Akute Blinddarmentzündung

Einführung

Die Blinddarmentzündung bezeichnet eine Entzündung des Blinddarms und ist eine häufige akute chirurgische Erkrankung

Am häufigsten sind Menschen im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt betroffen, und es besteht ein Lebenszeitrisiko von 7-8 %. Sie ist eine der häufigsten Ursachen für Bauchschmerzen bei Jugendlichen und Kindern. In Großbritannien werden jährlich etwa 50.000 Blinddarmoperationen bei Kindern und Erwachsenen durchgeführt

In diesem Artikel werden die klinischen Merkmale, die Untersuchungen und die Behandlung der akuten Appendizitis erläutert.

Pathophysiologie

Typischerweise wird sie durch eine direkte Obstruktion des Lumens verursacht, in der Regel sekundär durch einen Fäkolithen (Abb. 1) oder eine lymphatische Hyperplasie, impaktierten Stuhl oder, seltener, einen Blinddarm- oder Zäkaltumor.

Bei einer Obstruktion können sich Kommensalbakterien im Blinddarm vermehren, was zu einer akuten Entzündung führt. Ein verminderter venöser Abfluss und eine lokale Entzündung können zu einem erhöhten Druck innerhalb des Wurmfortsatzes führen, was wiederum eine Ischämie zur Folge haben kann.

Unbehandelt kann die Ischämie innerhalb der Blinddarmwand zu einer Nekrose führen, die wiederum eine Perforation des Wurmfortsatzes zur Folge haben kann.

Risikofaktoren

• Familienanamnese
  • Zwillingsstudien deuten darauf hin, dass die Genetik für 30 % des Risikos verantwortlich ist*
• Ethnizität
  • Häufiger bei Kaukasiern, Dennoch haben ethnische Minderheiten ein höheres Risiko für eine Perforation, wenn sie eine Blinddarmentzündung bekommen

• Umweltfaktoren
  • Saisonale Häufung im Sommer

*Es wurde kein spezifisches Gen identifiziert, aber das Risiko ist etwa dreimal höher bei Mitgliedern von Familien mit positiver Vorgeschichte

Klinische Merkmale

Das Hauptsymptom der Appendizitis sind Bauchschmerzen. Dieser ist zunächst periumbilikal, klassischerweise dumpf und schlecht lokalisiert (durch eine Entzündung des viszeralen Peritoneums), wandert aber später in die rechte Fossa iliaca, wo er gut lokalisiert und scharf ist (durch eine Entzündung des parietalen Peritoneums).

Weitere Symptome können Erbrechen (typischerweise nach dem Schmerz, nicht davor), Anorexie, Übelkeit, Durchfall oder Verstopfung sein.

Bei der Untersuchung kann es zu einer Druckempfindlichkeit und einem Perkussionsschmerz über dem McBurney-Punkt (Abb. 2) sowie zu einer Abwehrhaltung kommen (insbesondere wenn der Blinddarm perforiert ist). In schweren Fällen können die Patienten Anzeichen einer Sepsis aufweisen und tachykard und hypotensiv sein, insbesondere in unbehandelten Fällen. Ein Blinddarmabszess kann sich auch mit einer RIF-Masse präsentieren.

Spezifische Zeichen, die bei der Untersuchung gefunden werden können, sind*:

• Rovsing-Zeichen: Schmerzen in der Fossa RIF bei der Palpation des LIF

• Psoas-Zeichen: RIF-Schmerz bei Streckung der rechten Hüfte
  • Speziell deutet auf einen entzündeten Wurmfortsatz hin, der an den Musculus psoas major in retrocaecaler Position anstößt

*Alleine haben sie zwar einen schlechten prädiktiven Wert,

Akute Appendizitis bei Kindern

Während sich einige Fälle klassisch präsentieren können, zeigt ein hoher Anteil der akuten Appendizitis bei Kindern einen atypischen Verlauf. Dazu können Durchfall, Harnsymptome oder sogar linksseitige Schmerzen gehören.

Bei der Untersuchung eines Kindes mit Verdacht auf Appendizitis ist es daher unerlässlich, neben dem Magen-Darm-Trakt auch das kardiorespiratorische System und die Harnwege zu untersuchen. In solchen Fällen sollte bei allen Jungen immer eine Genitaluntersuchung durchgeführt werden, um eine Hodentorsion oder eine Nebenhodenentzündung auszuschließen.

Denken Sie daran, dass bei einem Kind unter 6 Jahren, das seit mehr als 48 Stunden Symptome aufweist, die Wahrscheinlichkeit einer Blinddarmperforation deutlich höher ist, weshalb eine aktive Beobachtung oft ratsam ist.

Differenzialdiagnose

Es gibt ein breites Spektrum möglicher Differenzialdiagnosen bei Verdacht auf eine Appendizitis:

• Gynäkologisch: Ovarialzystenruptur, Eileiterschwangerschaft, Beckenentzündung
• Nieren: Harnleitersteine, Harnwegsinfektion, Pyelonephritis

• Gastrointestinal: entzündliche Darmerkrankung, Meckel-Divertikel oder Divertikelkrankheit*

• Urologisch: Hodentorsion, Epididymo-Orchitis

*Wenn bei der Appendektomie ein normaler Blinddarm gefunden wird, sollte auch auf ein entzündetes Meckel-Divertikel geachtet werden

Speziell bei Kindern sind als Differentialdiagnosen eine akute Mesenterialadenitis, Gastroenteritis, Obstipation, Invagination oder eine Harnwegsinfektion zu erwägen.

Untersuchungen

Laboruntersuchungen

Bei allen Patienten mit Verdacht auf Appendizitis sollte eine Urinanalyse durchgeführt werden, um eine renale oder urologische Ursache auszuschließen*. Bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter ist auch ein Schwangerschaftstest unerlässlich.

Routine-Blutuntersuchungen, insbesondere FBC und CRP, sollten angefordert werden, um erhöhte Entzündungsmarker festzustellen, ebenso wie Basis-Bluttests, die für eine mögliche präoperative Beurteilung erforderlich sind. Ein β-hCG-Serumtest kann ebenfalls durchgeführt werden, wenn eine Eileiterschwangerschaft noch nicht ausgeschlossen wurde.

*Leukozyten können bei einer Appendizitis in geringen Mengen im Urin vorhanden sein, insbesondere wenn der Blinddarm auf der Blase liegt

Bildgebung

Die Bildgebung ist für die Diagnose einer Appendizitis nicht unbedingt erforderlich, da es sich um eine klinische Diagnose handeln kann. In bestimmten Fällen (vor allem in der Pädiatrie) können Serienuntersuchungen die einzige Methode sein, um die Diagnose zu stellen.

Ultraschall oder CT (Abb. 3) werden häufig angefordert, wenn die klinischen Merkmale nicht eindeutig sind und alternative Diagnosen nicht in Frage kommen:

• Ultraschall – gute Erstuntersuchung (insbesondere mit einem transvaginalen Ansatz), wenn die Differentialdiagnose eine gynäkologische Pathologie einschließt
  • Nützlich bei Kindern, da die Strahlenbelastung minimiert werden kann

• Computertomographie – gute Sensitivität und Spezifität, kann mehrere Differentialdiagnosen abgrenzen, einschließlich gastrointestinaler und urologischer Ursachen

Risikostratifizierungs-Scores

Es wurden mehrere Risikostratifizierungs-Scores entwickelt, um die Diagnose der Appendizitis auf der Grundlage klinischer und radiologischer Befunde zu unterstützen.

Die RIFT-Studie verglich mehrere Risikovorhersagemodelle und zeigte, dass die besten Prädiktoren für eine akute Appendizitis die folgenden waren:

• Männer – Appendicitis Inflammatory Response Score
• Frauen – Adult Appendicitis Score
• Kinder. Shera-Score

Ein Risiko-Score-Rechner, der diese Parameter verwendet, findet sich hier und kann zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung verwendet werden

Management

Die derzeitige definitive Behandlung der Appendizitis ist die laparoskopische Appendektomie (Abb. 4).

Der Einsatz einer konservativen Antibiotikatherapie bei unkomplizierter Appendizitis ist umstritten; eine Cochrane-Analyse kam zu dem Ergebnis, dass die Appendektomie die Standardbehandlung bei akuter Appendizitis bleiben sollte. In der Tat kann eine primäre Antibiotikabehandlung bei einer einfachen entzündeten Appendix erfolgreich sein, hat aber nach einem Jahr eine Versagerquote von 25-30 %.

Bei einer Appendizitis-Masse wird eine Antibiotikatherapie bevorzugt, wobei eine Intervall-Appendektomie ca. 6-8 Wochen später durchgeführt wird

Chirurgische Intervention

Die laparaskopische Appendektomie* (Abb. 4) ist aufgrund der geringen Morbidität des Verfahrens nach wie vor der Goldstandard zur Behandlung der Appendizitis. Bei Frauen ermöglicht sie außerdem eine bessere Visualisierung des Uterus und der Eierstöcke zur Beurteilung einer gynäkologischen Pathologie.

Der Blinddarm sollte routinemäßig histopathologisch untersucht werden, um festzustellen, ob er bösartig ist (in 1 % der Fälle handelt es sich um ein Karzinoid, ein Adenokarzinom oder ein malignes muzinöses Zystadenom). Wie bei jedem laparoskopischen Eingriff sollte das gesamte Abdomen auf andere offensichtliche Pathologien untersucht werden, einschließlich der Prüfung auf ein vorhandenes Meckel-Divertikel.

*Ein offener Zugang (klassischerweise über einen Lanz’schen Schnitt) kann in der Schwangerschaft verwendet werden und wird in einigen Gesundheitssystemen weltweit immer noch angewandt, doch hat sich gezeigt, dass der laparoskopische Zugang den Krankenhausaufenthalt verkürzt und eine frühere Rückkehr zur Ausgangsaktivität ermöglicht

Komplikationen

Die mit einer Appendizitis verbundene Sterblichkeit in entwickelten Gesundheitssystemen ist gering (0.1% bis 0,24 %). Zu den Komplikationen der akuten Appendizitis gehören:

• Perforation: Unbehandelt kann der Blinddarm perforieren und eine Kontamination des Bauchfells verursachen
  • Dies ist besonders bei Kindern zu beachten, die sich möglicherweise erst spät vorstellen

• Infektion der Operationsstelle
  • Die Raten variieren je nach einfacher oder komplizierter Appendizitis (zwischen 3,3-10.3 %)
• Appendixmasse, bei der das Omentum und der Dünndarm am Appendix anhaften
• Beckenabszess
  • Bei Fieber mit tastbarer RIF-Masse kann eine CT-Untersuchung zur Bestätigung durchgeführt werden; Behandlung in der Regel mit Antibiotika und perkutaner Drainage des Abszesses

Schlüsselpunkte

• Appendizitis ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes, die am häufigsten in der zweiten Lebensdekade auftritt
• Hauptsymptom sind Bauchschmerzen, die zunächst dumpf, periumbilikal und schlecht lokalisiert sind, bevor er in die rechte Iliakalgrube wandert und gut lokalisiert und scharf wird
• Die Diagnose ist typischerweise klinisch, jedoch kann Ultraschall oder CT-Bildgebung in Fällen von klinischer Gleichheit helfen
• Die Behandlung ist typischerweise eine laparoskopische Appendektomie, jedoch können einige Fälle konservativ mit Antibiotika behandelt werden