Søvnløshed hos ældre voksne
Af Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; og Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 P. 24
Professionelle skal erkende, at søvnproblemer, der resulterer i funktionelle problemer i dagtimerne, kræver identifikation og passende interventioner.
Særligt blandt ældre voksne er søvnløshed en af de mest almindelige klager i primærsektoren.1 Selv om lejlighedsvise søvnproblemer kan være et relativt mindre problem, kan vedvarende søvnproblemer være ret alvorlige, hvilket resulterer i dysfunktion i egenomsorg, deltagelse i værdsatte aktiviteter og opretholdelse af et socialt liv – alt sammen noget, der er afgørende for velvære i alderdommen. Søvnløshed kan også bidrage til eller afspejle betydelige fysiske og psykiske lidelser.2
Hvad er søvnløshed?
I lighed med “angst” og “depression” har “søvnløshed” både en løs dagligdags betydning og en teknisk betydning som en psykiatrisk diagnose. I daglig tale kan søvnløshed betyde, at man har en dårlig nat og har svært ved at komme igennem den næste dag, eller det kan betyde, at man har et betydeligt antal dårlige nætter, som gør det svært at fungere tilfredsstillende.
Teknisk set er en søvnløshedssygdom en af 11 søvnforstyrrelser, der er medtaget i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), hvor den er defineret som vedvarende vanskeligheder med at falde i søvn eller holde sig i søvn med tilhørende forringelser i dagtimerne.3 Klager i dagtimerne omfatter ofte træthed, dårlig koncentration, trist humør, kedsomhed, irritabilitet, dårlig motivation og fysiske klager som smerter og dårlig balance. Søvnløshedssygdomme er også defineret ved hyppighed – mindst tre gange om ugen – og varighed – i en periode på tre måneder eller mere. Hyppigere og længerevarende søvnløshedssymptomer kan resultere i en mere alvorlig funktionsnedsættelse.
I praksis er det imidlertid vigtigt at forstå, at der ikke findes nogen definerende benchmarks for klinisk signifikante søvnbesværligheder. Funktionel svækkelse i løbet af dagen, uanset hyppigheden eller varigheden af søvnbesværet, kræver en medicinsk udredning, selv uden en teknisk præcis diagnose af søvnløshed.
Diagnosticering af søvnløshed
Diagnosticering af søvnløshed kan være en udfordring. Temporale variationer af symptomer på insomni er almindelige. Patienter med insomniestørrelse kan have tilsyneladende tilfældige episoder af søvnløshed, tilbagevendende episoder, der varer uger til måneder, afbrudt af perioder med god søvn, eller natlig søvnløshed, der varer i årevis. I alle tilfælde skal søvnproblemet være forbundet med lidelse og forringelse i dagtimerne for at kunne diagnosticere insomni forstyrrelse.
Insøvnighed kan udvikle sig som en selvstændig lidelse uden nogen medvirkende medicinsk årsag. Omvendt kan den begynde som et symptom på en fysisk eller psykiatrisk sygdom og i sidste ende få sit eget liv.
For at afspejle den kliniske betydning af at diagnosticere søvnløshedssygdomme uanset samtidige medicinske eller psykiatriske sygdomme, er definitionen af søvnløshed i DSM-5 forskellig fra definitionerne i tidligere versioner. Det mest betydningsfulde er, at der ikke længere er en formel sondring mellem “primær” og “sekundær” insomni. I stedet for at skelne mellem søvnløshed, der er forårsaget af andre lidelser (sekundær søvnløshed), og søvnløshed, der ikke er det, understreger DSM-5, at søvnløshed ofte forekommer sammen med, påvirkes af og påvirker andre psykiske og/eller fysiske lidelser.4
Med andre ord er den diagnostiske proces ikke afhængig af at udelukke forskellige lidelser, der ofte forekommer sammen med søvnløshed, men af at identificere eventuelle komorbide lidelser, der kan forværre eller være et resultat af søvnløshedssymptomer. Eksempler herpå er anfaldsforstyrrelser, smertesyndromer, psykiatriske lidelser eller stofmisbrugsforstyrrelser og andre søvnforstyrrelser, herunder, men ikke begrænset til, obstruktiv søvnapnø, cirkadisk faseforstyrrelse og restless leg syndrome. For eksempel kan en patient med obstruktiv søvnapnø også have en søvnløshedssygdom og kræve behandling for at afslutte eller forbedre søvnproblemerne og fremme en forbedret funktionsevne.
Søvnløshed i alderdommen
Er søvnløshed normalt i alderdommen? Det er helt sikkert mere almindeligt med alderen,5 og der er aldersrelaterede ændringer i søvnmønstre, såsom færre timers søvn, mindre dyb søvn og tidligere søvnighed og opvågning.6
Men søvnvanskeligheder, der resulterer i daglige funktionsproblemer, bør ikke afvises hos ældre mennesker som blot en normal del af aldringen. Faktisk kan behandling af dårlig søvn hos ældre mennesker resultere i betydelige forbedringer af hukommelse, koncentrationsevne, livsglæde og reduceret behov for langvarig hjælp til aktiviteter i den daglige tilværelse og eksekutive funktioner.7
Behandling af søvnløshed
Da søvnløshed kan være relateret til flere tilstande, skal interventioner ofte være multimodale og involvere kombinationer af tilgange, f.eks. støtte til adfærdsændring, psykoterapi og medicinering.
Dertil kommer, at det er vigtigt at samarbejde med patienterne om at definere behandlingsmål, ikke kun med hensyn til deres søvnproblemer, men også løsninger på deres symptomer i dagtimerne og angst over søvnløsheden.
Interventioner til at overvinde eller forbedre søvnløshed omfatter medicin; søvnhygiejne – adfærd, livsstil og miljømæssige justeringer for at fremme en god nats søvn; kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed (CBT-I); alternative interventioner såsom meditation eller yoga; og hjemmemidler.
Screening og vurdering
Det er ikke alle patienter med søvnløshed, der kommer til en læge med en klage. For eksempel antager ældre patienter og deres plejere ofte, at søvnbesvær er en normal del af aldringen. Derfor er det vigtigt at spørge til søvn under rutineundersøgelser. Hvis der er et søvnproblem, er det vigtigt at få nogle detaljer ved at stille patienterne følgende spørgsmål:
– Er det et problem at falde i søvn, at blive i søvn, at vågne for tidligt eller ikke at føle sig udhvilet om morgenen?
– Hvad er arten af ubehaget – er det uro, manglende evne til at finde en behagelig sovestilling, rystende ben, halsbrand eller smerter?
– Hvad vækker dig – dårlige drømme, frygt, støj eller andre stimuli?
– Hvad tænker du på, når du ligger vågen om natten – er der grublerier, anger, bekymringer om arbejde eller familie?
– Står du op for at gå på toilettet? Hvor ofte? Er det svært at falde i søvn igen bagefter? Er du nogensinde faldet, mens du er gået frem og tilbage på toilettet?
– Bruger du koffein, alkohol, marihuana eller ulovlige stoffer? Hvornår? Det er især vigtigt at vurdere alkoholindtaget, som er en almindelig og underkendt selvhjælpsmetode til at fremkalde søvn.
– Hvordan er dit sovemiljø – hvordan er kvaliteten af madrassen og puden, hvordan er den omgivende belysning og lyden i omgivelserne? I hvilken grad bruges der elektronik såsom tv, computere og andet udstyr i soveværelset før eller efter sengetid?
– Har du en sengepartner? Har partneren bemærket snorken, rastløshed? Forstyrrer partneren din søvn? Er der et problem i forholdet?
– Hvornår går du i seng? Hvornår vågner du op? Er søvncyklussen for tidlig eller for sen til at passe til den daglige tidsplan?
– Tager du lure i løbet af dagen?
– Udøver du fysisk aktivitet i løbet af dagen?
Det er vigtigt at undersøge problemets historie samt de aktuelle symptomer. De faktorer, der oprindeligt udløste søvnløsheden, er måske ikke de samme som dem, der fastholder søvnløsheden.
Det er lige så vigtigt at vurdere forsøg på løsninger. Husk på, at nogle patienter vil have fundet deres egne løsninger, som måske eller måske ikke er i overensstemmelse med søvnhygiejnens grundsætninger. For eksempel finder nogle mennesker, at det hjælper dem til at falde i søvn igen at læse i sengen eller spise en snack, hvilket søvnspecialisterne generelt fraråder.
Det er også vigtigt at undersøge samtidig forekommende fysiske og psykologiske problemer, som måske eller måske ikke bidrager til dårlig søvn. Almindelige fysiske sygdomme, der forekommer samtidig, omfatter muskel- og skeletsmerter, migræne, åndedrætsbesvær, sure opstød og endda andre søvnforstyrrelser såsom apnø.
Hyppige psykologiske problemer, der forekommer samtidig, omfatter stress, koncentrationsbesvær, irritabilitet, depression, angst, posttraumatisk stresslidelse, dårlig hukommelse og/eller demens og stofmisbrugsforstyrrelser.
Medicin
Søvnmidler, både i håndkøb (OTC) og på recept, bruges ofte til både lejlighedsvis og vedvarende søvnløshed, og de kan sikkert give fordele på kort sigt (to til fire uger), men bør bruges med stor forsigtighed på lang sigt, fordi de kan bidrage til følgende problemer:
– forstyrrelse af god søvn;
– potentiale for misbrug og afhængighed;
– risiko for at falde og køre bil, mens man ubevidst er kognitivt svækket; og
– risiko for negative lægemiddelinteraktioner.
Forsigtig brug er især vigtig for ældre mennesker, for hvem det kan være vanskeligt at bestemme den rette dosis, og hos hvem lægemiddelinteraktioner og bivirkninger er almindelige. Den måske vigtigste bekymring er fald, som er en af de vigtigste årsager til for tidlig invaliditet og død blandt ældre voksne.
Hyppigt ordinerede sovemedicin omfatter hypnotika, såsom Ambien; antihistaminer, der er almindelige i håndkøbsmedicin; og benzodiazepiner, såsom Restoril. Potentielt nyttige psykotrope lægemidler omfatter antipsykotika som quetiapin og antidepressiva som escitalopram.
Desværre ordineres antipsykotika og antidepressiva ofte til søvnløshed, selv om en patient ikke har en diagnosticerbar psykisk lidelse. (Depression er en almindelig fejldiagnose, sandsynligvis fordi søvnløshed er et hyppigt symptom på en svær depressiv lidelse. En korrekt diagnose af major depressiv lidelse kræver en kombination af symptomer, herunder enten dyb tristhed – eller andre humørsvingninger – og/eller anhedoni).8 Både antipsykotika og antidepressiva er forbundet med betydelige risici hos ældre, herunder for tidlig invaliditet og dødelighed, især på grund af fald og hjerteproblemer.9,10 Desuden er benzodiazapiner generelt kontraindiceret til ældre voksne.
Generelt er det at foretrække at anvende ikke-farmakologiske interventioner til langtidsbehandling.
Søvnhygiejne
Det kan være nyttigt at inddrage patienter med vedvarende søvnproblemer i ændring af adfærd og livsstil, der påvirker søvnen, og i ændring af sovemiljøet. Det er mest nyttigt for patienter med mildere, mindre vedvarende søvnproblemer snarere end for patienter med en egentlig diagnosticerbar søvnløshedssygdom11 .
Listerne over adfærds-, livsstilsog miljøændringer varierer, men der synes at være generel enighed om faktorer, der kan påvirke søvnmønstre, herunder følgende12,13:
– Søvnnætter forstyrrer søvnen om natten og bør undgås.
– Det er vigtigt at etablere og overholde en søvnplan med bestemte tidspunkter for at gå i seng og stå op hver dag, medmindre dette virkelig er umuligt.
– Brug kun sengen til søvn og sex uden at læse, arbejde eller se tv i sengen.
– Det er vigtigt at have et behageligt sovemiljø.
– Stoffer som koffein og alkohol før sengetid kan forstyrre det at falde i søvn eller holde sig i søvn.
– Mad lige før søvnen kan forstyrre søvnen, selv om en let snack måske ikke giver problemer.
– Fysisk aktivitet som f.eks. en rask gåtur i løbet af dagen kan være en hjælp, men motion lige før sengetid er det ikke.
– At ligge i sengen, mens man ikke kan sove, er kontraproduktivt. Det er bedre at stå op og derefter gå tilbage i seng, når man føler sig træt.
– Afslapningsteknikker kan være meget nyttige.
Som med alle anbefalinger til patienter om at ændre adfærd og livsstil, bør der ikke være en forventning om, at patienterne vil gøre det, der anbefales, selv om de er enige om at gøre det. Det er vigtigt at følge op for at afgøre, om patienterne har ændret deres søvnvaner.
Motivation til at ændre sig er nøglen. I nogle tilfælde kan det være med til at motivere til forandring at give mere information om vigtigheden af søvn, de langsigtede konsekvenser af dårlig søvn og anden søvnrelateret information. I andre tilfælde vil rationelle appeller ikke hjælpe. Langvarige vaner gennem et langt liv er overordentligt vanskelige at ændre. Primærsygeplejersker, der er dygtige til at føre motiverende samtaler, vil sandsynligvis have større succes med at hjælpe deres patienter med at ændre sig.
CBT-I
Hvis det at give information om søvnhygiejne ikke giver de ønskede resultater, bør patienten ideelt set henvises til en psykisk sundhedsprofessionel, der er uddannet til at give CBT-I, en evidensbaseret intervention, der er effektiv både individuelt og i grupper.14,15
De fire hovedkomponenter i CBT-I omfatter følgende16:
– En stringent proces med søvnbegrænsning. Dette indebærer, at man går i seng og står op på tidspunkter, der er valgt, så de passer til den enkelte patient.
– Instruktioner om stimuluskontrol, der er skræddersyet til patienten. Dette omfatter belysning og lyd i soveværelset samt konditionering af hjernen til kun at associere det at ligge i sengen med søvn og sex, og ved at komme ud af sengen, hvis patienten vågner i løbet af natten og ikke falder hurtigt i søvn igen.
– Søvnhygiejneundervisning skræddersyet til patienten.
– Kognitive strategier til at reducere patientens bekymringer, grublerier eller angst over søvnbesvær.
Der anvendes en søvndagbog til at overvåge søvnen.
Som følge af CBT-I tilbringer patienterne muligvis mindre tid i sengen og mindre tid i seng, men de har gavn af forbedret konsolideret søvn. Disse fordele, som det kan tage otte uger at opnå, kan være langvarige ved brug af tilbagefaldsforebyggelse, såsom genindførelse af søvnbegrænsning og andre ændringer, der måtte være bortfaldet.
Ligesom når man starter et nyt træningsregime, kan patienterne i begyndelsen have svært ved at begrænse søvnen. Det er vigtigt at informere dem om, at deres søvn kan blive lidt dårligere, før den bliver bedre, så de ikke bliver modløse og giver op.
Måske er det største problem med CBT-I adgangen til den. Selv i områder med mange tjenester kan det være svært at finde en psykisk sundhedsperson, der er uddannet i CBT-I, især for ældre voksne, for hvem der generelt er mangel på psykiske sundhedstjenester.
Der er i øjeblikket flere bestræbelser på at løse dette problem. Disse omfatter trinvis behandling, som kræver mindre inddragelse af lægen,17 selvhjælp,18 telefonisk støtte til selvhjælp,19 og onlineterapier, herunder apps til mobiltelefoner.20,21 Selv om disse typer af interventioner kan være bedre end ingenting, er klinikledet CBT-I den gyldne standard.
Alternative interventioner
Ud over de farmakologiske og ikke-farmakologiske medicinske interventioner, der er nævnt ovenfor, er der en række alternative interventioner, der kan være nyttige. Disse omfatter en række “naturlige” stoffer som f.eks. melatonin, som kan være nyttigt for ældre voksne, hvis søvncyklus er forsinket, men som sandsynligvis ikke er effektivt til behandling af ægte søvnløshedssygdomme. Forfatterne diskuterer ikke andre stoffer her på grund af kontroverser om deres sikkerhed og effektivitet.
Andre alternative interventioner er fokuseret på at frembringe afslappede tilstande. De omfatter stressreduktion, muskelafspænding, billeddannelsestræning, meditation, mindfulness, yoga, dybe åndedrætsøvelser som f.eks. yogisk vejrtrækning og motion (dog ikke før sengetid, da det er energigivende). Akupunktur synes også at være nyttigt for nogle mennesker.
Hjemmeløsninger
Mange mennesker med søvnproblemer udvikler deres egne midler. Nogle, som f.eks. at bruge alkohol eller marihuana, kan være kontraproduktivt på lang sigt. Men andre hjemmemidler kan fungere godt på et individuelt grundlag, uanset om de er i overensstemmelse med søvnhygiejnens principper eller ej. Nogle mennesker kan f.eks. godt lide at læse sig selv i søvn i sengen eller tage en bog eller en digital læser op for at falde i søvn igen efter at være vågnet. Andre kan lide at se tv eller endda lade det være tændt hele natten. Nogle mennesker finder ud af, at en snack dæmper mavebanken og hjælper dem til at falde i søvn eller til at falde i søvn igen. Seksuel aktivitet, herunder onani, hjælper nogle mennesker til at falde i søvn eller til at falde i søvn igen. (Ja, mange ældre mennesker har sex.)
Slutning
Søvnbesvær er et almindeligt problem blandt ældre voksne, men det er ikke normalt og bør ikke ignoreres, da det blot er en del af aldringen. Forskellige behandlinger, der er diskuteret i denne artikel, er tilgængelige og kan være effektive. Resultatet kan ikke kun være bedre søvn, men også en generel forbedret funktion og en betydelig reduktion af tilsyneladende afhængighed.
– Traci J. Speed, MD, PhD, er forskningsstipendiat i afdelingen for psykiatri og adfærdsvidenskab på Johns Hopkins University School of Medicine i Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, er adjungeret lektor ved Columbia University School of Social Work i New York.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, er assisterende vicepræsident for uddannelse og kvalitetsforbedring i Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, er præsident for Mental Health Association of New York City, Inc.
1. Simon GE, VonKorff M. Prævalens, byrde og behandling af søvnløshed i primærsektoren. Am J Psychiatry. 1997:154(10):1417-1423.
2. Buysse DJ. Kronisk søvnløshed. Am J Psychiatry. 2008;165(6):678-686.
3. American Psychiatric Association. Søvn-vågn-forstyrrelser. http://dsm.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm12. Tilgået den 3. januar 2017.
4. Khurshid KA. Gennemgang af ændringer i DSM-5 søvn-vågn-forstyrrelser. Psychiatric Times websted. http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/review-changes-dsm-5-sleep-wake-disorders. Publiceret 30. september 2015. Tilgået den 3. januar 2017.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Søvnlidelser blandt ældre personer: en epidemiologisk undersøgelse af tre samfund. Sleep. 1995;18(6):425-432.
6. Kamel NS, Gammack JK. Søvnløshed hos ældre: årsag, tilgang og behandling. Am J Med. 2006;119(6):463-469.
7. Spira AP, Kaufmann CN, Kasper JD, et al. Forbindelse mellem søvnløshedssymptomer og funktionel status hos ældre voksne i USA. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(Suppl 1):S35-S41.
8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
9. Alexopoulos GA, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients (ekspertkonsensuspanel for anvendelse af antipsykotiske lægemidler til ældre patienter). Brug af antipsykotiske midler hos ældre patienter. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5-99.
10. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressiv brug og risiko for negative resultater hos ældre mennesker: befolkningsbaseret kohortestudie. BMJ. 2011;343:d4551.
11. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. Søvnhygiejnens rolle i forbindelse med fremme af folkesundheden: en gennemgang af empirisk dokumentation. Sleep Med Rev. 2015;22:23-36.
12. Søvntips: 7 trin til bedre søvn: 7 trin til bedre søvn. Mayo Clinic websted. http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/sleep/art-20048379. Opdateret den 9. juni 2014.
13. Søvnhygiejne. National Sleep Foundation websted. https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-hygiene
14. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Praksisparametre for den psykologiske og adfærdsmæssige behandling af søvnløshed: en opdatering. En rapport fra American Academy of Sleep Medicine. Sleep. 2006;29(11):1415-1419.
15. Koffel EA, Koffel JB, Gehrman PR. En metaanalyse af kognitiv adfærdsterapi i grupper til behandling af søvnløshed. Sleep Med Rev. 2015;19;19:6-16.
16. Kognitiv adfærdsterapi til behandling af søvnløshed. National Sleep Foundation websted. https://sleepfoundation.org/sleep-news/cognitive-behavioral-therapy-insomnia. Tilgået den 3. januar 2017.
17. Manber R, Simpson NS, Bootzin RR. Et skridt i retning af trinvis behandling: levering af CBT-I med reduceret klinikertid. Sleep Med Rev. 2015;19;19:3-5.
18. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, et al. Selvhjælp kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed: en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Sleep Med Rev. 2015;19;19:17-28.
19. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, Ng TH, Ng TH, Cheng SK. Ugentlig kort telefonstøtte i kognitiv adfærdsterapi til selvhjælp for søvnløshedssyndrom: relevans for overholdelse og effektivitet. Behav Res Ther. 2014;63:147-156.
20. Wolski CA. 6 online muligheder for insomnieterapi. Sleep Review website. http://www.sleepreviewmag.com/2014/12/online-options-insomnia-therapy/. Udgivet den 11. december 2014. Tilgået den 3. januar 2017.
21. Koffel E, Kuhn E, Petsoulis N, et al. En randomiseret kontrolleret pilotundersøgelse af CBT-I coach: gennemførlighed, acceptabilitet og potentiel virkning af en mobiltelefonapplikation for patienter i kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed . Health Informatics J. doi: 10.1177/1460458216656472.
PROTOTYPISKE INSOMNIA CASES
Edna mistede sin mand gennem næsten 60 år, da hun var 82 år. Hun led en alvorlig, men ikke unormal sorg og tog efterhånden livet op igen med gamle venner og frivilligt arbejde. Hver aften kl. 18.00 drak hun to drinks – som hun og hendes mand havde gjort gennem alle årene af deres ægteskab. Hun var ikke klar over, at hendes krop ikke længere kunne klare den anden drink. Hun begyndte at falde i søvn før aftensmaden. Når hun vågnede, varmede hun et frosset måltid op og spiste det hurtigt, mens hun så fjernsyn. Generelt fandt hun ud af, at hun ikke kunne falde i søvn ved sin sædvanlige sengetid, så hun fortsatte med at se tv, indtil hun kunne falde i søvn. Men hun sov ikke længe, og hun var op og ned flere gange om natten. Med tiden begyndte hun at føle sig for træt om dagen til at kunne følge med i sit frivillige arbejde og sine venner. Hun blev hjemme og blev mere og mere isoleret. Hun begyndte at drikke tidligere på dagen. Cyklussen med søvnproblemer fortsatte, indtil hun en dag, da hun følte sig meget søvnig, faldt og brækkede sin hofte. Det var begyndelsen til enden for hende.
Da Adam var 69 år gammel, var han ude for en alvorlig bilulykke på vej til arbejde. Skaderne på hans ben og ryg krævede en operation, efterfulgt af næsten et år med genoptræning og fysioterapi, indtil han kunne gå med en stok. Smerterne varierede fra lette til alvorlige, men han var aldrig uden smerter, især om natten, når han lå i sin seng. Hans læger havde foreslået smertestillende opiatpræparater, men han ønskede ikke at blive afhængig. Han brugte håndkøbsmedicin og levede ellers med smerterne. Men det var svært at sove. Han faldt som regel i søvn, men smerter og ofte behov for at tisse vækkede ham. At komme ud af sengen og på toilettet forværrede smerterne, så hans søvn var meget forstyrret. Han var træt, når han stod op om morgenen. Han havde ikke den mentale evne, som han havde haft før ulykken – han havde svært ved at koncentrere sig, arbejde med tal og havde svært ved at omgås kolleger. Han gik ulykkeligt på pension.
Jane havde været administrerende direktør for en stor virksomhed, som krævede, at ledende medarbejdere skulle gå på pension, når de var 70 år. Hun havde aldrig sovet godt. Mellem sit arbejde og sin familie krævede hendes travle liv og ansvar, at hun jonglerede for meget med alt for meget. Om natten havde hun en tendens til at gruble over den næste dag på arbejdet eller over sine børn, men hun var en af de mennesker, der kunne fungere på meget lidt søvn. Efter at hun var gået på pension, fortsatte hun med at gruble om natten, men der var ingen reelle problemer at løse, så hun udviklede en følelse af uro uden substans, hvilket hun fandt meget foruroligende. Hun stod op, gik rundt, læste sin e-mail og kæmpede for at falde i søvn igen. Om dagen var hun i stigende grad irritabel og fremmedgjorde familie og venner. Hun var ensom og fandt intet meningsfuldt, som hun brugte sin tid på. Det blev stadig vanskeligere at sove, og hun blev mere og mere nervøs og ubehagelig. Det var en ond cirkel, der ødelagde det, der skulle have været en dejlig, afslappet og velfortjent pensionering.