Vurdering af smerte: Review of Current Tools

Sundhedspersonale, der behandler smerte, har brug for objektive mål, der inddrager både følelsesmæssige og sensoriske aspekter af patientens smerteoplevelse. Dette er langt fra en let opgave.

Smerte er i sagens natur subjektiv og kan betragtes som en følelsesmæssig reaktion på en personlig oplevelse. Faktisk er følelsesmæssig lidelse et vigtigt og måske undervurderet aspekt af vedvarende smerte.1 Samtidig er smerte allestedsnærværende og velkendt for alle og er fortsat en af de mest almindelige årsager til, at amerikanerne får adgang til sundhedssystemet.2

Akut smerte har en tendens til at være mere ligetil at kvantificere end kronisk smerte. Overvågning af reaktionstiden fra forskellige niveauer af skadelig stimulering i eksperimentelle omgivelser kan give et objektivt mål for både mennesker og dyr. Ved kroniske smerter er der imidlertid ofte ikke nogen synlig skadelig stimulus. Den måles typisk enten på baggrund af patientens selvrapportering eller på observation af patientens adfærd, hvilket kan føre til upålidelige resultater.3

Current Pain Metrics

Regulære smertevurderinger er en vigtig del af behandlingen af kroniske smerter. Det ideelle smertevurderingsværktøj ville give en numerisk score eller en anden objektiv måleenhed, være let at administrere, være let forståeligt for patienterne og give reproducerbare resultater med god specificitet og sensitivitet. Der findes en række klinisk afprøvede og validerede smerteskalaer (klik her for en komplet liste).4-28

En af de mest anvendte smerteskalaer i USA er den visuelle analoge skala (VAS).29 Ved brug af VAS vises patienten en 100 mm lang linje og bliver bedt om at pege på det område af linjen, der beskriver hans eller hendes smerte, hvor den venstre ende af skalaen betyder “ingen smerte” og den højre ende “den værste smerte, man kan forestille sig”. Den bedst kendte pædiatriske smerteskala er Wong-Baker FACES-skalaen, hvor barnet vises 6 ansigter – fra et smilende glad ansigt til et kraftigt grædende ansigt – og spørges om, hvilket ansigt der bedst repræsenterer hans eller hendes aktuelle smerteniveau.20

Smerte manifesterer sig på mange måder (funktionsbegrænsninger, følelsesmæssige symptomer, fysiske fornemmelser og adfærdsændringer), og klinikeren bør være omhyggelig med at vælge det smertevurderingsværktøj, der bedst svarer til patientens symptomer og forhold. Dette kan i sig selv skabe forvirring, da smerteskalaer ikke er indbyrdes udskiftelige – en score på 10 på én skala svarer måske ikke til den samme score på en anden skala. Desuden måler smerteskalaer måske ikke kun smerteintensitet, men tager højde for aspekter, der ændrer sig over tid, herunder funktionelle begrænsninger, følelsesmæssige overvejelser og adfærd.

For at fastlægge disse mål er smerteskalaer afhængige af enten patientens selvrapportering, en sundhedsperson eller i nogle tilfælde en forælder, et familiemedlem eller en pårørende. Selvrapporter kan eller kan ikke være konsistente over tid, men er blevet valideret i mange undersøgelser af smertevurderinger.

Sproget om smerte er afgørende for en pålidelig vurdering af den. Længere, mere omfattende beskrivelser af smerte kan være lettere for patienten at forstå og kategorisere end smertebeskrivelser som f.eks. “moderat smerte” eller “smerte, der bliver værre.”

Det kan også være klinisk meningsfuldt at vurdere smerte ikke i form af smerteintensitet, men snarere i form af hvor meget og på hvilke måder smerten forstyrrer funktionen. F.eks. kan en kronisk smertepatient finde det mere relevant at kunne sidde behageligt i en film end at falde 1 point på en numerisk vurderingsskala. Smerteskalaer kan desuden negligere følelsesmæssige komponenter af smerte og symptomer på psykisk lidelse, såsom depression, angst og stress.

Trods prisværdige bestræbelser på at udvikle målepunkter, der præcist og konsekvent måler smerteniveauer over tid, er der ingen af de mange tilgængelige værktøjer, der løser denne opgave perfekt. Derfor blev Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) udviklet for 15 år siden for at tilbyde den bredde, som visse kroniske smertepatienter har brug for, den enkelhed, som en hektisk klinisk praksis kræver, og den alsidighed, der er nødvendig for en bred vifte af patienter.

Nye vurderingsskalaer

IPCPS består af en kombineret smerteskala, kombineret funktionsskala, kombineret depressionsskala og den kombinerede angstskala (se tabellerne 1-4). De nye vurderingsredskaber, som blev udviklet af forfatterne, forsøger at tage højde for hele spektret af smerteoplevelsen og kan give en mere præcis måde at vurdere og dokumentere kroniske smerter på.

Download Tabel 1 PDF

Download Tabel 2 PDF

Download Tabel 3 PDF

Download Tabel 4 PDF

Hvordan IPCPS måler smerteintensitet

IPCPS vurderer smerteintensiteten på den velkendte 11-punktsskala, hvor 0 betyder “ingen smerte” og 10 “den værst tænkelige smerte”.” Mere fremtrædende end tallene på skalaen er imidlertid de klare definitioner af forskellige smertetilstande. Med disse tilføjede beskrivelser sammen med eksempler kan smertepatienter måske være bedre i stand til at kontekstualisere og vurdere deres egne oplevelser af smerteintensitet.

Den første rapport udfyldes af patienten selv uden hjælp fra sundhedspersonalet. Under aftalen gennemgår behandleren den udfyldte formular med patienten (og eventuelle ledsagende personer). Alle er frit stillet til at stille spørgsmål. Med en vis diskussion og afklaring kan patienten få en bedre forståelse af smerteintensitetsscoren og kan revidere sin oprindelige rapport for at fjerne unødvendige fejl eller uhensigtsmæssigt høje eller lave rapporterede scorer.

Da smerteintensiteten kan svinge hos kroniske smertepatienter, er det vigtigt for klinikere at evaluere smerte med IPCPS hyppigt og konsekvent.

Hvordan IPCPS inddrager funktionsnedsættelse

Kroniske smerter forstyrrer funktionen og kan til gengæld påvirke patientens velbefindende, uafhængighed og evne til at udføre de normale aktiviteter i dagligdagen. En standardmåling af funktion har været Functional Independence Measure (FIM), et spørgeskema med 18 punkter, der beskriver 13 motoriske funktioner (herunder spise, pleje og badning) og 5 kognitive funktioner (herunder udtryk, social interaktion og hukommelse), som patienterne vurderer individuelt på en skala fra 0 til 7.30 Jo højere score, jo mere uafhængig er patienten i udførelsen af den pågældende opgave. FIM-skalaen kræver, at klinikeren er uddannet i brugen af den og observerer patienten, mens han eller hun udfører specifikke opgaver.

IPCPS anvender en modificeret FIM-skala, hvilket gør det muligt for den at fungere godt for en lang række tilstande og forblive i overensstemmelse med smerteintensitetsdelen af IPCPS. FIM-skalaen blev ændret fra den oprindelige skala fra 0 til 7 til en 11-punktsskala, hvor 0 betyder “perfekt funktion” og 10 “fuldstændig funktionsnedsættelse”. Patienterne har også lov til selv at rapportere deres vurderinger i stedet for at få en sundhedsperson til at vurdere deres præstationer. Som med smerteintensitetsskalaen beskrives hvert tal med ord, så patienten kan kontekstualisere sine funktionsbegrænsninger.

Hvordan IPCPS inddrager depression og angst

Skam, skyld, ydmygelse, forlegenhed og mentalt nederlag kategoriseres som “selvbevidste følelser” og er betydeligt mere almindelige blandt kroniske smertepatienter sammenlignet med kontrolpatienter.31 Sådanne selvbevidste følelser forværrer smerteintensitetsniveauet, og mentalt nederlag er signifikant relateret til invaliditet.31 Katastrofering kan også forværre kroniske smertetilstande.32

Men kroniske smertepatienter, der bliver bedt om at kvantificere deres indre oplevelser, kan overvurdere deres depressive symptomer.33 Ud over elementer relateret til depression og angst i smertevurderingsskalaer er der validerede vurderingsværktøjer, der kan bruges til specifikt at måle disse symptomer. Disse vurderingssystemer er dog undertiden komplekse eller kræver en specialuddannet kliniker til at udføre testen.34

Rapportering af depressions- og angstscorer i et VAS-format gør det muligt at evaluere patienten hyppigt over en periode, hvilket giver mulighed for en række scoringer, der kan give indsigt i progressionen af symptomatologi, smerte og behandlingsresultater.35 Da VAS-scoringer er numeriske, undgår de læse- og skrivefærdigheder, sproglige eller kulturelle barrierer, der kan opstå, når klinikere forsøger at få patienter til at beskrive deres sindstilstand.36 Samlet set er VAS-tests enkle, nemme at administrere, hurtige, billige og praktiske for travle klinikker i den virkelige verden med forskellige patientpopulationer.37

Indiana Polyclinic-teamet havde til formål at indstille metrikken for den følelsesmæssige komponent i vurderingsskalaen, så den præcist kunne klassificere depression og angst på en måde, der ville gøre det muligt for patienten at selvrapportere sin følelsesmæssige status korrekt og objektivt. Selv om angst og depression begge er mentale sundhedstilstande, der kan påvirke smerte, kræver de separate skalaer, da de er fundamentalt forskellige tilstande.

Det er vigtigt at erkende, at diagnosen major depressiv lidelse (MDD) ikke kræver, at patienten føler sig deprimeret. Anhedoni sammen med andre symptomer som f.eks. træthed og nedsat koncentration er tilstrækkeligt til en MDD-diagnose. Derfor blev “livsglæde” tilføjet til spørgeskemaet for bedre at kunne identificere patienter, der oplever en vis grad af anhedoni.

Brug af IPCPS i praksis

IPCPS består af 4 testinstrumenter af lignende design, der hver især tilbyder både verbale beskrivelser og numeriske vurderinger for patienterne. Baseret på erfaringer fra Indiana Polyclinic i de sidste 15 år er det mest nyttigt at administrere alle 4 test til komplekse og kroniske smertepatienter, selv dem, der ikke virker særligt deprimerede, eller som ikke viser mærkbare grader af funktionel svækkelse. Selv om disse testinstrumenter ved første øjekast kan virke mundrette, bliver de velkendte for patienten efter de første par anvendelser. Patienterne kan så vurdere disse fire aspekter af deres liv (smerteintensitet, funktion, depression og angst) i løbet af få minutter. Tekstbeskrivelserne af de forskellige vurderinger kan også tjene som springbræt til mere dybdegående diskussioner om patientens oplevelser.

Der er behov for yderligere undersøgelser for at validere IPCPS og sammenligne den med mere etablerede smerteskalaer (Alle skalaer er tilgængelige til download)

Addiction Monitoring Tool for Chronic Pain

Risici og fordele ved langvarig opioidbehandling til kronisk smertebehandling kan udvikle sig over tid. Personlig eller familiemæssig misbrugshistorie er en almindelig kontinuerlig risiko forbundet med potentielt misbrug og afhængighed, mens psykosociale spørgsmål samt komorbide medicinske og mentale sundhedstilstande kan være dynamiske faktorer.38

Screening Tool for Addiction Risk (STAR) blev udviklet til at vurdere potentiel afvigende adfærd hos patienter, der påbegynder langvarig opioidbehandling.39 STAR er beregnet til at blive anvendt før påbegyndelse af langvarig opioidbehandling og tager højde for forskellige psykosociale faktorer samt andre stofrelaterede risici.39 Nogle af spørgsmålene i den oprindelige version af STAR begrænser den løbende vurdering af psykosociale faktorer. Andre vigtige spørgsmål vedrørende mere alvorlig afvigende adfærd mangler også.40

Så med tilladelse fra udviklerne af STAR har Indiana Polyclinic i Indianapolis med tilladelse fra udviklerne af STAR udarbejdet en modificeret version for at tage højde for potentielle ændringer, der kan opstå i løbet af langvarig opioidbehandling, samt ulovlig adfærd. STAR-IPC-revisionen indeholder i alt 15 spørgsmål, er nem at score og tager mindre end 5 minutter at udfylde (tabel 5). Når den anvendes i kombination med andre risikostyringsstrategier, kan den være med til at fremhæve potentielle risici, anbefale ændringer i niveauet af overvågningspraksis eller retfærdiggøre henvisninger til misbrugsbehandling eller ophør af opioider helt og holdent.

Download Tabel 5 PDF

Der er flere begrænsninger ved STAR-IPC-versionen. Den er ikke beregnet til at være en løgnedetektor og bør ikke anvendes uden yderligere overvågningsstrategier, som f.eks. narkotikascreening, kommunikation med andre udbydere og patientens pårørende, inspektion af lægejournaler og PDMP’er. Den reviderede version er ikke blevet valideret og kræver yderligere undersøgelser. Den kan forbedres yderligere ved at tilføje et spørgsmål om brugen af benzodiazepiner.

Anerkendelser: Forfatteren ønsker at takke Jo Ann LeQuang og Scott de Long fra LeQ Medical i Angleton, Texas, som hjalp med redigering og korrekturlæsning af dette manuskript. Forfatteren er også taknemmelig over for Teresa Hall, OT, for hendes afgørende bidrag til udviklingen af de skalaer, der præsenteres i denne artikel. Adam Goff, BA, analyserede tilgængelige depressions- og angstskalaer med tilhørende bibliografi. Kritik fra Bruce Durell, MD, og Linda Prokai, PA-C, bidrog til udformningen af skalaerne. Han takker også Paul Adams for hans redaktionelle bistand og John Wiedelman for at gøre skalaerne præsentable.

1. Deshaies K, Akhtar-Danesh N, Kaasalainen S. An evaluation of chronic pain questionnaires in the adult population. J Nurs Meas. 2015;23(1):22-39.
2. National Institutes of Health. Pain Management (smertebehandling). Research Portfolio Online Reporting Tools 2015. https://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Tilgået 28. december 2015.
4. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Måling af smerte: en oversigt. Pain. 1985;22(1):1-31.
5. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd. Udvikling af nakkesmerte- og handicapskalaen (Neck Pain and Disability Scale). Itemanalyse, face- og kriteriebaseret validitet. Spine. 1999;24(13):1290-1294.
6. Stucki G, Sangha O, Stucki S, et al. Comparison of the WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) osteoarthritis index and a self-report format of the self-administered Lequesne-Algofunctional index in patients with knee and hip osteoarthritis. Slidgigt Brusk. 1998;6(2):79-86.
7. Stewart B, Lancaster G, Lawson J, Williams K, Daly J. Validation of the Alder Hey Triage Pain Score. Arch Dis Child. 2004;89(7):625-630.
8. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Vurdering af smerte hos kritisk syge bedøvede patienter ved hjælp af en adfærdsmæssig smerteskala. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263.
9. Cleeland CS, Ryan KM. Smertevurdering: global brug af Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-138.
10. Feldt KS. Tjekliste over nonverbale smerteindikatorer (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.
11. Busner J, Targum S. The Clinical Global Impressions Scale. Psykiatri (Edgmont). 2007;4(7):28-37.
12. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Validitet og pålidelighed af adfærdsmæssig smerteskala hos patienter med lavt bevidsthedsniveau på grund af hovedtraume, der er indlagt på intensivafdelingen. Arch Trauma Res. 2014;3(1):e18608.
13. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validering af Brief Pain Inventory for kroniske ikke-maligne smerter. J Pain. 2004;5(2):133-137.
14. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validitet af Brief Pain Inventory til brug ved dokumentation af resultaterne for patienter med smerter, der ikke er kræftpatienter. Clin J Pain. 2004;20(5):309-318.
15. Gelinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Sensitivitet og specificitet af smerteobservationsværktøjet til kritisk pleje til påvisning af smerte hos intuberede voksne efter
    hjertekirurgi. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.
16. Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. Validering af smerteobservationsværktøjet til kritisk pleje og vitale tegn i forhold til de sensoriske og affektive komponenter af smerte under fjernelse af mediastinaltube hos voksne på intensivafdelingen efter hjertekirurgi efter operationen. J Cardiovasc Nurs. 2016;31(5):425-342.
17. Andersen T, Christensen FB, Bunger C. Evaluering af en klassifikation af Dallas Pain Questionnaire i forhold til resultatet ved lumbal spinal fusion. Eur Spine J. 2006;15(11):1671-1685.
18. Doctor JN, Slater MA, Atkinson JH. Descriptor Differential Scale of Pain Intensity: en evaluering af item- og skalaegenskaber. Pain. 1995;61(2):251-260.
19. Gracely R, Kwilosz D. The Descriptor Differential Scale: The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35(3):279-288.
20. Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psykoonkologi. 2012;21(9):977-985.
21. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validering af Wong-Baker FACES Pain Rating Scale i pædiatriske skadestuepatienter. Acad Emerg Med. 2010;17(1):50-54.
22. Wong DL, Baker CM. Smerter hos børn: sammenligning af vurderingsskalaer. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
23. Douglas ME, Randleman ML, DeLane AM, Palmer GA. Bestemmelse af smerteskala præference i en veteranpopulation med kroniske smerter. Pain Manag Nurs. 2014;15(3):
    625-631.
24. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Melzack R, ed. Pain Measurement and Assessment (måling og vurdering af smerte). New York, NY: Raven Press; 1983:41-47.
25. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
26. Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffs’ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med. 1993;7(3):219-228.
27. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analog scale. Pain. 1975;1(4):379-384.
28. Hearn J, Higginson I. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Qual Health Care. 1999;8(4):219-227.
29. van der Steen JT, Sampson EL, Van den Block L, et al. Værktøjer til vurdering af smerte eller mangel på komfort ved demens: en indholdsanalyse. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):659-675.
30. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematisk gennemgang af smertevurdering ved endometriose: hvordan vælger man en skala? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-152.
31. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. Strukturen og stabiliteten af den funktionelle uafhængighedsmåling. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):127-132.
32. Turner-Cobb JM, Michalaki M, Osborn M. Self-conscious emotions in patients suffering from chronic musculoskeletal pain: a brief report. Psychol Health. 2015;30(4):495-501.
33. Payne LA, Rapkin AJ, Lung KC, Seidman LC, Zeltzer LK, Tsao JC. Smertekatastrofering forudsiger menstruationssmertevurderinger hos unge piger med kroniske smerter. Pain Med. 2016; 17(1):16-24.
34. Taylor R, Lovibond PF, Nicholas MK, Cayley C, Wilson PH. Nytteværdien af somatiske elementer i vurderingen af depression hos patienter med kroniske smerter: en sammenligning af Zung Self-Rating Depression Scale og Depression Anxiety Stress Scales i kroniske smerter og kliniske og samfundsmæssige prøver. Clin J Pain. 2005;21(1):91-100.
35. Choi H, Mayer T, Williams M, Gatchel R. Hvad er den bedste screeningstest for depression hos kroniske spinal smertepatienter? Spine J. 2014;14(7):1175-1182.
36. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097.
37. Williams VS, Morlock RJ, Feltner D. Psychometric evaluation of a visual analog scale for the assessment of anxiety. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:57.
38. Torrance GW, Feeny D, Furlong W. Visual analog scales: Do they have a role in the measurement of preferences for health states? Med Decis Making. 2001;21(4):329-334.
39. Compton WM, Volkow ND. Større stigninger i misbrug af opioidanalgetika i USA: Bekymringer og strategier. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2)103-107.
40. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Behandling af smertepatienter i risiko: evaluering af et screeningsværktøj hos opioidbehandlede smertepatienter med og uden afhængighed. Pain Med. 2003;4(2):182-185.
41. Webster LR, Webster RM. Forudsigelse af afvigende adfærd hos opioidbehandlede patienter: foreløbig validering af opiatrisikoværktøjet. Pain Med. 2005;6(6):432-442.