Solitær lungeknude

Indledning og definition

Solitær lungeknude (SLN) defineres som en enkelt, relativt sfærisk radiologisk uklarhed, der er op til 3 cm stor og er omgivet af ventileret lungeparenkym. Der må heller ikke være nogen anden associeret abnormitet, herunder atelektase, hilær forstørrelse eller pleuraeffusion.

Fokale lungelæsioner, der er større i størrelse (>3 cm), klassificeres som lungemasser. De betragtes som maligne, indtil andet er bevist.

Lungeknuder, der er mindre end 8-10 mm store, klassificeres som “små” eller “subcentimeter store” lungeknuder. De skal behandles anderledes, da deres maligne potentiale er meget minimalt sammenlignet med større knuder.

Noduler klassificeres yderligere som solide eller subsolide eller ikke-solide på grundlag af CT-dæmpning. Solid knude er en knude, der fuldstændig skjuler hele lungeparenkymet inden i den. Subsolide knuder er knuder, der har dele, der er solide, og ikke-solide knuder er knuder uden solide dele. Subsolide og ikke-solide knuder har større sandsynlighed for at være maligne sammenlignet med solide knuder.

Epidemiologi

SLN er et almindeligt tilfældigt fund på røntgenbilleder af brystet. Tidligere rapporterede incidenser var baseret på røntgenbilleder af brystet (CXR). Incidensen stiger dramatisk med den stigende brug af computertomografi (CT) af brystet, især når mindre knuder, der kun kan påvises på CT-scanning, medregnes. Nogle undersøgelser rapporterer, at op til 50 % af rygere på 50 år eller derover kan have lungeknuder på CT-scanning af brystet.

Interessant nok kan mange solitære lungeknuder, der er konstateret på røntgenbilleder af brystet, være falsk positive fund. I en undersøgelse, der omfattede subcentimeterknuder, blev mere end halvdelen af de knuder, der blev fundet på CXR, ikke bekræftet på lavdosis CT-skanning.

I en undersøgelse, der blev gennemført mellem 2006 og 2012 i et stort integreret sundhedssystem, var der en stigning i den årlige hyppighed af CT-skanning af brystkassen fra 1,3 % til 1,9 % for alle voksne medlemmer. Hyppigheden af nodulusidentifikation steg fra 24 % til 31 % for alle udførte scanninger. Mens den årlige hyppighed af CT af brystkassen steg fra 15,4 til 20,7 pr. 1 000 personår, steg hyppigheden af identifikation af knuder fra 3,9 til 6,6 pr. 1 000 personår. Satsen for en ny lungekræftdiagnose forblev dog stabil. I denne undersøgelse anslås det, at mere end 1,5 millioner voksne amerikanere vil få identificeret en lungeknude hvert år. Hyppigere identifikation af knuder er ikke blevet ledsaget af stigninger i diagnosticeringen af kræftknuder.

Signifikans af lungeknuder

Muligheden for, at en enlig lungeknude er en potentielt helbredelig form for bronkogen karcinom, gør den yderst betydningsfuld. Femårsoverlevelsesraten for resecerede maligne SLN kan være op til 80 %, men ekstremt lav for inoperable bronkogene karcinomer. Dette gør det yderst vigtigt at stille tidligere diagnoser. Incidensen af malignitet blandt SLN varierer meget; data fra undersøgelser tyder dog på, at størstedelen af de lungeknuder, der opdages ved computertomografi (CT), er godartede. En af de vigtigste determinanter er læsionens størrelse.

De mest almindelige årsager til benigne lungeknuder er infektiøse granulomer (som tuberkulose, histoplasmose osv.), uspecifikke granulomer, hamartomer osv. Flere andre, mindre almindelige årsager som fibrose og atelektase er beskrevet i litteraturen som årsager til benigne knuder.

De mest almindelige årsager til maligne lungeknuder er adenocarcinom, pladecellekarcinom og solitære metastaser.

Faktorer, der forudsiger muligheden for malignitet

Et af de første skridt i vurderingen af solitære lungeknuder er at estimere “pretest”-sandsynligheden. Flere kliniske og radiologiske faktorer hjælper klinikere med at forudsige muligheden for malignitet. Der findes flere forudsigelsesmodeller til at vurdere risikoen for malignitet i lungeknuder. Klinisk vurdering er en alternativ måde at estimere sandsynligheden på.

CT-scanning af brystkassen er nødvendig for at udelukke efterligninger af lungeknuder på røntgenbilleder af brystkassen (som f.eks. skygger af brystvorter, ribbenlæsioner osv.) og for klart at definere de vigtige radiologiske variabler. CT med kontrast er at foretrække, da det kan hjælpe med at bestemme nodulens forstærkning og bedre vurdere mediastinum. Hvis biopsi tilrådes, vil CT være med til at bestemme fremgangsmåden.

Vigtige prædiktorer for malignt potentiale af solitære lungeknuder diskuteres nedenfor:

Alderen

Klinisk set er alder en af de uafhængige prædiktorer for malignitet. Derfor er knuder hos ældre patienter mere tilbøjelige til at være maligne end hos yngre patienter.

Rygningshistorie

Det er velkendt, at rygere har en højere risiko for malignitet i lungerne sammenlignet med ikke-rygere. Jo længere tid der er gået siden rygestoppet, jo mindre er risikoen for malignitet.

Kræfthistorie

Historie af extrathorakal cancer i fortiden har vist sig at være en uafhængig prædiktor til at forudsige det maligne potentiale.

Størrelse

Radiologisk set er størrelsen en af de vigtigste prædiktorer. Læsioner med en diameter på mere end 3 cm har et meget højt malignt potentiale og bør derfor betragtes som maligne indtil andet er bevist. Læsioner mindre end 1 cm har et lavere malignt potentiale, og Fleischner-selskabet har udstedt særskilte retningslinjer for håndtering af sådanne “små” knuder.

Lokalisering

Lokalisering af knuder i lungen er en anden vigtig prædiktor, da knuder på de øvre lobes har større sandsynlighed for at være maligne. Selv om ætiologien bag denne prædilektion er uklar, kunne en højere koncentration af inhalerede carcinogener være en mulighed.

Kalcificering

Kalcificering af knuden er et af de vigtige radiologiske tegn på benign natur, men kun når mønsteret er karakteristisk. Forkalkninger vurderes bedre ved CT-scanning end ved røntgenundersøgelse af brystet, da dens følsomhed er meget lav.

Mønster af forkalkning

Diffus, centralt og laminært mønster tyder på benign læsion, mens popcornmønster af forkalkning tyder på hamartomer. På den anden side udelukker punktformet, stiplet eller excentrisk forkalkningsmønster ikke malignitet.

Væksthastighed

En anden meget vigtig forudsigelsesfaktor er væksthastigheden. Begynd aldrig at evaluere en lungeknude uden at sammenligne den i tidligere radiologiske billeder. Dette gælder for de fleste tilfældigt diagnosticerede radiologiske abnormiteter.

Doblingstid

Doblingstiden for de fleste maligne læsioner ligger på mellem 20-300 dage. Læsionens volumen fordobles først før størrelsen. Den generelle tommelfingerregel er, at hvis størrelsen af lungeknuden er stabil i mere end to år, er den godartet. Men meget sjældent kan der være undtagelser.

Lesionskarakteristika

Noduler med glat kontur favoriserer benigne læsioner, mens lobuleret eller spiculeret rand i høj grad tyder på malignitet. Luftbronchogrammer ses ikke kun ved pneumoni, men også ved maligne knuder. Enhancement efter intravenøs kontrast er karakteristisk for maligne noduli på grund af deres høje vaskularitet.

Vægtykkelse

I en ægte kavitatorisk læsion er sandsynligheden for malignitet mere end 80 %, når den maksimale vægtykkelse er mere end 15 mm.

Modeller til forudsigelse af malignitetsrisiko

Med udgangspunkt i ovennævnte forklarede risikofaktorer er der skabt flere modeller til at estimere det maligne potentiale af lungeknuder. To modeller, der er værd at nævne, og de vigtigste prædiktorer, der anvendes i disse modeller, er:

Mayo clinic model

• Historie af ekstrathorakal cancer

• Spikulær morfologi

• Aktuel eller tidligere rygning

• Lokalisering – øvre lunge

• Diameter af knuden

• Alder

Veterans Affairs model

• Aktuel eller tidligere rygning

• Alder

• Diameter af modulet

• Tid siden rygestop

Brock University model

• Alder

• Køn

• Familiehistorie med kræft

• Emfysem

• Knude størrelse

• Knude type (ikke-konsolid, delvist solid vs solid)

• Knudeplacering

• Antal af knuder

• Spikulering

Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem arealerne under den modtageroperationskarakteristiske kurve for begge modeller, hvilket gør dem lige nøjagtige til at forudsige sandsynligheden for malignitet.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen af SLN er bred og kan groft sagt inddeles i maligne og benigne kategorier.

Maligne årsager

1. Primær malignitet i lungerne: Den mest foruroligende mulighed for SLN er primær lungemalignitet. Følgende er årsagerne til maligne SLN i faldende hyppighed – adenokarcinom (udgør næsten halvdelen af alle maligne SLN), pladecellekarcinom, udifferentieret ikke-småcellet karcinom, småcellet lungekræft og bronkoalveolært karcinom.

2. Metastase: Enestående metastaser ville udgøre ca. 10 % af de maligne SLN. Sarkomer, brystkræft, tyktarmskræft, nyrecellecancer og maligne melanomer er blandt de almindelige maligniteter, der forårsager lungemetastaser.

3. Sjældne tumorer: Karcinoide tumorer, teratomer, lymfomer er andre muligheder.

Benigne årsager

1. Infektiøse årsager: Infektiøse granulomer tegner sig for størstedelen af benigne SLN. De almindelige infektiøse årsager til SLN er tuberkulose, histoplasmose, nokardiose, svampemycetomer og rund lungebetændelse.

2. Godartede tumorer: Hamartom er en af de benigne tumorer, som kan forårsage SLN. 3. Inflammatoriske årsager: Sarkoidose, reumatoid arthritis og Wegners granulomatose er blandt de inflammatoriske sygdomme, der forårsager SLN.

Diagnostisk vurdering

Flere radiologiske undersøgelser er tilgængelige til vurdering af solitære lungeknuder og har fået forskellige karakteristika.

Radiografi af brystkassen

Det første skridt i diagnosen er omhyggelig gennemgang af røntgenbilledet af brystkassen, om muligt sammen med en radiolog. To visninger anbefales, selv om lateral projektion kan overse knuder. Vær altid opmærksom på artefakter som f.eks. brystvorte-skygger. Flere undersøgelser har vist, at mange solitære knuder kan overses ved røntgenfotografering af brystet.

Dual energy subtraction radiography

Denne nye teknik har øget røntgenfotografiens evne til at påvise knuder markant. Men dette digitale radiografisystem er endnu ikke almindeligt tilgængeligt.

Computertomografi af brystkassen

CT-scanning er mere følsom og mere specifik end røntgenundersøgelse af brystkassen. Jo tyndere skivetykkelse, jo større er sandsynligheden for påvisning af knuder. Tidligere radiologiske billeder af brystkassen skal altid sammenlignes med nye billeder, når der påvises en knude. CT-skanninger giver mere specifikke oplysninger om knudens placering og karakteristika.

Computertomografidensitometri:

Dette er en følsom teknik, men ikke specifik. Denne teknik anvendes dog ikke længere.

Magnetisk resonansbilleddannelse

Anbydes ikke i øjeblikket til SLN-evaluering.

FDG-PET

Dette er en af de almindeligt anvendte test i onkologiens verden nu. Det er en ikke-invasiv funktionel test. FDG er en analog af glukose, som selektivt optages af ondartede celler. FDG ophobes i disse celler og begynder at udsende fotoner, da FDG er et positron-emitterende radionuklid. Disse fotoner registreres af PET-scanneren, og computersoftwaren lokaliserer abnormiteten ved hjælp af disse oplysninger.

Ukontrolleret hypoglykæmi kan forårsage falsk negative resultater, men dette er ikke almindeligt accepteret. Nogle maligniteter som f.eks. carcinoide tumorer og mucinøse adenocarcinomer kan også forårsage falsk negative resultater.

PET-scanning anbefales til patienter med lav til intermediær sandsynlighed for malignitet og anbefales IKKE til patienter med høj sandsynlighed for malignitet.

Følgende er de invasive diagnostiske tilgange, der er tilgængelige ved håndtering af SLN:

Transthoracic needle biopsy

Usuelt er transthoracic biopsy CT-vejledt, men kan også udføres under vejledning af fluoroskopi. Selv om følsomheden af nålebiopsi er afhængig af flere faktorer, synes CT-vejledning at have højere følsomhed end fluoroskopisk vejledning i flere undersøgelser. En af de almindelige komplikationer er pneumothorax, men store komplikationer, der kræver indgreb, forekommer kun i ca. 5 % af tilfældene. Et andet vigtigt punkt er, at ikke-diagnostiske biopsier ikke udelukker malignitet.

Bronkoskopi

Og selv om mange faktorer påvirker valget mellem bronkoskopi og transthorakal biopsi, er de vigtigste af dem nærhed til trachea og andre større centrale luftveje, læsionens størrelse og operatørens præferencer.

Tilgang til håndtering af solitær lungeknude

Håndtering af solitær lungeknude afhænger af valget mellem følgende strategier:

• Watchful waiting med tæt opfølgning

• Non-kirurgisk biopsi, som omfatter CT-vejledt transthorakal og bronchoskopisk biopsi

• Kirurgi

I henhold til ACCP-retningslinjerne fra 2013 inddeles SLN’er i følgende grupper:

I henhold til ACCP-retningslinjerne fra 2013 inddeles SLN’er i følgende grupper:

• 8 mm eller større

• Læsioner mindre end 8 mm

• Nonsolid

• Del fast (>50% slebet glas)

• Multiple subsolid nodule

Otte millimeter anvendes som en skære-grænsen, da risikoen for malignitet stiger markant, når læsionen er 8 mm eller større.

Generel tilgang til lungeknuder:

• Hvis knuden identificeres på CXR, bør der udføres CT af brystkassen (fortrinsvis med tyndt snit gennem knuden) for at hjælpe med at karakterisere knuden.

• CXR eller CT-scanning bør sammenlignes med tidligere billeddannelse, hvis den er tilgængelig. Hvis knuden har været stabil i mindst 2 år, behøver der ikke at blive foretaget yderligere diagnostisk evaluering. Hvis læsionen viser et benignt forkalkningsmønster, er der heller ikke behov for yderligere indgreb.

Solitære solide lungeknuder af størrelse mellem 8 mm og 30 mm

• Vurder sandsynligheden for prætest-sandsynlighed fortrinsvis ved hjælp af validerede modeller og kategoriser sandsynligheden for prætest-sandsynlighed som lav, moderat eller høj baseret på score <5%, 5%-65% eller >65%, henholdsvis.

• Knude med lav prætest-sandsynlighed: Der bør foretages seriel overvågning med lavdosis, tyndtsnittet, CT-scanninger uden kontrast efter 3 til 6, 9 til 12 og 18 til 24 måneder.

• Knude med lav til moderat prætest-sandsynlighed for malignitet (5-65%): Der bør foretages funktionel billeddannelse, fortrinsvis med PET, for at karakterisere knuden. Overvågning med serielle CT-scanninger anbefales, hvis den kliniske sandsynlighed er lav (<30%-40%), og resultaterne af en funktionel billeddannelsestestest såsom PET eller dynamisk CT er negative, eller når en fuldt informeret patient foretrækker denne ikke-aggressive behandlingsmetode.

• I knuder med høj prætest-sandsynlighed for malignitet (>65%): Der bør ikke udføres funktionel billeddannelse for at karakterisere knuden, men der bør snarere søges en kirurgisk diagnose. (Se figur 1).

Figur 1.n

Subcentimeterstore solitære lungeknuder (mindre end eller lig med 8 mm)

Håndteringen er baseret på to hovedpunkter: nodulens størrelse og tilstedeværelsen af risikofaktorer for malignitet.

1. Patienter uden risikofaktorer for malignitet

• Mindre end eller lig med 4 mm – Opfølgning er valgfri.

• Mere end 4 mm til 6 mm – Opfølgning efter 12 måneder. Hvis stabil, anbefales ingen yderligere opfølgning.

• Mere end 6 mm til 8 mm – Opfølgning anbefales mellem 6-12 måneder. Hvis stabil, anbefales opfølgning mellem 18-24 måneder.

2. Patienter MED risikofaktorer for malignitet

• Mindre end eller lig med 4 mm – Opfølgning efter 12 måneder. Hvis stabil, anbefales ingen yderligere opfølgning.

• Mere end 4 mm til 6 mm – Opfølgning anbefales mellem 6 og 12 måneder. Hvis stabil, anbefales opfølgning mellem 18-24 måneder.

• Mere end 6 mm til 8 mm – Opfølgning efter 3-6 måneder, anden opfølgning efter 9-12 måneder og tredje opfølgning efter 24 måneder.

Non-solide knuder:

• Non-solide knuder, der er <5 mm i diameter, kræver ikke yderligere evaluering.

• Non-solide (ren glasmuld) knuder, der måler >5 mm i diameter, anbefales årlig overvågning med CT af brystkassen i mindst 3 år.

• Non-solide knuder >1 cm, kan kræve tidlig opfølgning efter 3 måneder, efterfulgt af ikke-kirurgisk biopsi og/eller kirurgisk resektion for knuder, der persisterer.

Part-solide knuder:

• Hos personer med en delvist solid knude, der måler, bør der gentages en CT-scanning efter 3 måneder for at bekræfte knudens persistens. Hvis knuden persisterer og har en solid komponent <5 mm, anbefales en årlig CT-scanning i mindst 3 år. Hvis en persisterende knude har en solid komponent ≥5 mm, anbefales en biopsi eller kirurgisk resektion.

Multiple subsolid nodules:

Grundglasknuder ≤5 mm: Opfølgende CT-scanning efter 2 og 4 år.

Grunde glasknuder >5 mm uden en dominerende læsion: Bekræft persistens af knuder ved gentagelse af CT-scanning efter 3 måneder. Hvis persisterende, følges op med en årlig CT-scanning op til 3 år.

Dominant knude med delvis solid eller solid komponent: Bekræft knudernes persistens ved at gentage CT-scanningen efter 3 måneder. Hvis den er persisterende, anbefales biopsi eller kirurgisk resektion.

Konklusion

En solitær lungeknude er en af de almindelige tilfældige radiologiske abnormiteter. Incidensen forventes at stige med den stigende brug af CT-scanning i den nuværende æra. Selv om SLN kan repræsentere en lungemalignitet, hvor tidlig indgriben kan være livreddende, er de fleste SLN godartede. Det er komplekst at skelne mellem maligne og benigne knuder og er baseret på flere faktorer som beskrevet ovenfor. Knuder mindre end eller lig med 8 mm behandles anderledes på grund af den lave sandsynlighed for malignitet.

Vores anbefalinger er baseret på ACCP-retningslinjerne fra 2013, som er de nuværende store medicinske retningslinjer vedrørende SLN.

What’s the Evidence?

Gould, MK, Fletcher, J, Iannettoni, MD. “American College of Chest Physicians: Evaluering af patienter med lungeknuder: Hvornår er det lungekræft?”: ACCP evidensbaserede kliniske retningslinjer for klinisk praksis (2. udgave)”. Chest. vol. 132. 2007. pp. 108S-130S.

MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G. “Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A statement from the Fleischner society”. Radiology. vol. 237. 2005. pp. 395-400.

Khan, A. “ACR appropriateness criteria on solitary pulmonary nodule”. J Am Coll Radiol. vol. 4. 2007. pp. 152-155.

Gould, MK. “Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. vol. 192. 2015. pp. 1208-1214.

McWilliams, A. “Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT”. New England Journal of Medicine. vol. 369. 2013. pp. 910-919.

Henschke, CI. “CT-screening for lungekræft: hyppighed og betydning af delvist solide og ikke-solide knuder”. American Journal of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 1053-1057.