SAGEN: TEGN OG SYMPTOMER
En 29-årig nullipara i 18. svangerskabsuge klager over feber og rygsmerter. Hun havde en diagnose af urinvejsinfektion med sulfonamidresistent Escherichia coli i 9. svangerskabsuge, som blev behandlet med nitrofurantoin, 100 mg oralt to gange dagligt i 7 dage. En kurtest ved urinkultur var negativ.
Nu er hendes temperatur 101°F, og hun har ømhed i højre costovertebralvinkel.
Hvordan skal du gå videre?
Anatomi er skæbne, i tilfælde af modtagelighed for urinvejsinfektion (UTI). Det kvindelige urinrør er kun 3 cm til 4 cm langt, og dets nærhed til vagina, anus og rektum letter kolonisering af normal gastrointestinal flora i blæren.1
Seksuel aktivitet letter også migration af normal gastrointestinal flora til det kvindelige urinrør.2
Anatomiske træk ved graviditet forværrer den kvindelige prædisponering for urinvejsinfektion. Under graviditeten fører hormonelle og mekaniske ændringer i urinvejene til urinstase og ureterovesikal refluks – hvilket danner grundlag for urinvejsinfektion (FIGUR 1).
Hvem bør screenes?
Alle gravide kvinder bør screenes for urinvejsinfektion tidligt i graviditeten, ifølge American College of Obstetricians and Gynecologists.3
Jeg anbefaler en screening for urinkultur til alle gravide kvinder ved deres første prænatale besøg.
Screening ofte, hvis hun har risikofaktorer
Jeg anbefaler hyppig screening (mindst hvert trimester) ved hjælp af urinkultur, hos gravide kvinder med en af disse risikofaktorer:
- diabetes mellitus, herunder svangerskabsdiabetes4;
- urologiske abnormiteter – specielt neurogen blære;
- graviditet (f.eks. 2 til 3 infektioner om året) og antepartum-historie med urinvejsinfektion før påbegyndelse af prænatal behandling5;
- sækcellehæmoglobinopati.5
Hvilken test er bedst?
Guldstandarden for påvisning af bakterier i urin er ved dyrkning.
Hvilken tærskelværdi skal anvendes?
Standarddefinitionen af en positiv urinkultur fra en renfanget, midt i vandløbet, tømt prøve er ≥100.000 kolonidannende enheder (CFU) pr. mL af en enkelt organisme. Hos symptomatiske patienter øges testens følsomhed imidlertid ved at sænke grænseværdien til 100 CFU/mL af en enkelt organisme6 . Hos kvinder med urinsymptomer havde kun 50 % af patienterne 100.000 CFU/mL ved urinkultur indsamlet fra clean-catch, midstream, voided specimen, selv om alle havde positive kulturer fra suprapubiske aftapninger.
Den clean-catch, midstream, voided specimen er den foretrukne prøve af praktiske årsager, da den er ikke-invasiv og let at fremskaffe på kontoret.
For the record: Tilstedeværelsen af en hvilken som helst organisme repræsenterer UTI i prøver udtaget ved suprapubisk aspiration af blæren. 100 CFU/mL af en enkelt organisme er positivt for prøver udtaget ved urethralkateterisation.
Jeg anbefaler, at man ved udtagning af urinkulturer via clean-catch, midstream, voided specimens:
- til asymptomatiske patienter anvender ≥100.000 CFU/mL af en enkelt organisme.
- til symptomatiske patienter anvender ≥100 CFU/mL af en enkelt organisme.
Hvad er der med hurtige test?
Urinær sedimentanalyse og urindiptick-test giver hurtighed og lave omkostninger, men med lavere nøjagtighed end urinkulturer, som kræver 24 til 48 timer for at få resultater og koster mere.
Urinær sedimentanalyse kan diagnosticere pyuri, defineret som en renfanget, midt i vandløbet, tømt prøve, som er centrifugeret, og som har >10 leukocytter pr. high-power field.
Pyuri kan forekomme uden infektion pga:
- tidligere behandling med antibiotika,
- kontaminering af urinprøven med steriliseringsopløsning,
- kontaminering af urinprøven med vaginale leukocytter,
- kronisk interstitiel nefritis (f.eks. ved analgetikamisbrug),
- uroepithelial tumor og
- nephrolithiasis.
Pyuri ved urinanalyse har lav sensitivitet (25 %), men høj specificitet (99 %).
Bakterier visualiseret ved mikroskopisk undersøgelse er mere sensitiv (75 %), men mindre specifik (60 %).7
Urinær dipstick-test – hurtig, praktisk og billig – betragtes som positiv, hvis den identificerer enten leukocytesterase eller nitrit. Positiv leukocytesterase betyder pyuri. Positiv nitrit indikerer tilstedeværelsen af tarmorganismer, der omdanner nitrat i urinen til nitrit.
Med begge fund er sensitiviteten af dipstick kun 50 %, selv om specificiteten er 97 %.7
Jeg anbefaler:
- Hvis en symptomatisk patients hurtigtest er positiv, skal man indhente en urinkultur, behandle empirisk for urinvejsinfektion og derefter bruge resultaterne af urinkulturen til at beslutte, om behandlingen skal fortsættes.
- Hvis en asymptomatisk patients hurtigtest er positiv, skal der udtages en urinkultur og kun behandles, hvis kulturen er positiv.
Hvilke urinvejssygdomme forekommer under graviditet?
Først skal man afgøre, om patienten har urinvejssymptomer, og i så fald om symptomerne er typiske for øvre eller nedre urinvejsinfektioner.