Role of Sarcopenia Definition and Diagnosis in Clinical Care: Moving from Risk Assessment to Mechanism-Guided Interventions

Dette nummer indeholder en udtalelse fra Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 sammen med understøttende originale undersøgelser.2-5 SDOC blev oprettet i 2016 af National Institute on Aging og Foundation for the National Institutes of Health med det primære mål at identificere evidensbaserede og klinisk relevante cutpoints for lean masse og styrke.1 Overordnet set bekræfter SDOC’s hovedresultater vigtigheden af langsom ganghastighed og håndgrebsstyrke i definitionen af sarkopeni-fænotypen, mens der sættes spørgsmålstegn ved inddragelsen af lean muskelmasse målt ved dual-energy X-ray absorptiometry (DXA).

Sarkopeni er en geriatrisk tilstand med en stor indvirkning på sundhed, funktionel uafhængighed og livskvalitet hos ældre voksne.6, 7 Defineret som et fald i muskelmasse og -kvalitet med en underliggende multifaktoriel ætiologi er sarkopeni blevet anset for at repræsentere et geriatrisk syndrom.8 Nylige bestræbelser på at flytte sarkopeni-diagnose og -håndtering ind i de kliniske omgivelser og hjælpe med at vejlede brugen af specifikke farmakologiske interventioner9 har imidlertid fulgt en translationel vej, der tidligere blev fulgt for knoglemineraltæthed (BMD; Figur 1). Som følge heraf blev sarkopeni i nogen grad rekonceptualiseret som en ny sygdom10 med oprettelsen af en specifik ICD-10-kode (International Classification of Diseases, Tenth Revision) i 2016.11

Muligheden for at kode for sarkopeni som en diagnose har skabt begejstring blandt klinikere. Ikke desto mindre er der udfordringer forbundet med at flytte denne kliniske konstruktion fra at være et multifaktorielt geriatrisk syndrom med dets mange ledsagende kompleksiteter til konceptualiseringen af en enkelt sygdomsbaseret diagnose. Der er behov for grænseværdier i lægevidenskaben for at opstille mål for intervention og målsætninger for den kliniske behandling. Klinikere er imidlertid stadig afhængige af mange vilkårlige beslutninger og betingede situationer (dvs. den aktuelle viden om sygdommen, prioriteringer i forbindelse med diagnosticeringen, tilgængelighed og adgang til diagnostiske tjenester). Dette gælder især inden for geriatrisk medicin.12 Geriater er ganske vant til at se på cutpoints på en fleksibel måde, idet de er klar over, at en enkelt kategorisk variabel, især når den betragtes isoleret fra andre relevante faktorer, sandsynligvis ikke alene vil gøre en stor forskel i plejen af skrøbelige ældre voksne. Heterogeniteten i denne population understreger behovet for mere fleksible og mindre kategoriske tilgange.

Med henblik herpå forklarer SDOC i hovedartiklen, at “præstationsegenskaberne for disse cutpoints varierer med alder, race/etnicitet, komorbide tilstande og population”. Derfor bør kønsspecifikke cutpoints, der er afledt i disse analyser, evalueres i yderligere forskellige populationer, herunder kliniske populationer med specifikke tilstande. “1 Desuden afhænger prævalensen af muskelsvaghed, som også påvist af Patel et al,5 i høj grad af den konstruktion, der definerer hver enkelt variabel. Med andre ord, hver gang indikatorerne for muskelstyrke ændres, opnås forskellige resultater, og derfor ændres det, vi betragter som sarkopeni. Tilsvarende viser analyser udført af Grosicki et al. også, hvordan ændringer i variabler og tærskelværdier i væsentlig grad ændrer prævalensen (og sandsynlige karakteristika) af målpopulationen.3 Det er således indlysende, at valget af en standardiseret tilgang til vurderingen af de kritiske komponenter af sarkopeni kan medføre en vis dosis usikkerhed, variabilitet og til tider endda vilkårlighed.

En eventuel deraf følgende tvetydighed forstærkes yderligere af de pragmatiske tilpasninger, der skal tages i betragtning, når disse epidemiologiske resultater anvendes på enkeltpersoner i kliniske omgivelser. F.eks. er det usandsynligt, at en person med et body mass index (BMI; en klart suboptimal, men meget anvendt parameter til at definere fedme) på 29,9 kg/m2 adskiller sig biologisk, fænotypisk eller klinisk fra en person med et BMI på 30 kg/m2 , men alligevel placerer sådanne decimalforskelle de to personer i forskellige kategorier. I forbindelse med sarkopeni vil de heterogene biologiske, kliniske og sociale kompleksiteter, der involverer den enkelte person, samt de forskellige karakteristika ved det personale og det sted, hvor sådanne evalueringer gennemføres, uundgåeligt spille en rolle i forbindelse med beslutninger vedrørende valg af variabler, grænseværdier (især i screeningsfasen) og endelige definitioner af den pågældende tilstand. Af alle disse grunde kan man hævde, at en entydig “guldstandardvariabel” og/eller de “bedste grænseværdier” måske kun i ringe grad kan overføres fra epidemiologiens og computermodelleringens verdener til den virkelige kliniske verden.

I stedet for at opgive sådanne bestræbelser ser vi imidlertid disse udfordringer som muligheder for at hjælpe os til bedre at styre vores vej fremad. Ved at betragte hvert enkelt individ som et tilfælde i sig selv med alle hans eller hendes individuelle særpræg og specificiteter foreslår vi, at cutpoints af denne art ikke anvendes som en del af binære beslutningsalgoritmer, men at de snarere betragtes som blot et vigtigt element i en multidimensionel vurdering af alle de varierede faktorer, der i sidste ende kan udgøre betydningen af forskellige typer og undertyper af “sarkopeni” hos forskellige individer. Således kan identifikationen af det såkaldte bedste cutpoint måske være mest nyttig med hensyn til prognosticering til epidemiologiske, forsikringsmæssige og administrative formål i modsætning til klinisk behandling.

SDOC foreslår også, at DXA ikke medtages i vurderingen af sarkopeni,1 i modsætning til flere andre tilgængelige konsensusdokumenter om emnet, der stadig medtager DXA på trods af dets velkendte begrænsninger.10, 13, 14 Klassifikations- og regressionstræanalyserne udført af Manini et al. viser utvivlsomt muskelstyrkens overlegenhed i forhold til DXA-resultaterne.4 Disse resultater understøttes også af Cawthon et al’s arbejde, der undersøger den prædiktive kapacitet af forskellige sarkopeni-komponenter for indtræden af negative sundhedsrelaterede udfald.2 Disse anbefalinger er i overensstemmelse med dokumentation for, at mål for fysisk ydeevne og muskelstyrke kan være mere klinisk relevante end mål for muskelmængde med hensyn til forudsigelse af uønskede hændelser.15, 16

Og selv om vi er klar over, at erklæringen er en del af en metodologisk stringent proces, kan det at sige, at “Lean mass measured by DXA should not be included in the definition of sarcopenia “1 devaluere den enorme mængde evidens, der er produceret i løbet af det seneste årti. Det kan potentielt efterlade sarkopeni som et mindre meningsfuldt begreb, når det er berøvet kvantitativ vurdering af skeletmuskulaturen. Det er ikke muligt at ignorere det, der er blevet gjort, fordi der blev anvendt en suboptimal teknik, især ikke i mangel af et klart alternativ. Samtidig kan klinikere ikke indstille deres aktiviteter på dette område og vente på endnu en sarkopeni-definition, især ikke nu, hvor denne tilstand er anerkendt som en enhed af interesse af folkesundheds- og tilsynsmyndigheder.11, 18 At sætte spørgsmålstegn ved den mest almindeligt anvendte metode til vurdering af en kritisk komponent af dens konstruktion kan hæmme den proces, der fører til den nødvendige legitimering af sarkopeni i den kliniske verden. Af lovgivningsmæssige årsager kræver godkendelsen af farmakologiske interventioner desuden en klar identifikation af en specifik patofysiologisk vej, defineret ved en klinisk fænotype (f.eks. muskelsvaghed, dysmobilitet), en vurderingsmetode, der skal anvendes klinisk (f.eks. dynamometer, ganghastighedstest), et biologisk substrat (f.eks. skeletmuskelmasse) og validerede biomarkører.

I mellemtiden, hvad skal klinikere gøre midt i disse meget vigtige forskningsmæssige nuancer og igangværende kontroverser? Som illustreret i figur 1A har BMD udviklet sig som et valideret og bredt accepteret mål, der er prædiktivt for risikoen for frakturer og dertil hørende invaliditet, ud over ethvert bidrag fra mobilitet og balance, der bidrager til risikoen for fald. Samtidig er BMD med til at styre brugen af specifikke interventioner, der er rettet mod knogler, og som har vist sig at mindske risikoen hos ældre kvinder og mænd. I modsætning hertil er forholdet mellem den muskulære “modpart” til BMD og de kliniske resultater ikke blot meget svagere, men også mere nuanceret og kompleks (figur 1B). For det første er skeletmuskelmasse målt via DXA og mobilitetspræstationer tæt forbundet og udøver en tovejs positiv indflydelse på hinanden. For det andet er mobilitetspræstationer en meget stærkere og mere pålidelig forudsigelse af kliniske resultater end muskelmasse. For det tredje håber vi, at nye, fortrinsvis ikke-invasive teknikker vil bidrage til at styre behandlingen af nedgang i musklerne på en mere målrettet og mekanismestyret måde.

Tabel 1 indeholder vores anbefalinger til klinikere baseret på disse stringente og vigtige SDOC-analyser. Vi skal medtage sarkopeni i al vores kliniske beslutningstagning, der involverer ældre voksne, bruge hvert undervisningsmoment til at dele vores akkumulerede viden på dette område med praktikanter og bruge ICD-10-CM-diagnosekoden (ICD-10-CM) (International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification) (M62.84), når vi fakturerer. Selv om brugen af DXA-afledte målinger af muskelmasse ikke kan retfærdiggøres i rutinemæssig klinisk behandling på nuværende tidspunkt, må vi ikke lade “det perfekte blive det godes fjende”. Måling af kropssammensætningen (især via DXA i betragtning af dens store udbredelse) kan stadig være nyttig til bekræftelse af kliniske vurderinger samt til omfavnelse af en mere biologisk drevet, persontilpasset vurdering af det aldrende individ.

Men i betragtning af den stærke rolle, som fysiske præstationsmålinger spiller som modificerbare prædiktorer for vigtige kliniske resultater hos geriatriske patienter, må vi stræbe efter at indarbejde sådanne målinger i den daglige kliniske praksis. Enkle screeningtests som f.eks. at observere den sædvanlige ganghastighed eller at bede en patient om at rejse sig fem gange fra en stol med korslagte arme bør være en del af vores kliniske rutine. Vi må også undersøge nye måder at indføre kvantitative målinger af fysisk ydeevne (f.eks. ganghastighed) i vores kliniske praksis, så sådanne oplysninger kan blive rutinemæssigt tilgængelige via det elektroniske patientjournalsystem (EMR).19 Desværre har EMR-udviklere generelt ikke taget meget hensyn til ældre patienters særlige behov, når de har designet deres systemer, idet de har fulgt softwareudviklinger, der i vid udstrækning gennemføres for at imødekomme lokale behov og økonomiske ressourcer. Med henblik herpå må vi individuelt og kollektivt lobbye biomedicinske informatikere, EMR-leverandører, EMR-industrien og regulerende myndigheder om den kritiske betydning af at medtage sådanne oplysninger som et yderligere “livstegn” for ældre voksne, der ikke er mindre relevant end vægt, blodtryk eller hjertefrekvens.20 Vi ser dette som det manglende led, der fører til bedre identifikation, overvågning og målrettet håndtering af nedgang i fysisk ydeevne hos vores ældre patienter.19 Dette vil gøre det muligt, at de terapier, der i øjeblikket er til rådighed for os (f.eks. motion, anabole steroiderstatning, D-vitaminerstatning) og forhåbentlig snart andre vil blive anvendt optimalt, mest bredt og mest effektivt.

Det vil være lige så vigtigt at bestræbe sig på at videreudvikle ICD-10-CM-diagnosekoden for sarkopeni, så den får underkoder, der afspejler den enorme heterogenitet i de medvirkende risikofaktorer, underliggende mekanismer og i sidste ende de optimale behandlinger. F.eks. skal der skelnes mellem aldersrelateret sarkopeni i forbindelse med ufrivilligt vægttab og sarkopeni i forbindelse med fedme. Desuden vil sameksistensen af andre kroniske eller akutte tilstande (f.eks. nyresvigt, humant immundefektvirus, kongestivt hjertesvigt, kræft, COVID-19-infektion) sandsynligvis indføre nye nøgleelementer, der afspejler både ligheder og forskelle i forhold til dem, der ses hos de teoretiske personer, der præsenteres med den såkaldte rene sarkopeni i forbindelse med aldring.