Akute Epistaxis

Erstmaßnahmen

Kittel, Handschuhe und Schutzbrille sollten getragen werden. Ausreichendes Licht wird am besten durch eine Stirnlampe mit einstellbarem, schmalem Lichtkegel erzeugt. Die Patienten sollten bequem im Sitzen gelagert werden und eine Schüssel unter das Kinn halten.

Wie immer sollten zuerst die ABCs (A irway, B reathing, and C irculation) behandelt werden. In seltenen Fällen kann eine schwere Epistaxis eine endotracheale Intubation erforderlich machen.

Stabile Patienten sollten angewiesen werden, ihre gesamte Nase zu fassen und zu drücken, wobei der Druck mindestens 10 Minuten lang aufrechterhalten werden sollte. Achten Sie darauf, dass sie das weiche Nasengewebe gegen die Nasenscheidewand drücken; das Zwicken der harten, inkompressiblen Nasenbeine hilft nicht bei der Blutungskontrolle.

Patienten mit erheblichen Blutungen sollten einen intravenösen Zugang und eine kristalloide Infusion sowie eine kontinuierliche Herzüberwachung und Pulsoximetrie erhalten. Die Patienten weisen häufig einen erhöhten Blutdruck auf, der jedoch in der Regel allein durch Analgesie und leichte Sedierung deutlich gesenkt werden kann.

Eine spezifische antihypertensive Therapie ist nur selten erforderlich und sollte bei einer erheblichen Blutung vermieden werden. Der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Epistaxis wird häufig missverstanden. Patienten mit Epistaxis weisen in der Regel einen erhöhten Blutdruck auf. Epistaxis tritt häufiger bei Hypertonikern auf, was vielleicht auf die Fragilität der Gefäße aufgrund einer langjährigen Erkrankung zurückzuführen ist.

Bluthochdruck ist jedoch selten eine direkte Ursache für Epistaxis. Vielmehr verursachen die Epistaxis und die damit verbundenen Ängste eine akute Blutdruckerhöhung. Die Therapie sollte sich daher auf die Kontrolle der Blutung und die Verringerung der Angst als primäre Mittel zur Senkung des Blutdrucks konzentrieren.

Zur Betäubung und Schrumpfung der Nasenschleimhaut sind in die Nasenhöhle Pflaster einzuführen, die mit einer anästhetisch-vasokonstriktiven Lösung getränkt sind. Tränken Sie die Pledgets mit 4%iger topischer Kokainlösung oder einer Lösung aus 4%igem Lidocain und topischem Epinephrin (1:10.000) und legen Sie sie in die Nasenhöhle. Lassen Sie sie 10-15 Minuten lang in der Nasenhöhle verbleiben.

Wenn eine blutende Stelle leicht zu identifizieren ist, kann nach Anwendung einer angemessenen Lokalanästhesie eine sanfte chemische Verätzung durchgeführt werden. Die Spitze eines Silbernitratstäbchens wird über die Schleimhaut gerollt, bis sich eine graue Schorfschicht bildet. Um eine Nekrose oder Perforation des Septums zu vermeiden, sollte jeweils nur eine Seite des Septums verätzt werden. Um wirksam zu sein, sollte die Kauterisation durchgeführt werden, nachdem die Blutung kontrolliert wurde. Die thermische Kauterisation mit einem Elektrokauterisationsgerät ist aggressiveren Blutungen vorbehalten und wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt.

Wenn Versuche, die Blutung mit Druck oder Kauterisation zu kontrollieren, fehlschlagen, sollte die Nase gepackt werden. Zu den Optionen gehören die traditionelle Nasenpackung, ein vorgefertigter Nasenschwamm, ein Epistaxisballon oder absorbierbare Materialien.

Eine Literaturübersicht von Kamhieh und Fox legt nahe, dass Tranexamsäure eine wirksame Behandlung für Epistaxis ist. Obwohl in einer Studie berichtet wurde, dass topische Tranexamsäure bei akuter Epistaxis keinen signifikanten Nutzen hat, zeigten die größten Studien eine signifikante Wirksamkeit. In einer Studie wurde auch berichtet, dass orale Tranexamsäure bei akuter Epistaxis nicht wirksam ist, aber in zwei randomisierten, kontrollierten Studien wurde festgestellt, dass sie den Schweregrad und die Häufigkeit wiederkehrender Epistaxis bei Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie verringert.

Eine weitere Literaturübersicht von Gottlieb et al. wies ebenfalls darauf hin, dass topische Tranexamsäure bei akuter Epistaxis wirksam ist. Zwar unterschied sich die Rate der Blutstillung innerhalb von 30 Minuten nicht signifikant zwischen der Tranexamsäuregruppe und den Kontrollgruppen, doch wurden mehr Patienten, die mit dem Mittel behandelt wurden, innerhalb von 2 Stunden nach Ankunft entlassen. Außerdem traten bei der 24-stündigen und 1-wöchigen Nachbeobachtung unter Tranexamsäure weniger erneute Blutungen auf. Die Komplikationsrate in Verbindung mit Tranexamsäure unterschied sich nicht von der der Kontrollgruppe.

Im Gegensatz zur Gottlieb-Studie wurde in einem retrospektiven Bericht von Birmingham et al. kein signifikanter Unterschied in der Verweildauer in der Notaufnahme zwischen Patienten mit akuter Epistaxis, die mit topischer Tranexamsäure behandelt wurden, und denen, die die Standardbehandlung erhielten, festgestellt. Allerdings waren die Raten der Konsultation eines HNO-Arztes und der Nasenpackung in der Tranexamsäure-Gruppe signifikant niedriger als bei den Patienten mit Standardbehandlung (30,0 % gegenüber 65,2 % bzw. 16,7 % gegenüber 23,9 %).

Traditionelle (Petrolatum-Gaze)-Packung

Die traditionelle anteriore Nasenpackung mit Petrolatum-Gaze ist weitgehend durch die Verwendung von Tampons und Ballons ersetzt worden, die leicht erhältlich und einfacher zu platzieren sind. Diese Methode wird häufig fehlerhaft durchgeführt, indem eine unzureichende Menge der Packung vor allem in der vorderen Nasenscheidewand platziert wird. Auf diese Weise platziert, dient die Gaze eher als Pfropfen denn als hämostatische Packung. Ärzte, die in der korrekten Platzierung einer Mullpackung unerfahren sind, sollten stattdessen einen Nasentampon oder Ballon verwenden.

Die korrekte Technik für die Platzierung einer Mullpackung ist wie folgt. Fassen Sie das Mullband etwa 5 cm vor seinem Ende mit einer Bajonettpinzette. Legen Sie es so weit wie möglich nach hinten in die Nasenhöhle, so dass das freie Ende aus der Nase herausragt. Beim ersten Durchgang wird die Gaze mit geschlossenen Bajonetten auf den Boden des Nasopharynx gedrückt.

Nächstes Mal fassen Sie das Band etwa 4-5 Zoll von den Nasenflügeln entfernt und positionieren das Nasenspekulum so, dass die untere Klinge das Band gegen den unteren Rand der Nasenflügel hält. Bringen Sie einen zweiten Streifen in die Nase und drücken Sie ihn nach unten.

Fahren Sie mit diesem Vorgang fort, indem Sie die Gaze von unten nach oben schichten, bis die Nasenscheidewand vollständig gefüllt ist. Beide Enden des Bandes müssen aus dem Naris herausragen und sollten mit Klebeband gesichert werden. Wenn diese Maßnahme die Blutung nicht stoppt, sollte eine bilaterale Nasenpackung in Erwägung gezogen werden.

Packung mit komprimiertem Schwamm

Den komprimierten Schwamm (z. B. Merocel) so zuschneiden, dass er gut durch die Naris passt. Befeuchten Sie die Spitze mit einem chirurgischen Gleitmittel oder einer topischen antibiotischen Salbe. Fassen Sie den Schwamm mit einer Bajonettpinzette fest an, spreizen Sie die Nasenscheidewand vertikal mit einem Nasenspekulum und schieben Sie den Schwamm über den Boden der Nasenhöhle. Sobald er mit Blut oder einer kleinen Menge Kochsalzlösung benetzt ist, dehnt sich der Schwamm aus, um die Nasenhöhle zu füllen und die Blutung zu tamponieren (siehe Bilder unten).

Komprimierter Schwamm – Merocel.

Merocel im linken Nasenloch für die vordere Packung platziert.

Packung mit Epistaxis-Ballons

Anteriore Epistaxis-Ballons (z.B. Rapid Rhino) sind in verschiedenen Längen erhältlich (siehe die Bilder unten). Eine Außenschicht aus Carboxycellulose fördert die Thrombozytenaggregation. Die Ballons sind ebenso wirksam wie Nasentampons, lassen sich leichter einführen und entfernen und sind für den Patienten angenehmer. Um den Ballon einzuführen, tränken Sie seine gestrickte Außenschicht mit Wasser, führen ihn entlang des Bodens der Nasenhöhle ein und blasen ihn langsam mit Luft auf, bis die Blutung aufhört.

Rapid Rhino – 5,5 cm für die anteriore Nasenfüllung.

Rapid Rhino bilateral – 7,5 cm für die anteriore/posteriore Nasenpackung.

Die posteriore Epistaxis wird häufig mit Doppelballonvorrichtungen behandelt, die über getrennte anteriore und posteriore Ballons verfügen.

Nachdem der posteriore Ballon durch die Nasenscheidewand und in die posteriore Nasenhöhle eingeführt wurde, wird er mit 4-5 ml sterilem Wasser aufgeblasen und vorsichtig nach vorne gezogen, damit er fest in der posterioren Choana sitzt. Nachdem die Blutung in den hinteren Rachenraum gestoppt wurde, füllen Sie den vorderen Ballon mit sterilem Wasser, bis die Blutung vollständig gestoppt ist. Vermeiden Sie ein zu starkes Aufblasen, da dies zu Drucknekrosen oder Schäden am Septum führen kann. Notieren Sie die in jeden Ballon eingebrachte Flüssigkeitsmenge.

Wenn ein Foley-Katheter verwendet wird, führen Sie einen 12-16 französischen Katheter mit einem 30-ml-Ballon in die Nase entlang des Bodens des Nasopharynx ein, bis die Spitze im hinteren Pharynx sichtbar ist. Blasen Sie den Ballon langsam mit 15 ml sterilem Wasser auf, ziehen Sie ihn nach vorne, bis er fest an den hinteren Choanen anliegt, und sichern Sie ihn mit einer Nabelklemme. Verwenden Sie eine Abstützklemme mit Baumwollgaze, um Drucknekrosen an den Nasenflügeln oder der Kolumella zu vermeiden. Legen Sie schließlich eine anteriore Nasenpackung an.

Siehe auch Anteriore Epistaxis-Nasenpackung und Posteriore Epistaxis-Nasenpackung.

Packung mit resorbierbaren Materialien

Absorbierbare Materialien wie oxidierte Zellulose (Surgicel), Gelatineschaum (Gelfoam) und eine Kombination aus Gelatine und Thrombin (FloSeal) sind geeignete Alternativen zur Nasenpackung bei anterioren Blutungen. Sie tamponieren die Blutungsstellen direkt, fördern die Gerinnungsbildung und schützen die Nasenschleimhaut vor Austrocknung oder weiterem Trauma. Sie sind einfach und bequem zu handhaben und passen sich den unregelmäßigen Konturen der Nase an.

Konsultationen

Versuche, die Nase zu packen, können zu einer deutlichen Verlangsamung, aber nicht zu einem Stillstand der Blutung führen. Gelingt es nicht, die Blutung vollständig zu kontrollieren, ist es unbedingt erforderlich, einen HNO-Arzt in der Notaufnahme zu konsultieren.

Epistaxis, die eine hintere Packung erfordert, sollte in Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt behandelt werden. Wegen der zahlreichen möglichen Komplikationen ist eine stationäre Aufnahme, in der Regel unter Überwachung, erforderlich.

Bei Patienten mit Blutungsstörungen oder Koagulopathien ist eine Konsultation mit einem Hämatologen angezeigt.

Weitere stationäre Betreuung

Patienten mit posteriorer Packung aufnehmen. Posteriore Nasenfüllungen sind für den Patienten besonders unangenehm und fördern Hypoxie und Hypoventilation. Wenn nicht alle Patienten, die eine hintere Packung benötigen, aufgenommen und angemessen überwacht werden, kann dies zu einer signifikanten Sterblichkeit führen.

Ältere Patienten oder Patienten mit Herzproblemen oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sollten zusätzlichen Sauerstoff erhalten und in einer überwachten Umgebung aufgenommen werden.

Signifikante oder unkontrollierte Blutungen aus einer hinteren Stelle können eine operative Behandlung erfordern; dies tritt in etwa 30 % der Fälle auf. Die interventionelle Radiologie, die Embolisation der betroffenen Arterien und die chirurgische Ligatur der Gefäße sind mögliche Optionen in solchen Fällen.

Weitere ambulante Betreuung

Patienten, die mit einer anterioren Packung aus dem Krankenhaus entlassen werden, sollten innerhalb von 48-72 Stunden von einem HNO-Arzt nachbetreut werden. Die Nasenpackung verhindert die Drainage der Nasennebenhöhlen und erhöht das Risiko einer Nasennebenhöhlenentzündung oder eines toxischen Schocksyndroms.

Tumore oder andere schwerwiegende Pathologien sind seltene Ursachen für eine Epistaxis. Dennoch sollten alle Patienten, die sich mit Epistaxis vorstellen, eine Nachsorge bei einem HNO-Arzt für eine vollständige Untersuchung des Nasen-Rachen-Raums veranlassen. Bei rezidivierender einseitiger Epistaxis sollte insbesondere an eine Neoplasie gedacht werden.

Es ist zu erwägen, den Patienten ein Breitbandantibiotikum (z. B. ein Penicillin oder ein Cephalosporin der ersten Generation) zu verabreichen, um alle wahrscheinlichen Erreger im Kontext der klinischen Situation abzudecken.

Orale Analgetika sollten ebenfalls verschrieben werden. Die Schmerzkontrolle ist für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung unerlässlich: Sie sorgt für das Wohlbefinden des Patienten, fördert die Lungentoilette und ermöglicht physikalische Therapien. Die meisten Analgetika haben sedierende Eigenschaften, was für Patienten mit schmerzhaften Hautverletzungen von Vorteil ist. Raten Sie den Patienten, Aspirin, Aspirin-haltige Produkte und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) zu vermeiden.

Patienten, die Warfarin einnehmen, können im Allgemeinen ihre derzeitige Behandlung unverändert fortsetzen. Ein vorübergehendes Absetzen von Warfarin oder eine aktive Umkehrung der Koagulopathie ist nur bei unkontrollierten Blutungen und einem supratherapeutischen internationalen normalisierten Verhältnis (INR) angezeigt.

COVID-19-Leitlinien

Im Mai 2020 veröffentlichten D’Aguanno et al. die folgenden klinischen Empfehlungen für den Umgang mit Epistaxis während der Coronavirus-Pandemie 2019 (COVID-19):

• Strikte Empfehlung für die Verwendung von Einweggeräten
• Bevorzugte Verwendung von FFP3- (Europa) oder N99-Masken (Vereinigte Staaten)
• Verwendung von FFP2- oder N95-Masken, die von einer chirurgischen Maske abgedeckt werden, wenn FFP3-Masken nicht verfügbar sind
• Nachdrückliche Empfehlung für Mütze und Schuhüberzieher, Schutzbrille, Kittel und doppelte Nitrilhandschuhe
• Kontrolle der Risikofaktoren für Nasenbluten (Blutdruck, Gerinnungsfaktoren, laufende Therapien mit Antithrombotika oder Gerinnungshemmern)
• Kontrolle auf Fieber, Atemwegssymptome und Risikokontakte
• Untersuchung auf plötzlichen Geruchs- und/oder Geschmacksverlust
• Mundschutz für Patienten, wenn zulässig
• Sofortige Beurteilung des Schweregrads des Nasenblutens
• Nichtinvasive Maßnahmen werden empfohlen, einschließlich bidigitaler Kompression und Einsatz von Antifibrinolytika
• Wenn keine konventionellen Operationssäle zur Verfügung stehen, sollten gut abgegrenzte Räume innerhalb der Notaufnahme genutzt werden
• Einsatz eines reduzierten und erfahrenen klinischen Personals, einschließlich eines Chirurgen und einer OP-Schwester mit geeigneter persönlicher Schutzausrüstung (PSA)
• Vermeidung unnötiger Eingriffe
• Durchführung einer Nasenpackung oder eines Kauters im Falle des Scheiterns eines nichtinvasiven Verfahrens
• Verwendung einer resorbierbaren Packung, falls verfügbar
• Verschiebung der Operation bei posteriorer Epistaxis, die eine Ligatur der Arteria sphenopalatina erfordert, bis ein COVID-19-Test durchgeführt wurde
• Vermeiden Sie zerstäubte Lokalanästhetika-Sprays; getränkte Pledgets sind zu bevorzugen
• Während des Eingriffs ist ein geschlossenes Absaugsystem mit einem Virusfilter zu verwenden
• Der Patient sollte nach dem Eingriff Anweisungen zur Entfernung der Packung oder zur Antibiotikaprophylaxe erhalten, um das Rezidivrisiko zu senken und das Ergebnis zu optimieren
• Es sollte eine sorgfältige Durchführung der Umkleide- und Entkleidungsprozeduren erfolgen
• Verwendung von Standard-PSA durch Personal, das mit der Dekontamination von chirurgischen Geräten arbeitet