Viral hepatitis og leversygdom

Indledning

Nogle transmissionsformer for hepatitis C-virus er veldokumenterede og bredt accepterede; andre er mindre veldefinerede og kræver yderligere undersøgelser. Det er klart, at HCV hyppigst overføres ved stor eller gentagen direkte perkutan eksponering for inficeret blod. De to mest almindelige eksponeringer, der er forbundet med overførsel af HCV, er blodtransfusioner og brug af injektionsmedicin.

Blodtransfusion/modtagelse af blodprodukter

Tidlige case-kontrolundersøgelser af patienter med nyligt erhvervet, symptomatisk non-A, non-B hepatitis viste en signifikant sammenhæng mellem erhvervelse af sygdommen og en historie seks måneder før sygdommen med blodtransfusioner, brug af injektionsmedicin, beskæftigelse inden for sundhedssektoren med hyppig eksponering for blod, personlig kontakt med andre, der havde hepatitis, flere seksuelle partnere eller lav socioøkonomisk status.(1,2) I dag overføres HCV sjældent ved blodtransfusion eller organtransplantation på grund af grundig screening af blodforsyningen for tilstedeværelse af virus og inaktiveringsprocedurer, der ødelægger blodbårne vira. I de sidste mange år har blodbanker indført teknikker, der anvender nukleinsyreamplifikation af hepatitis C-virus, som kan påvise tilstedeværelsen af virus selv hos nyinficerede patienter, som stadig er hepatitis C-antistof-negative. Disse teknikker anslås at have forhindret 56 transfusionsassocierede HCV-infektioner om året i USA siden 1999 og har sænket den nuværende risiko for at få HCV via transfusion af blodprodukter til 1 ud af 2 mio.(3)

Injektionsbrug af stoffer

Injektionsbrug af stoffer har været den vigtigste smittevej for HCV siden 1970’erne. Sammenlignet med andre virusinfektioner erhverves HCV hurtigere efter påbegyndt intravenøs brug af narkotika(4).(4) Desuden er HCV-raterne blandt unge injektionsnarkomaner fire gange højere end HIV-infektion(5). Undersøgelser af injektionsnarkomaner har vist, at prævalensen af HCV-infektion hos dem er ekstremt høj, idet op til 90 % har været udsat for HCV.(6) Desuden er forekomsten af nye infektioner også høj med serokonverteringsrater på 10-20 % pr. år med injektion.(7,8) Varigheden af injektion er den stærkeste enkeltprædiktor for risikoen for HCV-infektion blandt injektionsnarkomaner.(9)

Seksuel overførsel

Emnet seksuel overførsel af HCV har været kontroversielt. Man mener, at HCV kan overføres seksuelt, men at det er ineffektivt — dvs. at det ikke er let eller sandsynligt at overføre viruset under sex. På den anden side er HCV-infektion meget effektiv, når den overføres fra en persons blod til en anden persons blod, f.eks. når folk deler kanyler til brug af stoffer. Hyppigheden af HCV-overførsel mellem monogame sexpartnere er ifølge de fleste undersøgelser meget lav. Sandsynligheden for seksuel overførsel af HCV er dog øget under en af følgende omstændigheder:

• Har flere sexpartnere gennem hele livet
• Har grov sex som f.eks. analsex
• Har en historie med en seksuelt overført sygdom
• Har HIV
• Har sex med en prostitueret eller en intravenøs stofmisbruger
• Har sex under menstruation eller når der er blod til stede

Ved rådgivning af patienter vedrørende seksuel overførsel, kan følgende spørgsmål være relevante:

• For disharmoniske par, med en HCV-positiv partner og en HCV-negativ partner, bør den negative partner regelmæssigt screenes for HCV-infektion.
• For disharmoniske par i langvarige monogame forhold er det ikke nødvendigt med en ændring af seksuel praksis (f.eks, hvis de ikke har brugt kondomer, behøver de ikke at begynde at bruge kondomer).
• For patienter, der har nye eller flere partnere, HIV-infektion eller højrisiko seksuel adfærd, anbefales det, at de bruger kondomer og udviser forsigtighed med hensyn til potentiel eksponering for blod for at hjælpe med at reducere risikoen for HCV-infektion.
• For HCV-negative patienter, der har en ny HCV-positiv partner eller udøver højrisikoadfærd med en partner med ukendt HCV-status, anbefales regelmæssig screening.

Andre overførselsmåder

Husholdningsoverførsel

Prævalensen af HCV blandt husholdningskontakter til personer med HCV-infektion er lav. Plejepersonalet behøver kun at råde patienterne til at tage “fornuftige” forholdsregler som f.eks. ikke at dele genstande, der kan have blod på sig (f.eks. barberblade, tandbørster), og til at dække åbne snitsår eller sår ordentligt til.

Undersøgelsen af HCV-overførsel blandt husstandskontakter kompliceres af vanskeligheden ved at udelukke andre mulige smittemåder.

Erhvervsmæssig eksponering

Sundhedspersonale, der udsættes for blod, er i risiko for at blive smittet med HCV og andre blodbårne patogener. Prævalensen af HCV-infektion er dog ikke større blandt sundhedspersonale, herunder kirurger, end for den almindelige befolkning. Ifølge CDC er den gennemsnitlige serokonversion af anti-HCV-serokonversion efter utilsigtede nålestik eller eksponering med skarpe redskaber fra en HCV-positiv kilde 1,8 % (interval 0-7 %). En italiensk undersøgelse af 4 403 nålestik blandt sundhedspersonale fandt 14 serokonversioner (0,31 %)(10). 10) Der er imidlertid en ny litteratur, der viser, at tæt opfølgning af sundhedspersonale efter et nålestik fra en patient med kronisk HCV, med tidlig interferon- og ribavirinbehandling af sundhedspersonalet, hvis de udvikler HCV-viremi, men ikke er forsvundet inden for 3-6 måneder, kan være en gavnlig forvaltningsstrategi.(11)

Ingen identificerbar smittekilde

Ifølge Centers for Disease Control and Prevention står injektionsbrug af stoffer for ca. 60 % af alle HCV-infektioner i USA, mens andre kendte eksponeringer står for 20-30 %.(5) Ca. 10 % af patienterne i de fleste epidemiologiske undersøgelser har imidlertid ingen identificerbar infektionskilde.(12) HCV-eksponering hos disse patienter kan være fra en række ualmindelige overførselsmåder, herunder vertikal overførsel og parenteral overførsel fra medicinske eller dentale procedurer før tilgængeligheden af HCV-testning. Der er ingen afgørende data, der viser, at personer med en historie med eksponeringer som f.eks. intranasal kokainbrug, tatovering eller piercing har en øget risiko for HCV-infektion alene på grund af disse eksponeringer. Det antages dog, at disse er potentielle måder at erhverve HCV på, hvis der ikke anvendes passende steriliseringsteknikker.

1. Alter MJ, et al. Sporadisk non-A, non-B hepatitis: hyppighed og epidemiologi i en amerikansk bybefolkning. J Infect Dis 1982;145;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Betydningen af heteroseksuel aktivitet i forbindelse med overførsel af hepatitis B og non-A, non-B hepatitis. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Påvisning af HIV-1- og HCV-infektioner blandt antistof-negative bloddonorer ved hjælp af nukleinsyre-amplifikationstest. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Virusinfektioner hos kortvarige injektionsnarkomaner: prævalens af hepatitis C-, hepatitis B-, human immundefekt- og human T-lymphotropisk virus.. Am J Public Health 1996; 86:655-671.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Anbefalinger til forebyggelse og kontrol af hepatitis C-virus (HCV)-infektion og HCV-relateret kronisk sygdom. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Folkesundhed og hepatitis C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Hepatitis C-virusinfektion og brug af nåleudveksling blandt unge injektionsnarkomaner i San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risiko for hepatitis C-virusinfektion blandt unge injektionsnarkomaner, der deler injektionsudstyr. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Infektionsveje, viræmi og leversygdom hos bloddonorer, der er fundet smittet med hepatitis C-virusinfektion.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risiko for overførsel af hepatitis C-virus efter perkutan eksponering hos ansatte i sundhedssektoren.. Infection 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Overførsel af hepatitis C via nålestik. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Risikofaktorer i forbindelse med kronisk hepatitis C-virusinfektion: begrænset hyppighed af en uidentificeret transmissionskilde. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.