Abstract
Laparoskopisk sleeve gastrektomi (LSG) er ved at blive mere og mere populær til behandling af morbid fedme. Det er en enkel, billig procedure, der resulterer i et betydeligt vægttab inden for en kort periode. LSG er en sikker procedure med en lav komplikationsrate. De komplikationer, der ikke desto mindre forekommer, kan føre til morbiditet og endog dødelighed. De mest betydningsfulde komplikationer er blødning fra hæftelinjen, forsnævring og lækage af hæftelinjen. Formålet med denne artikel er at præsentere en patient, der led af en staple-line lækage 16 måneder efter LSG. Der foreslås en gennemgang af den aktuelle litteratur vedrørende denne komplikation samt skitsering af en strategi for håndtering af gastriske lækager efter LSG.
1. Indledning
Morbid fedme er blevet en almindelig epidemi i de vestlige kulturer og breder sig langsomt til resten af verden. I år 2025 anslås det, at 40 % af det amerikanske samfund vil være sygeligt overvægtige . Selv om der findes mange diætbehandlinger, synes patienterne at være mest modtagelige for kirurgisk indgreb.
De nuværende kirurgiske strategier består af laparoskopisk justerbar gastrisk banding (LAGB), laparoskopisk sleeve gastrectomy (LSG), laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass (LRYGBP) og laparoskopisk biliopankreatisk diversion med duodenal switch (LBPD-DS) .
LSG er blevet populær på grund af sin enkelhed og lave komplikationsrate. LSG blev først udført i 2000 af Gagner og Patterson som en del af en duodenal switch-procedure . Regan et al. foreslog sleeve gastrectomy som det første trin i gastric bypass-kirurgi som en alternativ procedure hos overvægtige patienter med høj risiko for at mindske mortalitet og morbiditet . I øjeblikket overvejer mange kirurger LSG som en selvstændig procedure, der giver et betydeligt vægttab for den overvægtige patient . Det har vist sig at være lige så effektivt som at reducere overvægten med 60-70 % inden for 3 år .
Den fysiologiske og anatomiske begrundelse, der understøtter effektiviteten af LSG, tilskrives reduktionen af den samlede gastriske kapacitet, hvilket illustrerer en restriktiv virkning . Desuden er en orexigenisk/anorexigenisk hormonel ændring tydelig på grund af fjernelse af fundale ghrelinproducerende celler .
LSG er et simpelt kirurgisk indgreb, der resulterer i en lav komplikationsrate med ubetydelige ernæringsmæssige mangler på lang sigt, især sammenlignet med de andre alternative, mere aggressive bariatriske indgreb. Komplikationerne består hovedsageligt af blødning fra hæfteklammerlinjen, strikturer (som regel placeret i den midterste eller distale del af den resterende mave) og den alvorligste og farligste komplikation er lækage af hæfteklammerlinjen . De rapporterede gastriske lækager fra sleeve-staple-line er 1,4-2,5 % for primære sleeve gastrectomier og 16-20 % for reoperative operationer, hvor der tidligere er foretaget en gastrisk operation .
Sigtet med denne artikel er at præsentere en unik præsentation af sen gastrisk lækage og at give en gennemgang af den nuværende tilgang til håndtering og behandling af gastriske lækager efter LSG.
2. Case Report
2.1. Kirurgisk teknik
I tidligere publikationer er proceduren for LSG omhyggeligt og detaljeret beskrevet i detaljer. Denne procedure startede med administration af 15 mmHg i peritoneum. Der anbringes 4 trokarer: et 15 mm, to 10 mm og et 5 mm. Anæstesilægen indfører en 32F-bougie i maven for at hjælpe kirurgen med at guide ham til at foretage en tilsvarende deling. Fra 2-3 cm proximalt fra pylorus til 1 cm distalt fra His-vinklen deles mavesækken ved hjælp af en Endo GIA hæftemaskine (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) og efterlader en mavesæk med en kapacitet på 60-80 mL. Før hæftning deles kar med større krumning ved hjælp af LigaSure-enheden (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Patient
En 42-årig mand, præsenterede sig med langvarig morbid fedme som et BMI på 45 med en vægt på 148 kg. Hans komorbiditeter omfattede hypertension, der blev behandlet med enalapril. Den tidligere kirurgiske historie var en LAGB i 2001 med et BMI på 40 og et vægttab på 35 kilo. Denne operation resulterede i et vægttab fra 140 til 105 kg inden for et tidsrum på 2 år. I marts 2009 blev det justerbare mavebånd fjernet som forberedelse til LSG på grund af vægtforøgelse i marts 2009. Den LSG med forstærkende suturer, der blev udført to måneder senere, forløb uden hændelser; patienten var indlagt på hospitalet i 2 dage uden tegn eller symptomer på postoperative komplikationer. Han blev efterfølgende udskrevet hjem. Patienten deltog i 3 postoperative besøg inden for et år efter indgrebet; alle opfølgninger var upåfaldende. Han tabte 55 kg overvægt. Bemærk, at patienten i denne periode ikke blev underkastet endoskopisk undersøgelse.
Sexton måneder efter LSG præsenterede patienten sig på hospitalet med 39 °C feber, smerter i venstre øvre del af maven og kulderystelser i to uger. Laboratoriefundene var ubeskrivelige bortset fra leukocytose på /L. Fysisk undersøgelse viste ømhed i maven.
CT-scanning afslørede en cm absces med luft-væske-niveau langs den subdiaphragmatiske grænse nær den gastroøsofageale overgang (Figur 1). Der blev ikke bemærket nogen gastrisk lækage. Abscessen blev drænet med et 7-French-drænage-rør. 200 mL purulent materiale blev drænet.
CT-scanning påviste en absces med dimensioner på cm beliggende langs den subdiaphragmatiske grænse nær den gastroøsofageale junktion. CT påviste ingen gastrisk lækage. Abscessen blev drænet med en 7-French drænageslange (pil).
Gastrografin-svælgfluoroskopi identificerede ikke en lækage (Figur 2). Gastrografin-fluoroskopi blev udført gennem drænageslangen, der efterlignede et “gastrografin-fistulografibillede” (tubogram), og det illustrerede med succes den gastriske lækage (Figur 3). Ved øvre endoskopi med methylenblåtest blev fistelåbningen klart identificeret og placeret 2 cm distalt fra squamocolumnar junction (Z-linje) (Figur 4). Fistlen blev hermitisk forseglet ved anvendelse af en nyudviklet 10 mm over-the-scope-metalclips (Ovesco’s produkt, Ovesco Endoscopy GmbH, Tübingen, Tyskland) (Figur 5).
Gastrografinfluoroskopi på den øvre del af mave-tarmkanalen; der blev ikke identificeret nogen lækage (pilen peger på “Sleeve”).
Gastrografinfluoroskopi udført gennem drænrøret, der efterligner et “gastrografinfistulografibillede” (tubogram), og som med succes illustrerede den gastriske lækage (pil).
På øvre endoskopi med MB-test blev fistelåbningen tydeligt identificeret og placeret 2 cm distalt for squamocolumnar junction (-linje) (pil).
Fistlen blev hermitisk forseglet ved indsættelse af en nykonstrueret 10 mm over-the-scope metalclips.
Tre uger senere kom patienten tilbage med en præsentation af lette smerter i venstre flanke. CT-billeddannelse viste, at clipsene var på plads uden tegn på tilbagevenden af lækage. Drænet blev efterfølgende fjernet ved samme besøg.
3. Diskussion
LSG er ved at blive et meget populært selvstændigt kirurgisk indgreb i forbindelse med behandling af morbid fedme. Af de få komplikationer er de mest almindelige og vigtige staple-line blødning, strikturer (normalt placeret i den midterste eller distale del af den resterende mave), og den alvorligste og farligste komplikation er staple-line lækager . Rapporter om gastrisk lækage efter LSG har ligget inden for et interval på 0,7 % til 5,3 % (gennemsnit 2,3 %) . Gastrisk lækage er mest sandsynligt at forekomme langs den proximale tredjedel af maven, tæt på den gastroøsofageale overgang på grund af højt intragastrisk tryk med nedsat peristaltisk aktivitet og iskæmi .
Csendes et al. har udviklet et klassifikationssystem for gastriske lækager baseret på tre parametre: tidspunktet for fremkomsten efter operationen, omfang eller sværhedsgrad og placering. De tre kategorier er tidlige lækager, der optræder 1-4 dage efter operationen, intermediære lækager, der optræder 5-9 dage efter operationen, og sene lækager, der optræder på dag 10 eller senere efter operationen . Denne case report er enestående, fordi den repræsenterer en sjælden langtidspræsentation af gastrisk lækage efter LSG. Den viser, at opfølgningen for LSG-komplikationer bør forlænges, især hos patienter med øgede risikofaktorer. Sværhedsgraden af gastriske lækager inddeles i type I: subklinisk, der viser sig som en lokal lækage uden spild eller spredning, og type II: lækager, der resulterer i spredning eller spredning i mave- eller pleurahulen . Det er blevet bemærket, at extraluminale gastriske lækager, hvis de ikke behandles hurtigt og korrekt, kan føre til gastrisk-kutan fistel, peritonitis, absces, sepsis, organsvigt og død .
Årsagen til en gastrisk lækage er tegn på en abnormitet eller svigt i den normale helingsproces af vævet. Der er generel enighed om, at lokale risikofaktorer, der bidrager til en lækage, er nedsat heling af suturlinjen på grund af dehiscens af hæfteklammer, dårlig blodgennemstrømning og infektion. Disse risikofaktorer bidrager til et fald i iltmængden og efterfølgende iskæmi i vævet . Csendes et al. er direkte i tvivl om, at dehiscens af hæfteklammerlinjen er en sandsynlig risikofaktor på grund af effektiviteten af ENDOGIA-apparatet, som lægger 3 linjer af hæfteklammer . Nogle hævder, at den egentlige ætiologi for disse lækager skyldes en form for termisk beskadigelse af vævet fra de laparoskopiske redskaber som f.eks. endostapler eller elektrokautériseringsudstyr. Baker foreslår to hovedkategorier af lækager: klassisk iskæmisk lækage, der har tendens til at opstå mellem 5-6 dage efter operationen, og mekanisk vævsagtig lækage, der har tendens til at opstå inden for 2 dage efter operationen . I det aktuelle tilfælde af en gastrisk lækage 16 måneder efter LSG er den nøjagtige mekanisme uklar. Diagnosen af en gastrisk lækage kan være vanskelig, da præsentationen kan variere fra asymptomatisk til alvorligt septisk chok. De sædvanlige symptomer kan være af septisk karakter: feber, takykardi, takypnø, leukocytose, abdominalsmerter og peritonitis. Burgos et al. rapporterer, at det første tegn på tidlig lækage var takykardi i en serie på 7 lækager hos 214 patienter (3,3 %) . I en anden serie på 9 lækager hos 210 patienter hævder Hamilton et al., at takykardi 120 slag pr. minut (bpm) kan være det mest diagnostiske tegn på en gastrisk lækage . Csendes et al. rapporterede, at feber var den vigtigste og mest kliniske indikator for gastrisk lækage . I deres serie af 16 gastriske lækager hos 343 patienter (4,66 %) var der konsekvent registrering af feber i alle 3 kategorier af lækager: tidlig, mellemliggende og sen lækage. Mere interessant er det, at feber var det mest almindelige tegn og det tegn, der blev erkendt tidligst, selv før der blev bekræftet en lækage ved hjælp af radiologisk teknik. I det forelagte tilfælde var feber det første og mest konsekvente symptom, der blev bemærket hele vejen igennem, hvilket underbygger den opfattelse, at de første synlige symptomer er særligt vigtige for at nå frem til diagnosen.
Der findes i øjeblikket ingen protokoller, der viser, hvordan man håndterer og behandler en gastrisk lækage. Ud fra litteraturen er der imidlertid en kollektiv enighed blandt forfatterne om, at tidspunktet for diagnosticering spiller en vigtig rolle ved afgørelsen af behandlingens invasivitet og hastende karakter. En tidlig diagnose (3 dage) har vist sig at have en bedre prognose, når den behandles øjeblikkeligt kirurgisk: enten laparoskopisk eller åben udskylning, anlæggelse af drænage og resuturering af lækagen, hvis vævet stadig er i tidlige stadier af inflammation. Sen diagnose kan behandles mere konservativt: anlæggelse af dræn, enteral ernæring, NPO, højdosis protonpumpehæmmer og bredspektret antibiotika . Seriel fluoroskopisk testning anbefales ugentligt for at sikre korrekt heling samt for at indikere, om der er behov for mere invasiv behandling.
I henhold til First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy omfattede behandling af lækage tidlig oversewing, drænage (CAT eller åben), endoskopisk klipning og vedvarende fistel, der kræver fibrinlim, stents, Roux-loop og endda total gastrektomi . Nguyen et al. har vist succes med behandling af gastriske lækager med endoskopisk stenting. I betragtning af at stenten kun kan give en ordentlig forsegling i proximale og midterste gastric sleeve-lækager, bør den overvejes som en mulighed i behandlingen . I den seneste undersøgelse har Bege et al. vist succes og foreslået en tilgang til endoskopisk behandling af postbariatriske fistelkomplikationer. Den består af tre faser: skylning og drænage af den perianastomotiske væske (naturlig endoskopisk transluminal endoskopisk kirurgi “NOTES”), afledning af fistlen ved anbringelse af en dækket stent og endelig lukning af fistlen med clips eller lim (enten fibrin eller cyanoacrylat) . Bege et al. illustrerede en sikker og effektiv behandlingsform for komplikationer i forbindelse med postbariatriske procedurer, som tilskynder til, at den indledende behandling foretages ved hjælp af endoskopiske teknikker, og at man undgår unødvendige kirurgiske indgreb.
Et hovedpunkt, der skal behandles, er, hvordan disse lækager kan undgås? Da den nøjagtige ætiologi for de fleste lækager ikke kan defineres med sikkerhed, bør kirurgiske teknikker betragtes som et område, der er åbent for forbedringer. Der er enighed om, at termisk skade induceret af de laparoskopiske apparater kan være en medvirkende faktor til udvikling af gastriske lækager. Ifølge Baker og Armstrong, blandt mange andre, er det tilrådeligt at komprimere det væv, der manipuleres, omhyggeligt og at fastholde positionen for at give tilstrækkelig tid til, at væske kan trænge ud, og at hæfteklammerne let kan placeres. En konsensus om forsigtig kompression i ca. 10 sekunder skulle være tilstrækkelig lang tid til at reducere traumatiseringen af vævet .
4. Konklusion
Sammenfattende har LSG været populær som en selvstændig behandling af valg til morbid fedme. Det har vist sig at være yderst vellykket med hensyn til at reducere overvægt hos patienterne inden for kort tid. Desuden bidrager en kort liste af komplikationer til dens tiltrækningskraft som behandling. Blandt dem kan gastriske lækager efter LSG-procedurer være en meget alvorlig, livstruende komplikation, som kræver øjeblikkelig opmærksomhed. På nuværende tidspunkt er der i litteraturen endnu ikke fastlagt en absolut algoritme for, hvordan man håndterer og behandler gastriske lækager; der er dog enighed om, at tidspunktet for diagnosticering, sværhedsgrad og placering alle spiller en rolle i forbindelse med udarbejdelsen af en behandlingsplan.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.