Statements & Guidelines
“Tilbage
Dette dokument, der er vedtaget af SAGES, blev udsendt i forbindelse med den seneste SADDW-kampagne for kolorektal cancer…….
Personer med symptomer eller tegn, der tyder på kolorektal cancer eller polypper, bør tilbydes den relevante diagnostiske evaluering.
Screeningprogrammer bør starte med at klassificere den enkelte patients risikoniveau baseret på personlig, familiemæssig og medicinsk historie, hvilket vil afgøre, hvilken tilgang til screening der er hensigtsmæssig for den pågældende person.
Mænd og kvinder med en gennemsnitlig risiko bør tilbydes screening for tarmkræft fra 50 års alderen.
De bør tilbydes forskellige muligheder for screening efter at have fået oplysninger om fordele og ulemper ved hver enkelt metode og bør have mulighed for at anvende deres egne præferencer ved valget af, hvordan de skal screenes.
En unormal screeningstest skal efterfølges af en fuldstændig undersøgelse af tyktarmen, fortrinsvis ved koloskopi (eller fleksibel sigmoidoskopi og dobbeltkontrasterende bariumlavement, hvis koloskopi ikke er tilgængelig). Denne gruppe omfatter:
- Personer med tidligere kolorektal cancer
- Historie med tidligere adenomatøse polypper
- Patienter med en underliggende tilstand, der prædisponerer for kolorektal cancer, f.eks. inflammatorisk tarmsygdom
Sundhedsplejersker, der udfører disse undersøgelser, skal have passende færdigheder, og undersøgelserne skal udføres korrekt. Der bør fastsættes standarder og arbejdsprocedurer.
Screening skal ledsages af bestræbelser på at optimere patienternes og sundhedspersonalets deltagelse, både i den første screening og i den fornyede screening med de anbefalede intervaller.
Screening af personer med gennemsnitlig risiko
- Undersøgelse af okkult blod i afføring
Årlig eller toårig undersøgelse af okkult blod i afføringen (FOBT) har vist sig at reducere dødeligheden af kolorektal cancer med 21 %. Ulemperne ved denne screeningsmetode er bl.a. lav complianceprocent, høj falsk positivprocent, der fører til koloskopi med de dertil knyttede omkostninger, ubehag og komplikationer, og høj falsk negativprocent. Afhængigt af den anvendte testtype kan patienterne have behov for kostrestriktioner, som f.eks. at undgå rødt kød. Dette kan yderligere reducere compliance.
Fundet af en positiv test for okkult blod i afføringen bør resultere i, at der udføres en koloskopi, da denne undersøgelse er overlegen i nøjagtighed i forhold til dobbeltkontrast barium lavement. - Fleksibel Sigmoidoskopi
Sigmoidoskopi udført hvert femte år har vist sig at reducere kolorektalcancerdødeligheden med op til to tredjedele for læsioner inden for rækkevidde af sigmoidoskopet. Kræftrisikoen over dette niveau blev ikke reduceret. Gentagen screening hvert 5. år har vist sig at være optimal. Dette er mindre end intervallet for koloskopi og afspejler sigmoidoskopiens lavere følsomhed, fordi den undersøger mindre af tyktarmen, men også en mindre grundig undersøgelse, da tarmforberedelsen ofte er suboptimal, undersøgernes varierende erfaring og effekten af patientens ubehag, der begrænser dybden af indsættelsen af sigmoidoskopet.
Hvis der er fundet et adenom ved sigmoidoskopi, bør beslutningen om at gå videre til koloskopi være individualiseret. Undersøgelser har vist, at positiv sigmoidoskopi efterfulgt af koloskopi ville opdage 70-80 % af avanceret proximal neoplasi og reducere kræftforekomsten med 80 %. - Kombineret FOBT og fleksibel sigmoidoskopi
Årlig FOBT og 5-årlig sigmoidoskopi er endnu en metode til screening for colorectal cancer. Denne metode er nu blevet undersøgt i et randomiseret kontrolforsøg. Ved sigmoidoskopi blev 70 % af patienterne med fremskreden neoplasi opdaget, og tilføjelsen af en engangs-FOBT øgede denne andel til 76 %. En anden undersøgelse viste et betydeligt ekstra udbytte ved at tilføje sigmoidoskopi til FOBT-test. Der blev identificeret tre gange så mange kræftformer og fem gange så mange store adenomatøse polypper i den kombinerede gruppe. Når denne screeningsmetode anvendes, skal FOBT foretages først, da en positiv FOBT er en indikation for koloskopi.
Ulemperne ved denne fremgangsmåde er de ekstra omkostninger, ulemper og komplikationer ved begge undersøgelser med en usikker gevinst i effektivitet. - Koloskopi
Koloskopi er i stand til at påvise læsioner i både distale og proximale colon, og man har mulighed for at fjerne polypper fundet ved denne undersøgelse. Der anbefales et interval på 10 år mellem undersøgelserne efter en negativ koloskopi. Dette er baseret på den konstatering, at opholdstiden fra udviklingen af adenomatøse polypper til transformation til kræft skønnes at være mindst 10 år i gennemsnit. Færre end 6 % af de klinisk vigtige adenomer overses ved koloskopi. Nyere undersøgelser har bekræftet, at 50-65 % af patienterne med fremskreden proximal neoplasi ikke havde nogen distale kolonneoplasier.
Omkostningerne, ulemperne og komplikationerne skal tages i betragtning, når der rådgives om koloskopi som screeningsmetode. Koloskopi er muligvis ikke bredt tilgængelig, og ekspertisen i udførelsen af undersøgelsen varierer meget. - Dobbeltkontrast barium enema
Dobbeltkontrast barium enema (DCBE), der tilbydes hvert 5. år, har været anvendt til screening for kolorektal cancer. DCBE har lavere følsomhed end koloskopi til påvisning af kræft og store polypper, og undersøgelsen giver ikke mulighed for fjernelse af polypper eller biopsi af kræft. Der kan forekomme falske positive undersøgelser på grund af tilstedeværelsen af afføring. En unormal DCBE skal følges op af koloskopi.
DCBE tilbydes på grund af lavere omkostninger, undersøgelse af hele tyktarmen, bred tilgængelighed og påvisning af omkring halvdelen af store polypper. Kombinationen af DCBE og sigmoidoskopi anbefales ikke til screening.
I en overvågningspopulation påviste DCBE 53 % af adenomatøse polypper på 6-10 mm og 48 % af adenomer >1 cm.
Diskussion
Den “gennemsnitlige risiko” for colorectal cancer i den vestlige verden anslås til 6 %. Screeningsstrategier har vist sig at forebygge risikoen for colorectal cancer. Udfordringen består i at formidle denne viden til den brede offentlighed, til sundhedsudbydere og -finansierere og derefter at gennemføre screeningsforløbet.
Colorectal cancer screening er mere kompleks end screening for bryst- og livmoderhalskræft, hvor der kræves én type test (mammografi, Pap-smøreprøve).
For at screening kan blive en succes, skal lægerne huske at tilbyde screening, patienterne skal acceptere dette råd, forsikringsselskaberne skal betale for screening og opfølgende test, og organisationerne for patientpleje skal have systemer til at spore, om screeningen har fundet sted, og til at give påmindelser, hvis den ikke har fundet sted.
Darmhindekræft er en ødelæggende sygdom, og den kan forebygges med passende screeningsmetoder. Det er med dette i tankerne, at South African Gastroenterology Society (SAGES) og dets allierede faggrupper iværksætter en kampagne til forebyggelse af kolorektal cancer. Formålet er at henvende sig til sundhedspersonalet, den udsatte offentlighed og de finansielle aktører for at øge bevidstheden og stimulere til handling. Initiativet vil kulminere under den sydafrikanske uge for fordøjelsessygdomme (SADDW) i august 2003.