Ein großer Prozentsatz der Menschen, die sich einer Kataraktoperation unterziehen müssen, hat einen signifikanten Astigmatismus. Eine kürzlich durchgeführte Analyse des Hornhautzylinders ergab, dass mehr als 36 % der Bevölkerung einen Astigmatismus von mindestens 1,00 D aufweisen1 , und eine andere Analyse ergab, dass 41 % einen Astigmatismus von 0,75 D oder mehr haben.2
Für eine gute unkorrigierte Fernsicht müssen wir Chirurgen ein refraktives Ergebnis von weniger als 0,75 D Astigmatismus erreichen. In Wahrheit möchte ich diesen Wert so nahe wie möglich an Null heranbringen. Studien haben gezeigt, dass ein Astigmatismus von nur 0,50 D die Sehschärfe um 1 Linie verringern kann und dass seine Auswirkungen auf die dynamische, funktionelle Sehschärfe und die Sehschärfe bei geringem Kontrast noch größer sind.3 Darüber hinaus verstärken Probleme mit der Augenoberfläche und die Computernutzung – beides in der Kataraktpopulation weit verbreitet – die Auswirkungen selbst eines minimalen Restastigmatismus auf den Augenkomfort und die Leistungsfähigkeit der Patienten.4-6
Für eine geringe Astigmatismuskorrektur können limbale Entspannungsschnitte oder bogenförmige Laserschnitte zum Zeitpunkt der Kataraktoperation ausreichen. In vielen Fällen stellt jedoch eine torische Linse die beste Option für eine vollständige Korrektur dar.
Kanadische Chirurgen wie ich haben Zugang zu einer Reihe von torischen Linsen, darunter die AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), die STAAR Toric (STAARSurgical Company), die Rayner T-Flex Toric (Rayner Intraocular Lenses Ltd.), die Zeiss Acri.Lisa Toric und die Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; Abbildung 1).Dieser Artikel untersucht fünf konventionelle Weisheiten über die Implantation torischer IOLs, die uns (oder unseren Patienten) möglicherweise nicht gut tun.
Nr. 1. NIEMALS DIE ACHSE KOPFEN
Den meisten von uns wurde beigebracht, die Achse bei der Kataraktchirurgie niemals zu kippen. Das ist im Allgemeinen ein guter Rat, wenn wir eine Brille verschreiben, weil die Patienten einen Astigmatismus in der Achse, die ihrer gewohnten Achse entgegengesetzt ist, nur schwer ertragen. Wenn wir jedoch den Astigmatismus mit einer torischen IOL am Knotenpunkt des Auges fast auf Null reduzieren, ist dieses optische Prinzip weniger nützlich.
In einer Studie an 40 Augen mit hohem präoperativem keratometrischen Zylinder (> 2,50 D) stellten Hoffmann und Kollegen fest, dass eine Überkorrektur, die zu einer gekippten Achse führte, gut toleriert wurde und in der Regel noch Brillenunabhängigkeit bot.7 Ein Flipping trat bei 42,5 % der Augen mit einem durchschnittlichen Restzylinder von 0,77 D auf.
In Abbildung 2 zeigt der rote Pfeil auf die von mir gewählte IOL für einen Patienten. Obwohl das Modell ZCT225 der Tecnis ToricIOL die Achse auf 110º kippt, verbleibt dem Auge ein Restzylinder von nur 0,02 D, was besser ist als 0,43 D, das beste Ergebnis, das ich erzielen kann, wenn ich die Achse bei 20º halte. Der Restzylinder wird in diesem Fall so nahe bei Null liegen, dass er für den Patienten nicht wahrnehmbar ist und er die Achsenkippung problemlos toleriert. Ich wähle immer die IOL, die den kleinsten absoluten astigmatischen Fehler ergibt, auch wenn das bedeutet, dass die Achse umgedreht werden muss.
Nummer 2. INNERHALB VON 10º DER BESTIMMTEN ACHSE
Bei den heutigen Erwartungen der Patienten an die Kataraktchirurgie – insbesondere bei refraktiven Kataraktoperationen, für die sie aus eigener Tasche bezahlen – ist ein Ergebnis innerhalb von 10º der vorgesehenen Achse einfach nicht gut genug.Eine Fehlausrichtung einer torischen IOL verringert ihre Wirksamkeit erheblich. Der Effektverlust von etwa 3,3 % für jeden Grad der Fehlausrichtung bedeutet, dass eine Abweichung von 10º zu einer Unterkorrektur von fast 35 % führt.8 Bei der Implantation einer torischen IOL sollten wir eine möglichst präzise Achsenausrichtung anstreben, idealerweise innerhalb von 5º der beabsichtigten Achse.
Eine solche Präzision erfordert, dass wir alle potenziellen Fehlerquellen bei der Berechnung der Brechkraft und der Achse berücksichtigen. Einige davon liegen unter unserer direkten Kontrolle, einschließlich der präoperativen biometrischen Messungen, der Markierung, der Annahmen über den chirurgisch induzierten Astigmatismus (SIA) und der Ausrichtung der IOL. Andere Faktoren wie der hintere Hornhautastigmatismus, die Hornhautanatomie, die Kapselheilung und die Position der effektiven Linse können schwieriger zu kontrollieren sein.
Wir können unsere Genauigkeit verbessern, indem wir denIOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) oder Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) für die Keratometrie verwenden und die Lage der Achse und die Größe des Astigmatismus auf der Topographie überprüfen. Eine Erkrankung des trockenen Auges kann den Astigmatismus drastisch beeinflussen. Wenn die Messungen nicht übereinstimmen, gebe ich künstliche Tränen, um die Wiederholbarkeit der Messungen zu verbessern. Unsere chirurgische Technik muss sehr konsistent sein, insbesondere die Kapsulorhexis. Schließlich sollten wir Linsen wählen, die eine ausgezeichnete Rotationsstabilität aufweisen.
Nr. 3. PRÄOPERATIVE MARKIERUNG IST NICHT SO WICHTIG
Die präoperative Markierung der Achse zur Berücksichtigung der Zyklotorsion und zur Erleichterung der korrekten Ausrichtung einer torischen IOL ist von wesentlicher Bedeutung, auch wenn die meisten von uns Markierungen anbringen, aber viele von uns tun dies eher zufällig.
Zur Markierung der Achse stehen zahlreiche Hilfsmittel zur Verfügung. Einige Chirurgen markieren präoperativ die 3-, 6- und 9-Uhr-Position und markieren dann intraoperativ die steile Achse. Ich bevorzuge ein einstufiges System zur präoperativen Markierung der steilen Achse. Unabhängig von der Vorgehensweise ist es wichtig, eine sorgfältige und präzise Markierung vorzunehmen. Das Einstechen einer Tintenmarkierung (Abbildung 3A) kann selbst eine Abweichung von mehreren Graden aufweisen, daher bevorzuge ich eine einfallslose, abgeschrägte Markierungsspitze (Abbildung 3B), um das Epithel einzudrücken.
Nr. 4. DIE STEILE ACHSE SOLLTE DIE PLATZIERUNG DER EINSCHNEIDUNGEN BESTIMMEN
Eine weit verbreitete Meinung ist, dass die Anpassung der Eintrittswunde auf der steilen Achse eine effektive Methode zur Korrektur des Astigmatismus ist. Ein Schnitt auf der Achse kann die Hornhaut um 0,20 bis 0,80 D abflachen und kann geeignet sein, wenn wir nicht beabsichtigen, eine torische IOL zu verwenden oder limbusentspannende oder bogenförmige Schnitte durchzuführen. Der Nachteil dieses Ansatzes ist, dass er die Vorhersagbarkeit der SIA eines jeden Augenarztes stark einschränkt.
Die SIA variiert je nach Lage und Art der Inzision erheblich. Rho et al. fanden beispielsweise heraus, dass obere Inzisionen fast doppelt so viel SIA auslösen wie temporale (Abbildung 4).9 Andere haben gezeigt, dass größere und zentralere Inzisionen mehr Astigmatismus auslösen.10-12 Um die besten Ergebnisse zu erzielen, sollte jeder seine persönliche SIA bestimmen. Der Rechner (www.doctor-hill.com) von Warren Hill, MD, ist ein sehr nützliches Werkzeug für diesen Zweck.
Ich bevorzuge Einschnitte, die temporal, limbal, weniger als 2,4 mm breit und 2 mm lang sind. Es ist unmöglich, genau zu wissen, wie viel Astigmatismus in einem bestimmten Auge induziert wird, aber die Konsistenz der Wundarchitektur und die Platzierung der Inzision erhöhen mit Sicherheit die Vorhersagbarkeit der SIA.
Nr. 5. TORISCHE IOL-KALKULATOREN SIND ALLE GLEICH
Jeder Hersteller einer torischen IOL stellt ein Berechnungsprogramm zur Verfügung, mit dem die für einen bestimmten Patienten zu verwendende Linse ausgewählt werden kann. Einige dieser Rechner enthalten mehr Daten als andere, daher ist es wichtig zu verstehen, welche Annahmen die Rechner machen. Die meisten gehen von einem festen Verhältnis zwischen der IOL und der Hornhautebene aus, basierend auf dem durchschnittlichen pseudophaken menschlichen Auge (d. h. 1,46 D in der IOL-Ebene = 1,00 D in der Hornhautebene und 1,00 D in der IOL-Ebene = 0,68 D in der Hornhautebene).Leider gelten diese Annahmen nicht immer für große oder kleine Augen oder für Augen mit einer ungewöhnlich tiefen oder flachen Vorderkammer.
Vielleicht ist es besser, Vergenzgleichungen zu verwenden, die auf der Formel Holladay 1 basieren. Der Tecnis Toric IOL Calculator (Abbildung 2) zum Beispiel enthält die Holladay 1 Formel, wobei die zylindrische Korrektur auf der berechneten effektiven Linsenposition basiert. Er zeigt mir auch mehrere IOL-Stärken und den erwarteten Restzylinder für jede an, so dass ich entscheiden kann, ob ich die Achse drehen möchte, um den niedrigsten Restzylinder zu erreichen.
SCHLUSSFOLGERUNG
Wenn wir uns bemühen, die chirurgischen Ergebnisse für astigmatische Patienten zu verbessern, ist es wichtig, dass wir die konventionellen Weisheiten über torische IOLs kritisch bewerten. Vieles davon trifft auf die neueste Generation von Linsen und die heutigen Erwartungen nicht zu.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, ist Assistenzprofessor und Leiter der Glaucoma and Advanced Anterior Surgical Fellowship an der Universität von Toronto. Dr. Ahmed ist außerdem klinischer Assistenzprofessor an der University of Utah in Salt Lake City. Er ist Berater von Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc. und CarlZeiss Meditec, Inc. und hat von diesen Unternehmen Forschungsunterstützung und/oder Referentenhonorare erhalten. Dr. Ahmed ist erreichbar unter (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].
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