Gefäßthrombosen wie Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom) helfen.

Die Röntgenaufnahme der Brust und das EKG sollten als Basisuntersuchung durchgeführt werden.

Die CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens kann bei der Diagnose von infiltrativen Erkrankungen mit Beteiligung der Leber wie Lymphomen, metastatischen Tumoren und Lebernekrosen helfen.

Die MRT des Gehirns mit Diffusion ist hilfreich bei der Beurteilung des Ausmaßes des Hirnödems; allerdings sind die Patienten in der Regel nicht stabil genug, um sich untersuchen zu lassen.

Weitere mögliche Diagnosen

Es ist wichtig, das akute Leberversagen (FHF) von ähnlichen Erkrankungen wie einer akuten schweren Hepatitis zu unterscheiden, bei der keine Enzephalopathie vorliegt. Auch die akut-chronische Lebererkrankung kann sich auf ähnliche Weise präsentieren, tritt aber bei Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen auf.

Spezifische Behandlung

Die optimale Behandlung des akuten Leberversagens sollte auf der Intensivstation erfolgen, vorzugsweise in einem Transplantationszentrum. Da sich die Leber regenerieren kann, kann die Behandlung auf allgemeine unterstützende Maßnahmen beschränkt werden. Bei Patienten, deren Zustand sich rasch verschlechtert, kann jedoch eine Lebertransplantation erforderlich sein.

Es ist wichtig, die spezifischen Bedingungen zu behandeln, die zum akuten Leberversagen geführt haben.

• Alle Patienten mit akutem Leberversagen sollten mit N-Acetylcystein (NAC) behandelt werden, unabhängig davon, ob ein Zusammenhang mit Paracetamol besteht oder nicht. NAC ist ein spezifisches Antidot für Paracetamol und füllt, wenn es innerhalb der ersten 8-10 Stunden nach einer akuten Überdosierung verabreicht wird, die Glutathionspeicher wieder auf und verhindert die Entwicklung einer Hepatotoxizität. Die Dauer der NAC-Gabe ist nicht eindeutig geklärt. Einige empfehlen die Anwendung bis zur Normalisierung des INR. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine längere Einnahme von NAC in Tierversuchen die Leberregeneration beeinträchtigt.

• Bei akutem Leberversagen infolge von Herpes-simplex-Viren sollte intravenöses Acyclovir oder Ganciclovir verabreicht werden. In der Regel wird damit begonnen, bis die HSV-Serologie wieder negativ ist.

• Bei Pilzvergiftungen wurde von Vorteilen bei der Verwendung von Penicillin G oder Silibinin berichtet, vor allem, wenn sie früh nach der Pilzeinnahme eingesetzt werden.

• Bei akutem Leberversagen infolge der Wilson-Krankheit ist der Plasmaaustausch mit gefrorenem Frischplasma ein wirksames Mittel zur Entfernung von Kupfer. Allerdings benötigen diese Patienten schließlich eine Lebertransplantation. Chelatbildner wie Penicillamin, Hämofiltration oder Albumin-Dialyse können ebenfalls eingesetzt werden.

• Bei akutem Leberversagen aufgrund einer Autoimmunhepatitis kann Methylprednison oder ein Immunsuppressivum in Betracht gezogen werden, obwohl dessen Rolle nicht eindeutig geklärt ist.

• Die Entbindung ist die Behandlung der Wahl bei Patienten mit akuter Schwangerschaftsfettleber oder HELLP-Syndrom.

• Bei akutem Leberversagen durch Infiltration von Lymphomen ist eine intensive Chemotherapie angezeigt.

Die Behandlung eines Hirnödems wurde bereits im Abschnitt über die Notfallbehandlung erwähnt.

Es ist wichtig, die Enzephalopathie aggressiv zu behandeln und dabei auf erhöhte Ammoniakwerte zu achten, da eine gute Korrelation zwischen einem erhöhten Ammoniakwert von >150 und der Entwicklung eines Hirnödems festgestellt wurde.

• Lactulose auf oralem Weg oder als Einlauf wird häufig als Erstlinientherapie eingesetzt, obwohl sie keinen Einfluss auf das Überleben hat.

• Antibiotika wie Metronidazol, Neomycin oder Rifaximin werden eingesetzt und richten sich gegen die Ammoniak produzierende Darmflora.

• Probiotika, Acarbose, Ornatinaspartat und Natriumbenzoat können bei der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie in Betracht gezogen werden.

• Schließlich sollte mit einer enteralen Ernährung ohne Proteinrestriktion begonnen werden.

• Flumazenil wurde zur kurzfristigen Verbesserung der Enzephalopathie eingesetzt.

Eine Behandlung der Koagulopathie mit gefrorenem Frischplasma oder Vitamin K oder Novo VII ist nicht indiziert, es sei denn, es ist ein invasiver Eingriff wie das Anlegen eines ICP-Monitors geplant.

Der INR-Wert ist ein guter Indikator für die Funktion der Hepatozyten, und eine Verbesserung des INR-Wertes ohne externe Korrektur deutet in der Regel auf eine Regeneration der Leber und eine spontane Genesung hin.

Bei Patienten mit akutem Leberversagen sind häufig auch andere Organsysteme betroffen, wie:

1. Atmungssystem: Patienten mit akutem Leberversagen können nach und nach eine akute Lungenschädigung und ein ARDS entwickeln. Zu den Mechanismen gehören ein direkter Lungeninsult durch Aspiration bei enzephalopathischen Patienten oder im Zusammenhang mit dem schweren inflammatorischen Reaktionssyndrom, das eine sekundäre Lungenschädigung verursachen kann. Eine lungenprotektive Strategie mit niedrigem Tidalvolumen und hohem PEEP kann wegen der damit verbundenen Hyperkapnie, die sich negativ auf den ICP auswirken wird, nicht empfohlen werden. Bei diesen Patienten muss eine Hyperkapnie unbedingt vermieden werden, und es können Maßnahmen wie ECMO in Betracht gezogen werden. In unserer Einrichtung wurden jedoch Maßnahmen wie die Beatmung in Bauchlage erfolgreich eingesetzt, solange der Kopf in der Mittellinie gehalten und ein umgekehrter Trendelenberg von 30 Grad verwendet wird.

2. Herz-Kreislauf-System: Patienten mit akutem Leberversagen verhalten sich typischerweise wie Patienten mit septischem Schock mit starker Vasodilatation, hohem Herzzeitvolumen und niedrigem systemischen Gefäßwiderstand. Es wird angenommen, dass die Vasodilatation auf Entzündungsmediatoren und Zytokine zurückzuführen ist.

3. Nierensystem: Akutes Nierenversagen kann den Verlauf bei bis zu 50-70 % der Patienten mit akutem Leberversagen komplizieren.

Die Ätiologie des Nierenversagens ist multifaktoriell und umfasst ATN, hepatorenales Syndrom und die direkte toxische Wirkung der für das Leberversagen verantwortlichen ätiologischen Substanzen. Die frühzeitige Einleitung einer Nierenersatztherapie, vorzugsweise mittels CVVH, wird empfohlen. Die CVVH ermöglicht ein gleichmäßigeres hämodynamisches und Flüssigkeitsmanagement und kann schnelle Flüssigkeitsverschiebungen und abrupte Änderungen des ICP vermeiden, die mit der intermittierenden Dialyse verbunden sein können.

4. Endokrines System: Die Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist bei Patienten mit fortgeschrittener Enzephalopathie von entscheidender Bedeutung. Ziel ist es, eine Euglykämie aufrechtzuerhalten, und mit der Ernährung sollte so bald wie möglich begonnen werden.

5. Sepsis: Patienten mit akutem Leberversagen haben eine beeinträchtigte Wirtsresistenz und sind einem höheren Risiko für bakterielle und Pilzinfektionen ausgesetzt. Dies ist wahrscheinlich auf eine verminderte hepatische retikuloendotheliale Funktion und Opsonaktivität, eine gestörte Funktion polymorphkerniger Leukozyten und eine beeinträchtigte zellvermittelte und humorale Immunität zurückzuführen. In der Regel werden die Patienten während der akuten Erkrankung mit Breitbandantibiotika und Antimykotika behandelt.

Medikamente und Dosierungen

NAC 150mg/Kg über 15 Minuten, gefolgt von 50mg/Kg über 4 Stunden verabreicht, gefolgt von 100mg/Kg über 16 Stunden

Penicillin G 250mg/Kg/Tag

Silibinin 20-50mg/Kg/hr für insgesamt 1400mg pro Tag über 3-4 Tage

Acyclovir 5-10mg/Kg alle 8 Stunden intravenös

Ganciclovir 5mg/Kg zweimal täglich intravenös

Lactulose 30gm alle 2 Stunden enterisch oder 300gm alle 4-6 Stunden rektal

Metronidazol 500mg pro Tag oral

Neomyicin 4-12gm pro Tag oral

Rifaximin 1100mg pro Tag oral

Die Verwendung von künstlichen und bioartifiziellen Leberunterstützungsvorrichtungen verbessert nachweislich biochemische und physiologische Indizes der Leber, ohne jedoch das transplantationsfreie oder das Gesamtüberleben zu verbessern. MARS und Prometheus sind Beispiele für künstliche Systeme.

Bioartifizielle Systeme können entweder Schweinehepatozyten oder humane Blastomazellen verwenden und werden derzeit geprüft, um ihre Rolle bei akutem Leberversagen zu ermitteln.

Krankheitsüberwachung, Nachsorge und Disposition

Die Überwachung von Patienten auf spezialisierten Intensivstationen ist unerlässlich. Eine häufige Überwachung der arteriellen Blutgase, des arteriellen Laktats, der INR, der LFTs, der Elektrolyte und der Osmolarität sind hilfreich für die Steuerung der Therapie.

Patienten mit fortgeschrittener Enzephalopathie (Grad III oder IV) erfordern in der Regel eine Intubation und eine Überwachung des intrakraniellen Drucks, sei es direkt über ICP-Monitore oder eine Überwachung mit Surrogatmethoden zur Messung des zerebralen Blutflusses.

Es gibt eine ausführliche Debatte über die Platzierung von ICP-Monitoren und wenn ja, welche Art (intraparenchymale oder epidurale). Die Tatsache, dass die ICP-Überwachung bei Patienten mit FHF nie nachweislich das Ergebnis verbessert hat, hat Neurochirurgen dazu veranlasst, sie bei dieser Hochrisikopatientenpopulation mit signifikanter Koagulopathie nur zögerlich zu platzieren.

Es ist unsere Praxis, einen Pulmonalarterienkatheter zu platzieren, um das Herzzeitvolumen und die Pulmonalarteriendrücke zu überwachen.

In jüngster Zeit werden weniger invasive Monitore verwendet, die die Pulsdruckschwankungen für die Volumenreaktion messen. Hämodynamische Überwachungsgeräte werden uns bei der Auswahl von Mitteln zur Erhöhung des mittleren arteriellen Drucks helfen. Wenn beispielsweise das Herzzeitvolumen bei einem Patienten mit Hypotonie niedrig ist, wird ein B1-Agonist anstelle eines reinen Alphawirkstoffs gewählt.

Außerdem legen wir häufig einen Jugularkolbenkatheter, um den SVJO2-Wert zu ermitteln, der bei der Bewertung des zerebralen Blutflusses hilft und den Zustand der Hyperämie oder Ischämie anzeigt. Bei dieser Methode wird davon ausgegangen, dass der zerebrale Sauerstoffstoffwechsel konstant bleibt.

Transkranieller Doppler (TCD) wird als Ersatzmaß für den intrakraniellen Druck verwendet, wobei davon ausgegangen wird, dass der Durchmesser der mittleren Hirnarterie konstant ist.

Pathophysiologie

Die Leber ist für viele lebenswichtige Funktionen verantwortlich. Ein abrupter Insult der Leber führt zu einer Verschlechterung der Leberfunktion, die sich durch Enzephalopathie, Koagulopathie, Hypoglykämie, Azidose, Hirnödem und schließlich durch multiples Organversagen äußert.

Eine Vielzahl von Substanzen, darunter Ammoniak, Glutamin, freie Fettsäuren, Gallensäuren und benzodiazepinähnliche Substanzen, können durch die folgenden Mechanismen zu einer hepatischen Enzephalopathie führen:

– Direkte zelluläre Wirkung

– Stoffwechselentgleisung

– Umwandlung in falsche Neurotransmitter

Der Tod tritt durch ein Hirnödem auf, das vermutlich auf Ammoniak zurückzuführen ist, das sowohl ein zytotoxisches als auch ein vasogenes Hirnödem verursacht, und zwar aufgrund eines zerebralen Energieversagens, einer übermäßigen intrazellulären Anhäufung des Osmolyts Glutamin und einer Veränderung des integralen Membranproteins Aquaporin-4. Ein hoher Ammoniakspiegel ist bei Patienten mit akutem Leberversagen mit einem erhöhten Risiko für ein Hirnödem und eine Hernie verbunden.

Jede der verschiedenen Ätiologien für akutes Leberversagen hat ihren eigenen Mechanismus, der zu einer akuten Leberschädigung führt:

1) Paracetamol-Toxizität

Sie ist die Hauptursache für akutes Leberversagen in den Vereinigten Staaten und macht fast 50% der Fälle aus. Die Hepatotoxizität entwickelt sich in der Regel 1-2 Tage nach der Überdosierung, und ALT und INR erreichen in der Regel um den dritten Tag herum ihren Höchststand. Ein fortgesetzter Anstieg der ALT-Werte über den 3. Tag hinaus ist mit einer Sterblichkeitsrate von 90 % verbunden. Paracetamol wird in Phase 1 durch hepatische Cytochrom P450 (2E1) (CYP2E1)-Enzyme in die toxische Zwischenverbindung NAPQI umgewandelt, die rasch durch hepatisches Glutathion entgiftet wird. Bei einer Überdosierung reichert sich unkonjugiertes NAPQI an und verursacht eine hepatozelluläre Nekrose.

Eine genetische Variabilität innerhalb der Population, die die Expression des Zytokins Tumornekrosefaktor alpha beeinflusst, wurde ebenfalls bei der Bestimmung der Schwere der Arzneimittelreaktion im Zusammenhang mit Paracetamol in Betracht gezogen.

2) Idiosynkratische Arzneimittelreaktion

Drogeninduzierte Leberschäden sind eine bedeutende Todesursache bei akutem Leberversagen in den westlichen Ländern. Eine hepatozelluläre Schädigung ist bei jüngeren Patienten häufig, während ein cholestatisches Bild bei älteren Menschen häufiger auftritt. Die meisten Arzneimittelreaktionen sind auf einzelne Wirkstoffe zurückzuführen. Bei Patienten mit idiosynkratischen Arzneimittelschäden überwiegen im Allgemeinen Frauen, außerdem Patienten mit extremem Alter, abnormer Nierenfunktion, Übergewicht, vorbestehenden Lebererkrankungen und gleichzeitiger Einnahme anderer hepatotoxischer Arzneimittel. Die meisten Reaktionen treten innerhalb von 4-6 Wochen nach Behandlungsbeginn auf und werden entweder durch das Medikament selbst oder seine Metaboliten immunologisch vermittelt. Es gibt mehrere Mechanismen, darunter eine Störung der intrazellulären Kalziumhomöostase, eine Schädigung der kanalikulären Transportpumpen, eine T-Zell-vermittelte immunologische Schädigung und eine Hemmung der mitochondrialen Beta-Oxidation. Zu den häufig eingesetzten Medikamenten gehören Isoniazid, Pyrazinamid, Antibiotika (Amoxicillin-Clavulat, Tetracylin und Makrolide), Antikonvulsiva, Antidepressiva, NSAIDs und Halothan. Schließlich werden auch pflanzliche Arzneimittel und bestimmte Nahrungsergänzungsmittel in Betracht gezogen.

3) Virale Hepatitis

Sie ist nach wie vor die häufigste identifizierbare Ursache für akutes Leberversagen weltweit, mit erheblichen geografischen Unterschieden. Das Hepatitis-B-Virus ist im Fernen Osten weit verbreitet, das Hepatitis-E-Virus auf dem indischen Subkontinent. In den Vereinigten Staaten sind ~12 % der zur Lebertransplantation überwiesenen Fälle auf Hepatitis A und B zurückzuführen, obwohl nur 0,2-0,4 % der Patienten mit Hepatitis A ein akutes Leberversagen haben und 1-4 % mit Hepatitis B.

Eine Hepatitis-A-Infektion bei Patienten mit vorbestehender Lebererkrankung kann zu akutem Leberversagen führen; daher ist es wichtig, dieser Patientengruppe eine Hepatitis-A-Impfung anzubieten.

Eine Hepatitis-B-Infektion kann auf eine akute primäre HBV-Infektion, eine Reaktivierung von Hepatitis B bei chronischer Hepatitis B oder eine Superinfektion mit dem Hepatitis-D-Virus zurückzuführen sein. Eine akute Hepatitis-B-Infektion wird durch positive IgM-Antikörper gegen HBcAg diagnostiziert.

Eine Koinfektion mit HBV und HDV oder eine Superinfektion mit HDV bei Patienten mit chronischer Hepatitis B kann ebenfalls ein akutes Leberversagen verursachen. Die Inzidenz der Koinfektion ist höher, wenn intravenöser Drogenmissbrauch vorliegt.

Eine Infektion mit HEV tritt bei Reisenden in endemische Gebiete auf. Schwangere Frauen, die mit HEV infiziert sind, entwickeln mit größerer Wahrscheinlichkeit ein akutes Leberversagen.

Andere Viren, die mit akutem Leberversagen in Verbindung gebracht werden, sind das Cytomegalovirus (CMV), das humane Herpesvirus-6 (HHV-6), das Epstein-Barr-Virus (EBV), das Herpes-simplex-Virus (HSV), das Varizella-Zoster-Virus (VZV), das Parvovirus B19 bei Kindern, das Adenovirus, das Paramyxovirus usw.

4) Sonstiges

Sonstige, weniger häufige Ursachen sind eine akute Leberischämie, das Budd-Chiari-Syndrom, eine veno-okklusive Erkrankung oder ein bösartiger Tumor, der mit einer schlechten Leberdurchblutung einhergeht. Selten tritt die Wilson-Krankheit mit akutem Leberversagen auf, und zwar bei Patienten ohne chronische Lebererkrankung in der Vorgeschichte. Eine akute Fettleber in der Schwangerschaft tritt im dritten Trimester auf, und die Behandlung der Wahl ist die Entbindung des Fötus.

Epidemiologie

In Nordamerika und Europa ist die Paracetamol-Toxizität die Hauptursache für akutes Leberversagen, gefolgt von idiosynkratischen Arzneimittelreaktionen, insbesondere aufgrund von INH, Pyrazinamid, Valproinsäure und Antibiotika. Weitere Ursachen für akutes Leberversagen sind eine akute Hepatitis-B-Virusinfektion (7 %), andere Virusinfektionen (3 %), Autoimmunhepatitis (5 %), ischämische Hepatitis (4 %) und verschiedene andere Ursachen wie die Wilson-Krankheit oder schwangerschaftsbedingte Leberanomalien (5 %). Bei bis zu 15 % der Fälle von akutem Leberversagen bleibt die Ätiologie unklar.

In den Entwicklungsländern, einschließlich des indischen Subkontinents, bleibt die Virushepatitis die häufigste Ursache für akutes Leberversagen.

Prognose und Behandlung hängen zum Teil von der zugrunde liegenden Ätiologie des akuten Leberversagens ab.

Prognose

Patienten mit akutem Leberversagen können verschiedene Komplikationen entwickeln, wie z. B. Hirnödem, Nierenversagen, Hypoglykämie und Multiorganversagen. Die einzige Therapie, die das Ergebnis nachweislich verbessert, ist die Lebertransplantation. Es liegt auf der Hand, dass die Entscheidung für eine Lebertransplantation von der Wahrscheinlichkeit einer spontanen Erholung der Leber abhängt, die sich nur schwer vorhersagen lässt.

Es gibt mehrere prognostische Kriterien, die wir derzeit bei der Entscheidung für oder gegen eine Transplantation zugrunde legen.

Das Überleben von Patienten mit akutem Leberversagen hängt von der Ätiologie, dem Alter, dem Grad der Lebernekrose, der Art der Komplikationen und der Krankheitsdauer ab, vor allem aber vom Grad der Enzephalopathie; bei Patienten mit einer Enzephalopathie des Grades IV besteht eine <20%ige Chance auf eine Spontanheilung.

Es gibt verschiedene prognostische Scoring-Systeme. Keines von ihnen ist jedoch perfekt.

Die Kriterien des King’s College sind die am häufigsten verwendeten. Dieses System bietet eine vernünftige Vorhersage der Wahrscheinlichkeit des Todes und der Notwendigkeit einer Lebertransplantation.

Es befasst sich mit dem Leberversagen aufgrund von Acetaminophen- und Nicht-Acetaminophen-Toxizität.

Acetaminophen-Toxizität:

• Arterieller pH <7,3 unabhängig vom Grad der Enzephalopathie oder

• PT >100 sec (INR >6,5)

• Serumkreatinin >3.4mg/dL

• Patienten mit Enzephalopathie Grad III oder IV

Nicht-Acetaminophen-Toxizität:

• PT >100 sec (INR >6.5) (unabhängig vom Grad der Enzephalopathie) oder drei der folgenden Variablen:

  Alter <10 oder >40 Jahre

  Nicht-A-, Nicht-B-Hepatitis, Halothan-Hepatitis, idiosynkratische Arzneimittelreaktionen

  Gelbsucht >7 Tage vor Auftreten der Enzephalopathie

  Serumbilirubin 17.4mg/dL

  PT >50 sec

APACHE II hat sich bei der Vorhersage der Sterblichkeit bei Acetaminophen-induziertem Leberversagen als gleichwertig erwiesen.

Eine Leberbiopsie mit 70%iger Lebernekrose ist diskriminierend für 90%ige Sterblichkeit.

Andere Marker umfassen Phosphat >1.2 mmol/L am 2. oder 3. Tag, Blutlaktat >3 mmol/L nach adäquater Reanimation oder MELD-Score (Model for End-stage Liver Disease) >32.

Besondere Überlegungen für Pflegepersonal und Angehörige anderer Gesundheitsberufe.

N/A

Was ist die Beweislage?

Cho, SM, Murugan, R, Al-Khafaji, A, Fink, MP, Abraham, E, Vincent, JL, Kochanek, P. „Fulminant hepatic failure“. Textbook of Critical Care. 2011. Aktuellste umfassende Übersicht über FHF.

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O‘ Grady, JG, Alexander, GJ, Hayllar, KM, Williams, R. „Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure“. Gastroenterology. vol. 97. 1989. pp. 439-45. Klassische Arbeit, in der die am weitesten verbreiteten Kriterien der Kings College Criteria für die Vorhersage der lebertransplantationsfreien Sterblichkeit in einer großen Kohorte von Patienten mit entweder Acetaminophen- oder Nicht-Acetaminophen-induziertem FHF festgelegt wurden.

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