By Jonathan J. Darrow
Et tidligere indlæg diskuterede den tvetydige effektivitet af Propecia (finasterid) som et middel mod skaldethed og sluttede med den provokerende påstand, at bortset fra effektiviteten, “er der ikke meget grund til, at nogen nogensinde vil købe eller forbruge Propecia (finasterid), eller at nogen læge nogensinde vil ordinere det, da et meget billigere og identisk kemikalie, der sælges under handelsnavnet Proscar (finasterid), er tilgængeligt.” Dette indlæg fortsætter diskussionen og omhandler en lille del af de stigende udgifter til sundhedsvæsenet – udgifterne til finasterid. Det undersøger, hvorfor forbrugerne betaler så meget som 240 dollars for en flaske Propecia (finasterid), når en flaske til 9 dollars af en tilsvarende, FDA-godkendt forsyning af det identiske kemikalie er let og lovligt tilgængelig i nærliggende butikker.
I det eksorbitant dyre landskab af receptpligtig medicin er der i det mindste en oase med lave priser: Wal*Mart. Selv om nogle finder grund til at kritisere discountbutikken, er der kun få, der ville misbillige de snesevis af receptpligtig medicin, som Wal*Mart tilbyder til en uovertruffen pris på 4 dollars for en 30-dages forsyning. Omkostningsfølsomme forbrugere kan købe alt fra blodfortyndende midler til antidepressiva og antibiotika til denne pris, mens en 90-dages forsyning kun koster 10 $ (og denne pris inkluderer forsendelse til din dør). En håndfuld lægemidler, der ikke kan sælges til 4 dollars om måneden, sælges for en stadig beskeden pris på 9 dollars. For de ca. 300 lægemidler på Wal*Marts liste betyder det, at der ikke længere er behov for egenbetaling på 10 dollars eller snedækkede ture til apoteket i 15 graders vejr. Det er rigtigt: Wal*Marts samlede pris er mindre end de fleste forsikringsselskabers egenbetaling. Endelig synes en stor aktør i branchen at have lagt et effektivt nedadgående pres på priserne på receptpligtig medicin.
Sagen om Finasterid
Trods denne omkostningseffektive og bekvemme løsning er der mindst ét lægemiddel, som der er en hage ved … og denne gang er Wal*Mart ikke skyld i det. Et af lægemidlerne på Wal*Marts liste er finasterid, der bruges til behandling af androgenetisk alopeci (hårtab i mandligt mønster), som kan fås til en spotpris på 9 dollars hos Wal*Mart (eller hos Target, der har et næsten identisk program). Patienter i et stort sundhedssystem (som vil blive omtalt som “Big HMO”) har imidlertid ikke adgang til Wal*Mart-prisen og skal måske betale op til 240 dollars for en tilsvarende mængde. Denne uventede situation kan forklares ved det komplekse samspil mellem lægemiddelindustriens taktik, statslige og føderale love, forsikringsselskabernes refusionspolitik og Big HMO’s receptpolitik.
Industriens taktik
I 1980’erne undersøgte lægemiddelgiganten Merck et kemisk stof kaldet finasterid til behandling af godartet prostatahyperplasi, eller forstørret prostata, da den observerede en tilfældig bivirkning: Lægemidlet fik nogle af undersøgelsens deltagere til at få hår til at vokse. I lyset af Upjohns nylige succes med Rogaine, som dengang havde skabt sig et marked på 143 millioner dollars om året for behandling af skaldethed, greb Merck chancen. Efter at have fået FDA-godkendelse af en 5 mg-version af finasterid til behandling af forstørret prostata (under navnet Proscar) fik Merck en separat FDA-godkendelse af en 1 mg-version til behandling af skaldethed og kaldte den “Propecia”.
Navnet Propecia havde mindst to fordele. For det første ville det blive anerkendt af lægerne som en afledning af “alopecia”, det videnskabelige navn for hårtab. For det andet ville det gøre det vanskeligere for forbrugerne at opdage, at der fandtes en billigere 5 mg-version af det identiske kemiske stof til en lavere pris. Med en pris på 240 $ for en 4 måneders forsyning på nogle apoteker er Propecia imidlertid 27 gange så dyrt som Wal*Marts generiske version af Proscar til 9 $ for en tilsvarende forsyning.
State & Federal Laws
Normalt set er det forstandige forbrugere, der står over for valget mellem to stort set identiske produkter, frie til at købe den billigere løsning. Af sikkerhedsmæssige og andre grunde forbyder forbundslovgivningen imidlertid udlevering af visse lægemidler (herunder finasterid i begge doseringsniveauer) uden recept. I erkendelse af de enorme omkostningsbesparelser for patienterne har mange læger ordineret 5 mg Proscar (se f.eks. her, her og her) til patienter med alopecia, som så nemt kan skære 5 mg-pillen i kvarte (den ekstra kvart milligram pr. dag har ingen klinisk betydning).
De fleste stater tillader (eller kræver endda) ved lov, at apotekere udskifter billigere generiske lægemidler, når læger udskriver en recept på et mærkevarepræparat, medmindre lægen specifikt giver andre instrukser. “Forskellige lægemidler” kan imidlertid ikke erstattes, og i henhold til forbundslovgivningen anses forskellige doser af det samme kemiske stof med en vis grad af juridisk fiktion for at være “forskellige lægemidler” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Så i dette tilfælde kan udskiftningen af 1 mg finasterid af mærkevare (Propecia) med 5 mg generisk finasterid ikke kun komme fra apotekeren. Der kræves en læges bidrag.
Big HMO’s Prescription Policies & Insurance
Det ser ud til at være en simpel sag for lægerne at ordinere 5 mg finasterid for at gøre det muligt for patienterne at nyde godt af en prisbesparelse på 96 % (fra 240 $ til 9 $). Overraskende nok forbyder Big HMO imidlertid sine læger at ordinere 5 mg Proscar til behandling af alopeci. Hvorfor? Ifølge en repræsentant for Big HMO gælder politikken, fordi alopeci er en kosmetisk lidelse, og den eneste måde at sikre, at patienterne ikke bruger deres receptpligtige medicinydelse til kosmetiske formål, er at forbyde ordination af 5 mg Proscar til alopeci i første omgang (samme embedsmand ville senere give en anden grund, se note 2 nedenfor).
Kontrol med sundhedsudgifterne er en vigtig opgave, og det er ganske fornuftigt, at alvorlige medicinske lidelser bør prioriteres højere end kosmetiske lidelser. Det er imidlertid ikke umiddelbart indlysende, hvorfor dette kun kan opnås ved at begrænse en læges skønsbeføjelse med hensyn til recepter, som Big HMO-politikken (og tilsyneladende også nogle andre) gør. Hvis lægerne overvejer den påtænkte anvendelse af lægemidlet på recepttidspunktet, som de skal, kunne disse oplysninger videregives til forsikringsselskabet, så det sikres, at kun ikke-kosmetiske anvendelser refunderes. En sådan politik kunne fungere som et mindre restriktivt middel til at opnå det samme resultat.
Under alle omstændigheder er det i bedste fald tvivlsomt at forhindre læger i at ordinere det lægemiddel, der bedst opfylder deres patienters behov, herunder økonomiske behov, og i værste fald griber det ind i forholdet mellem læge og patient. “Jeg skal tage hensyn til min patients evne til at betale for den medicin, jeg ordinerer, hver gang jeg udskriver en recept. Hvis de ikke har råd til medicinen, behandler jeg ikke patienten effektivt”, siger Lori Hergan, læge, urolog ved Sharp HealthCare i San Diego og hyppig ordinerende læge af finasterid.
Man må undre sig over, hvorfor Big HMO ikke instruerer sine læger i blot at lede patienterne til Wal*Mart, Target eller andre steder i stedet for at forbyde lægerne at yde den bedste hjælp til deres patienter. Når alt kommer til alt, er Wal*Mart-prisen på 9 dollars mindre end en fjerdedel af en egenbetaling på 10 dollars for en fire måneders forsyning af generisk Propecia (40 dollars eller 10 dollars om måneden). (Det ville være besparelsen, hvis forsikringen dækkede Propecia, hvilket den normalt ikke gør.)
Hvis forbrugerne blev ledt til Wal*Marts tilbud til 9 $, enten på grund af lægernes forslag eller på grund af den økonomiske motivation i form af en politik uden refusion, ville disse forbrugere ikke blot spare op til 96%, men det ville heller ikke koste Big HMO (eller forsikringen) noget, da de 9 $ ville komme direkte fra patienternes lommer. I stedet sker det modsatte som følge af føderal lovgivning, industriens taktik, Big HMO’s receptpolitik og forsikringsgodtgørelsespolitikker. Et medicinalfirma vinder stort. Et forsikringsselskab betaler intet. Alt sammen på ryggen af de follikeludfordrede, for hvem hele denne forretning er en bitter pille at sluge.
Note 1: Det blev rapporteret, at læger ordinerede Propecia for 136 millioner dollars i 2012 (ifølge en anden kilde 400 millioner dollars), på trods af både tvetydig effekt og tilgængeligheden af meget billigere Proscar eller dets generiske pendant.
Note 2: En alternativ grund, der undertiden gives til brug af 1 mg Propecia frem for 5 mg Proscar, er sikkerhedsrisikoen for en gravid kvinde, der kommer i kontakt med det pulver, der opstår, når en 5 mg-pille skæres i fire stykker, hvilket er en anerkendt bekymring i FDA’s mærkning og andre steder. Som nævnt ovenfor har lægerne imidlertid længe ordineret 5 mg-versionen med den hensigt, at patienterne skulle skære den i fire stykker (Propecia blev godkendt i 1997). På trods af den relativt lange brug og den teoretiske mulighed for skade er forfatteren ikke bekendt med nogen rapporterede tilfælde af faktiske skader på et foster, bortset fra hos drægtige rotter, som stoffet bevidst blev indgivet til. Nogle læger ordinerer endda finasterid off-label til kvinder. Læsere, der har kendskab til faktiske tilfælde af menneskelige fødselsskader, som vides at være forårsaget af utilsigtet eksponering for finasterid, opfordres til at sende links eller citater nedenfor.
Forfatteren takker for bidrag og input fra Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , , og . Alle udtalelser og eventuelle fejl forbliver forfatterens egne.